Вопрос 2. Схема BASIC ID А. Лазаруса и ее использование в поведенческой диагностике

 

Схема мультимодальной психотерапии Арнольда Лазаруса, тоже находит свое применение в поведенческой психодиагностике на всех трех ее этапах.

Анализ поведения с применением схемы BASIC ID заключается в определении целей терапии, анализе поведения и выборе терапевтических мероприятий по каждому из пунктов схемы.

Результатом должен стать комплексный план терапевтический вмешательств, который включает пункты, специфические каждому элементу схемы. Поскольку эти элементы имеют разную терапевтическую и психологическую модальности, то и возникающая в результате терапия названа Лазарусом мультимодальной терапией.

В процессе анализа Лазарус предлагает начинать с тех модальностей и в той последовательности, в которой они присутствуют в описаниях клиентом своих проблем, а затем задавать ряд последовательных вопросов на прояснение положения дел в других модальностях.

Для этого могут быть использованы следующие ключевые вопросы (Lazarus, 1996):

Поведение (B – behavior): Какие действия или реакции клиент хотел бы в будущем совершать чаще, и каких действий он хотел бы избегать? Как конкретно, на уровне поведения, выглядели или выглядят обычно те или иные события?

Аффект (A – affect): Какие чувства чаще всего возникают у клиента? Какие чувства ему чаще всего мешают? Какие чувства сопровождают его поведение?

Восприятие (S – sensation): Какие негативные ощущения переживает клиент (напряжение, боли, тревожность)? Какие ощущения сопровождают его поведение?

Воображение и представления (I – imagery): Какие сцены из прошлого или настоящего приходят в голову клиенту чаще всего? Что «стоит у него перед глазами» обычно и в трудных ситуациях?

Когниции, мысли (C – cognition): Какие мысли приходят в голову клиенту относительно себя самого или окружающего мира? Какое влияние эти мысли оказывают на его поведение, чувства, воображение, отношение к другим людям?

Социальные связи отношения (I – interpersonal relationships): какие проблемы у клиента есть в отношениях с близкими людьми или на работе? Как это влияет на его поведение, самочувствие и т.д.?

Физиологические переменные (D – drugs and biological factors): Каков уровень физического здоровья клиента, как это может повлиять на его поведение? Принимает ли он регулярно или в критических ситуациях какие-либо медикаменты?

Ниже приводится пример «микроскопического мультимодального анализа» и выбора терапевтических мероприятий для женщины, обратившейся к терапевту по поводу алкоголизма. В ходе работы был получен следующий профиль нарушений и терапевтических мероприятий разных модальностей:

 

Модальность	Проблемы	Возможности терапии
(B) Поведение	Зависимость от выпивки Избегание других людей, негативные самооценки Дрожь правой руки Выпивка, когда одна остается дома Крики и вопли в общении с детьми	Аверсивная имажинация или методы самоконтроля Тренинг уверенности в себе Негативная тренировка Контроль стимулов, чаще бывать вне дома Педагогический тренинг, медиаторный тренинг
(A) Аффект	Подавление злости (когда речь не идет о детях) Чувство страха Депрессия	Тренинг уверенности в себе Самогипноз с позитивной имажинацией Увеличение позитивных подкреплений
(S) Восприятие	Боли в желудке Чувство напряжения в голове и пояснице	Дыхательные упражнения Тренинг релаксации
(I) Воображение	Неприятные образы ссор между родителями Окрики отца, запирание в детской комнате как наказание	Десенсибилизация Имажинация с высвобождением страха и злости
(C) Мысли	Нерациональные мысли о своей неполноценности Множественное чувство вины	Переформулирование нерациональных убеждений Переформулирование нерационального долженствования
	Амбивалентность по отношению к мужу и детям Недоверие	Семейная терапия с использованием позитивного подкрепления Тренинг открытого выражения чувств
(D) Физиология и медикаменты	Использование алкоголя и антидепрессантов	Медицинская терапия на замещение антидепрессантов

Таблица 2. Пример анализа BASIC ID (по Lazarus, 1996, c.49)

 

Как это видно из таблицы, в каждом конкретном случае возможно применение большого количества методов и именно это подчеркивает Лазарус, когда говорить о необходимости движения «вширь», а не «вглубь». Под «движением вширь» он понимает необходимость включения в поведенческую терапию самых разных методов, подобранных под конкретный случай конкретного человека. Поскольку этот случай безусловно будет строго индивидуальным, то и план терапевтических мероприятий также должен быть сугубо индивидуальным.

