Раздел изложить в такой последовательности в какой произошли роды с приложением партограммы, если роды произошли в день курации. Если же они произошли в последующие дни курации, то описание и анализ их проводится по партограмме в «Дневнике».
Течение родов: период раскрытия (начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижение головки; момент отхождения вод, состояние плода); период изгнания (характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода); данные о новорожденном: в каком предлежании родился, указать позицию и вид при рождении, массу плода, длину, место положения родовой опухоли, состояние по шкале Ангар.
Последовый период: механизм отделения плаценты (рождение или выделение последа), данные осмотра последа. Кровопотеря в родах: оценить кровопотерю в мл или % по отношению к массе тела родильницы.
Продолжительность родов по периодам. Данные осмотра родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки). Течение раннего послеродового периода. Состояние новорожденного в первые два часа после рождения.
IX. ДНЕВНИК
Записи ведутся в течение 3-х дней по принятой в клинике схеме. Если в отсутствие студента произойдут роды, то их течение, состояние новорожденного и анализ описываются перед очередным дневником.
Схема написания дневника: Жалобы. Общее состояние: пульс, АД, температура тела. Наличие или отсутствие родовой деятельности.
Состояние матки (возбудимость, форма, болезненность). При наличии рубца на матке после перенесенного кесарева сечения описать состояния рубца (расположение, длина, ширина, втяжение, подвижность), спаянность с подлежащими тканями. При подвижности рубца состояние матки в области предполагаемого рубца (неровность, истончение, болезненность - есть, нет). Положение плода, предлежание, где находится предлежащая часть. Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания. Воды (целые, излились, количество и цвет вод). Выделения (есть, нет), характер их кровянистые, светлые и т.д. Отеки (есть, нет), локализация.
Стул. Мочеиспускание. Диурез (при позднем гестозе беременных). Перечень назначений. Подпись куратора.
Примечание: при наличии патологических изменений со стороны внутренних органов отметить эти изменения.
При необходимости даются данные окружности живота, высоты стояния дна матки и влагалищного исследования.
Описываются результаты дополнительных методов исследования. Все назначения (диетические, лекарственные с указанием дозировок) записываются ежедневно и полностью.
Схема написания дневника в послеродовом периоде: Жалобы. Общее состояние: пульс, АД, температура тела. Состояние молочных желез: степень нагрубания; характер секрета: (молозиво, молоко) его количество; наличие трещин на сосках, болезненности. Уровень стояния дна матки (выше или ниже пупка). Данные осмотра наружных половых органов, характер лохий (кровянистые, серозно-сукровичные, серозные), их количество. При наличии швов на промежности их состояние. Мочеиспускание, стул.
X ЭПИКРИЗ
(в виде краткого резюме)
Эпикриз должен быть изложен по следующей схеме: фамилия, инициалы, возраст. Когда и по поводу чего поступила. Данные клинического обследования, необходимые для диагноза и понимания состояния беременной (клинические, лабораторные и аппаратные исследования, заключения консультантов).
Клинический диагноз. С ____ по ____ проведено лечение
(перечислить методы и средства лечения). Результаты лечения. Рекомендации по дальнейшему ведению беременности и родов. Прогноз.
XI. ЛИТЕРАТУРА
Перечислить все литературные источники, которые использовались при написании истории родов. Источники необходимо перечислить в алфавитном порядке с соблюдением правил библиографии.
XII. ПОДПИСЬ КУРАТОРА.
