Психогении включают в себя широкий круг психических заболеваний, первопричиной которых является острая или хроническая психическая травма [3]. Степень сродства личности к психической травме служит критериальным маркером отдельных видов психогений.
При неврозах она наиболее высока, невротический конфликт традиционно определяется как личностный, внутриличностныи, а потому несознаваемый, малоосознаваемый. Степень сродства психи-
295
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
ческой травмы к личности при реактивных состояниях (расстройствах адаптации) достаточно высока, хотя и ниже, чем при неврозах. Поэтому психическая травма, сохраняя личностный характер, как правило осознается.
Психогении, лежащие в основе развития посттравматических стрессовых расстройств, внеличностны, витальны, их семантическим содержанием является непосредственная угроза жизни, здоровью индивида, а также нахождение в ситуациях массового поражения и гибели людей (здесь прямая угроза жизни необязательна) [153, 158, 171 172, 175, 182, 188, 196, 203, 231].
17.2.1. Принципы клинической психотерапии, гипнотерапии неврозов и реактивных состояний
Клиника невроза обычно трактуется индивидом в русле соматического страдания, а при признании неврогенного его характера — усталостью, переутомлением, «нервным истощением» [53]. В отечественной психотерапии клиническую картину неврозов принято соотносить с типом невротического конфликта [78]. Неврастения (F48) порождается самым «социальным» психологическим конфликтом, при котором сам индивид либо окружающая социальная среда предъявляют к нему завышенные требования. Психологическим содержанием истерического невроза (F44) являются завышенные претензии личности в сочетании с недооценкой, игнорированием объективных реалий и требований окружения. Обсессивный невроз (F42) обусловлен конфликтом личностных ценностей и побуждений, мотиваций индивида.
В отличие от неврозов, при реактивных состояниях (или расстройствах адаптации) (F43.20, F43.21) психогения, лежащая в основе страдания, отчетливо осознается индивидом, а наличествующая клиническая картина объясняется им исходя из обстоятельств психогении [136].
Наиболее общими чертами клинической картины неврозов, наблюдаемых нами в последние гг., являются: 1) частое наличие и выраженность вегетодистонического и цефалгического синдромов; 2) частое наличие и выраженность астенодепрессивного синдрома; 3) явная тенденция к соматизации клиники заболевания по рентным механизмам, особенно характерная для истерического невроза, часто проявляющаяся при неврастении.
В области целей и задач психотерапии неврозов мы солидаризуемся с разработанными в реконструктивно-личностной психотерапии [53], включающими: 1) исследование личности пациента, его эмоционального реагирования, мотивации, системы социальных отношений; 2) анализ механизмов этиопатогенеза невроза; 3) достижение паци-
296
ГЛАВА 17. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГИПНОТЕРАПИИ
ентом осознания психогенеза страдания; поиск путей разрешения психотравмирующей ситуации; 4) коррекция неадекватных реакций и форм поведения [53, 54, 78, 79, 80]. На основании собственного клинического опыта мы считаем, что еще одной значимой целью психотерапии неврозов, которая успешно реализуется именно при гипнотерапии, является дистанцирование невротического конфликта.
Реактивные состояния, или расстройства адаптации непсихотической природы, в современной классификации рассматриваются в рамках стрессовых расстройств. Принимая подобную систематизацию, отметим, что с клинической позиции стратегическая цель психотерапии, гипнотерапии расстройств адаптации (преимущественно кратковременных или пролонгированных депрессий) различается от таковой при постстрессовых расстройствах. Основная цель психотерапии реактивных состояний состоит в дистанцировании психотравмы путем соотнесения ее с основными жизненными ценностями, поиске и реализации путей преодоления пациентом травмировавшей ситуации [136].
17.2.2. Принципы профилактики и клинической психотерапии, гипнотерапии острого психического стресса и посттравматических стрессовых расстройств
Психический стресс (ПС) — вариант общего адаптационного синдрома, запускаемого психическим стрессором [153, 177, 241]. Известно, что в основе пусковых механизмов ПС лежит интеллектуальный процесс оценки угрозы, от выраженности которой зависят включение процессов ПС и его последующая интенсивность. В зависимости от соотношения интенсивности стресс-реакции и реактивности организма ПС может завершиться на стадии резистентности либо перейти в стадию истощения, для которой характерно развитие патологического процесса, поражающего слабейшую систему организма.