Для выбора конкретной последовательности и комбинаций различных методов Лазарус предлагает метод «отслеживания» (Lazarus, 1981; Лазарус, 1998).

Суть метода отслеживания состоит в том, что психотерапевт фиксирует последовательность модальностей, характерную для описания клиентом своих проблем. Именно знание последовательности модальностей помогает точнее выбрать комбинацию и последовательность использования методов психотерапии. Общее правило состоит в том, что последовательность использования методов должна соответствовать строго индивидуальной последовательности модальностей в описании событий.

Пример: Лазарус сравнивает двух клиентов, обратившихся с жалобой на одну и ту же проблему – внезапные приступы беспокойства и тревоги. Отслеживая модальности в их рассказах, он обнаружил, что у одного из них эти приступы начинаются с неприятных ощущений слабости, напряжения в голове, на которые клиент обращает внимание, и от этого ощущения усиливаются. В этот момент клиент начинает думать о том, что с ним не все в порядке, и в его воображении возникают неприятные и страшные картины болезней, инфарктов, припадков и т.д.

Отследив таким образом последовательность Ощущения – Мысли – Воображение (S - C - I), Лазарус определяет последовательность применения техник: он начинает работать с ощущениями (био-обратная связь и релаксация, затем включает рациональную терапию и завершает позитивной имажинацией).

В другом случае обнаруживается другая последовательность модальностей и она дает совершенно другой терапевтический план. Второй клиент начинает с того, что задумывается о возможных неприятных событиях, образно представляет их себе, после чего у него возникают неприятные ощущения и тревога. Последовательность Мысли – Воображение – Ощущения (C - I - S) определяет и план терапии.

Планирование и контроль терапевтических вмешательств

Согласование целей, анализ поведение и планирование терапии составляют совместно три важнейшие задачи поведенческой диагностики. Эти задачи непосредственно вплетены в процесс терапии, начиная с первой встречи с клиентом и заканчивая контролем эффективности психотерапии. Иными словами, совершенно невозможно определить, когда в процессе психотерапии заканчивается диагностическая фаза и начинается фаза вмешательства. В определенном смысле сама диагностика уже является вмешательством, а терапевтические мероприятия дают новую диагностическую информацию. Лишь условно можно считать, что этапом планирования терапии заканчивается диагностическая фаза. Скорее, смещается лишь фокус единой психотерапевтической работы – увеличивается значение активного использования отдельных методов поведенческой психотерапии по согласованному с клиентом плану.

Итак, на заключительном этапе поведенческой диагностики должен возникнуть план терапевтических вмешательств, который направлен на достижение согласованных с психотерапевтом целей клиента, учитывает индивидуальные особенности жизни и поведения клиента, и имеет в своей основе объяснительную модель возникновения и изменения симптоматического поведения.

В объяснительной модели увязываются в единое целое сведения о клиенте и теоретические положения. На основе объяснительной модели отбираются и выстраиваются в логическую цепочку отдельные методы поведенческой психотерапии и проверяются еще раз на техническую достижимость согласованные терапевтические цели.

На этапе терапии будет осуществлено вмешательство – то есть контролируемое и целенаправленное применение отдельных методов поведенческой психотерапии. В процессе вмешательства гипотетическая объяснительная модель проверяется снова, и при необходимости корректируется.

Фаза вмешательства завершается при достижении согласованных с клиентом целей, что в свою очередь проверяется с использованием диагностического инструментария.