В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение

РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Основные методы реперфузии:

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в разделе «Базисная терапия»).

2. Тромболизис.

3. Гемангиокоррекция (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).

Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперперфузионным периодом не более 3-6 часов.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, даёт полную физическую независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных.

Виды тромболитической терапии:

1. Медикаментозная ТЛТ:

· системный (внутривенный тромболизис, В/В),

· внутриартериальная (селективный тромболизис, В/А),

· комбинированная (В/В+В/А, В/А+механический).

2. Механическая ТЛТ:

· УЗ деструкция тромба,

· аспирация тромба (с использованием устройств Penumbra, аспирационный катетер),

· механическое удаление тромба (с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System).

Согласно Рекомендациям ESO, 2008

1. В/в введение rtPA с введением 10% болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин., рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Доказано, что ВВ ТЛТ также успешна при проведении между 3 – 4,5 часами после появления первых симптомов инсульта (дополнение 2009г).

2. Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления, в случае повышения его до 185/100 мм рт. ст. и выше.

В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение.

4. В/а тромболизис рекомендуется в случае острой базиллярной окклюзии у избранных пациентов. В/в тромболизис в случае базиллярной окклюзии, является допустимой альтернативой даже после 3-х часов.

 

Показания для ВВ ТЛТ.

1. Клинический диагноз ишемического инсульта.

2. Возраст от 18 до 80 лет.

3. Время не более 3 часов от начала заболевания.

Противопоказания для ВВ ТЛТ.

1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например, «ночной инсульт»).

2. АД_сист > 185mmHg; АД_диаст > 105mmHg.

3. РКТ- и/или МРТ-признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.

4. РКТ- и/или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга:

· по данным КТ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА;

· по данным МРТ в режиме DWI очаг ишемии распространяется на территорию более ½ площади бассейна СМА.

5. Бактериальный эндокардит.

6. Гипокоагуляция:

· прием непрямых антикоагулянтов и МНО ≥ 1.5;

· в предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы.

7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.

8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, лёгкий инсульт (NIHSS <4 баллов).

9. Тяжёлый инсульт (NIHSS ≥ 24 баллов).

10. Лёгкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия).

11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.

12. Геморрагические инсульты в анамнезе.

13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.

14. Инфаркт миокарда в течение 3 последних месяцев.

15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.

16. Большие операции или тяжёлые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 дней.

17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.

18. Беременность (а также, 10 дней после родов).

19. Количество тромбоцитов менее 100*10⁹/л.

20. Глюкоза крови менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л.

21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печёночную недостаточность.

22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.

23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина > 4) (Приложение 5).

24. Судорожные приступы с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.

25. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта.

Методика проведения ВВ ТЛТ.

При поступлении пациента с клиникой инсульта в период допустимого «терапевтического окна» от появления первых симптомов заболевания необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису.

Экстренно необходимы:

· клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (Приложение 6),

· мониторирование АД не реже, чем каждые 15 мин; в случаях, когда АД_сист > 185mmHg; АД_диаст > 105mmHg, необходима коррекция АД (приложение 7),

· проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определение уровней гликемии, АЧТВ и МНО,

· установка периферического венозного катетера,

· мониторирование неврологического статуса.

Внутривенная ТЛТ при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты/блока интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. Риск и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей (Приложения 8, 9). При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 48 часов артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом.

Дозы и методика введения

В качестве «Тромболитика» возможно применение на данном этапе единственного препарата: Рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, АКТИЛИЗЕ, «Берингер Ингельхайм») в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу – внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.

Ведение пациентов

Если у пациента повысилось АД, появились сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную РКТ мозга.

Необходимо:

· оценивать витальные функции (АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 мин в процессе введения альтеплазы, каждые 30 мин в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения (Приложение 11),

· контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 мин в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения,

· измерять АД каждые 3–5 минут при систолическом АД выше 180 мм рт.ст. или диастолическом выше 105 мм рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов,

· контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне,

· воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых и внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости их установка до ТЛТ),

· при наружных кровотечениях применять давящие повязки,

· следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.

Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течение 24ч. Повторные нейровизуализационные исследования (РКТ/МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 ч или ранее при ухудшении состояния пациента. ТКДГ-мониторирование: оказывает дополнительный эффект, улучшая эффект фибринолиза, осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии.

Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и прямых антикоагулянтов в первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение РКТ/МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.