Нами разработана модель, дополняющая картину развития острого ПС (F43.0) [135, 136]. Выделены две фазы развития острого ПС: 1) фаза первичной реакции; 2) фаза редукции / нозологической локализации. Фаза первичной реакции состоит из двух циклически связанных подфаз: а) включения реакции ПС; б) канализации ПС. Включение реакции ПС обусловлено общепринятыми оценочными механизмами «обычности — необычности» восприятия ситуации индивидом [135, 153, 158]. Потенциально стрессирующая ситуация проходит процесс циклической оценки индивидом исходя из жизненного, профессионального опыта, текущего состояния. Оценка ситуации в качестве
297
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
«обычной» блокирует патологическую стресс-реакцию. Оценка ситуации индивидом в качестве «необычной», «особенной» приводит к запуску патологической стресс-реакции, переводя ее в подфазу включения реакции ПС (длительность от часов до суток и более). Помимо психических расстройств в виде астенодепрессивного, астенического синдромов, примерно у половины лиц с реакцией ПС в равных соотношениях развиваются острые (преимущественно по типу ОРЗ) и обостряются хронические соматические заболевания. Разграничение психического и соматического вариантов развития идет в следующей подфазе — канализации ПС [125, 126, 135, 136]. Развитие же астенического синдрома и обострение хронических соматических заболеваний основаны на сниженной реактивности организма, лимитирующей энергетику стресс-реакции, текущей в русле психического либо соматического вариантов.
Начальное развитие стресс-реакции идет в едином поле первичных психолого-физиологических изменений, включающих: реакцию тревоги, аффективные колебания, чувственное переживание ущерба. Реакция тревоги проявляется чувством тревоги, нарушениями сна, аппетита, падением веса. Аффективные колебания сводятся к первичному развитию депрессии (от легкой до выраженной) либо к эмоциональному подъему, неизбежно переходящему в депрессию (от умеренной до выраженной). Устойчивость к ПС — явление динамическое, в ее рамках могут проявляться кратковременные легкие расстройства психического или соматического толка. Психический вариант реакции ПС при сохраняющейся реактивности и высокой оценке «необычности» формирует депрессивный синдром в последовательности: высокая реакция тревоги с выраженными чувствами жалости (к пострадавшим), страха, реже ужаса, развитие первичной депрессии либо эмоционального подъема с последующим «скатыванием» в депрессию. При снижении общей реактивности и меньшей «необычности» психический вариант реакции ПС формирует астенический синдром с умеренной реакцией тревоги, чувством жалости, реже страха, преходящими аффективными колебаниями.
Соматический вариант реакции ПС чаще формирует преходящие соматические расстройства типа ОРЗ, но возможно развитие иной острой соматической патологии вплоть до ургентной (инфаркты, инсульты, перфорированные язвы ЖКТ). Данный вариант отмечен высокой реакцией тревоги с выраженными чувствами жалости, страха, ужаса, с незначительными аффективными колебаниями, не доходящими до интенсивности депрессивных, с развитием далее соматической патологии. Длительность подфазы канализации ПС — от суток до нескольких недель.
298
ГЛАВА 17. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГИПНОТЕРАПИИ
В фазе редукции / нозологической локализации происходит редукция патологических расстройств либо формирование нозоспецифич-ных заболеваний в рамках психического или соматического вариантов стресса. При психическом варианте наиболее вероятно развитие психогений: посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (F43.1), неврозов, реактивных состояний; менее вероятен психотический исход в реактивные психозы. При соматическом варианте развиваются соматические, неврологические заболевания по механизмам поражения слабейшего морфофункционального звена. Реакция ПС на фоне хронического заболевания приводит к обострению последнего.
Мы считаем, что профилактика острого ПС должна строиться на расширении диапазона «обычного» в рамках профессионального, жизненного опыта, физического состояния индивида. Вторичная профилактика острого ПС основывается на прерывании транквилизаторами стресс-реакции в фазе включения в сочетании с мерами первичной профилактики. Терапия острого ПС в подфазе включения реакции ПС, фазе редукции/нозологической локализации должна интегрировать синдромальную, патогенетическую терапию и мероприятия первичной, вторичной профилактики [3]. Важнейшую роль при лечении острого ПС, ПТСР играет психотерапия. Наличие хронических заболеваний в анамнезе требует профилактического лечения независимо от обострения.
ПТСР — длительные изменения психического здоровья, возникшие в ответ на психический стресс [158, 171, 172, 175, 176, 182, 188, 195, 196, 203, 208, 209, 221, 224, 241, 244, 246, 260, 263, 268], к настоящему времени общеприняты [3]. Развитие ПТСР чаще сопряжено с прямой и непосредственно осознаваемой угрозой жизни либо пребыванием в ситуациях массового поражения и гибели людей при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях, в периоды войн. Ситуация, порождающая травматический стресс, надличностна и обусловливает выход индивида за пределы преломленных его жизненным опытом социально-психологических норм. В основе ПТСР лежит пролонгированное состояние тревоги. Клиническим ядром страдания является выраженный прогредиентный депрессивный синдром [188]. Для ПТСР считаются характерными нарушения сна с кошмарными сновидениями, содержание которых отражает травмирующее событие, а также вторгающиеся воспоминания о травмирующем событии, возникающие по ассоциативным механизмам под воздействием обыденных стимулов и могущие протекать как при ясном, так и при измененном сознании с длительностью от нескольких минут до нескольких часов.
Универсальным и важнейшим психологическим исходом травматически-тотального выхода индивида за рамки всех жизненных норма-
299
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
тивов становится его полная и длительная (в продолжение ПТСР) социальная изоляция, переходящая от интроспективной к объективной форме. В реальности индивида социальная изоляция существует с момента травмы, она тотальна и длительна.
Психические реакции на острый ПС и ПТСР близки к реактивным состояниям (расстройствам адаптации). Однако реактивные состояния апеллируют к личности, преморбиду, развиваются избирательно. Постстрессовые психические реакции и ПТСР вызваны внеличностными психогениями, выходящими за пределы обыденного жизненного опыта индивида, их избирательность низка, а распространенность среди лиц, перенесших стрессовые ситуации, значительно выше.
Развитие ПТСР в обыденной жизни происходит у жертв криминальной агрессии [172, 182, 244], работников правоохранительных органов [239, 244], производственников — жертв тяжелых аварий и катастроф [175, 222, 260], а также у ликвидаторов катастроф — пожарных, медицинских работников [123, 224]. Изменения в психическом здоровье вышеперечисленных контингентов при отсутствии психотических расстройств остаются, как правило, вне поля зрения, основное внимание уделяется их соматическому состоянию.
Психотерапевтическая стратегия для реакций острого ПС и их последствий в виде ПТСР и их соматических эквивалентов, исходя из нашего понимания этиопатогенетических механизмов и опыта клинической терапии, должна опираться на следующие положения.
1. Овладение пациентом в доступной форме знаниями об этиопа-тогенезе и клинике реакций острого ПС и их последствий, необходимыми для объективной оценки пациентом собственного состояния, жизненной ситуации.
2. Расширение оценочного диапазона «обычного», «обыденного» жизненного опыта с конечной целью отнесения пациентом травмирующего события к категории «обыденного».
3. Дистанцирование десенсибилизация травмирующего события, снижение его актуальности.
4. Преодоление социальной изоляции.
5. Купирование имеющихся соматических нарушений.
Психотерапия реакций острого ПС, ПТСР, их соматических эквивалентов сталкивается с рядом существенных сложностей, обусловленных «соматизированностью» как «модели болезни» массового сознания, так и врачебного, клинического мышления. В большинстве случаев пациенты трактуют свое состояние как соматическое, связывая его с вредным действием физико-химических факторов экстремальной ситуации, не замечая в себе психических нарушений, отрицая связь состояния с перенесенной реакцией острого ПС. Подобной ориентиро-
300
л
ГЛАВА 17. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГИПНОТЕРАПИИ
ванности пациентов способствует и общепринятая стратегия и тактика медицинской помощи, акцентирующаяся на психическое состояние пациента лишь при выявлении нарушений сознания, бреда, галлюцинаций и суицидальных тенденций. Однако убежденность в обусловленности заболевания физико-химическими факторами препятствует принятию пациентом психогенеза реакции острого ПС и делает дальнейшую психотерапию бесперспективной.
Принципы клинической
