Сравнительная ценность лечебных факторов: взгляд терапевта

Многие групповые терапевты представили на суд читателей свои мнения и взгляды, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Обширная литература такого рода содержит множество сведений непосредственно о лечебных факторах, но в ней очень мало говорится об их сравнительной ценности. Кроме того, нам представляется, что некоторые терапевтические школы недостаточно представлены в печати; роджерианская школа, например, ввиду ее академических корней и большого числа докторских диссертаций по философии, занимает непропорционально большое место.

Корзини и Розенберг, в широко цитируемом обозрении, выделили ряд лечебных факторов из числа тех, что упоминались в трехстах статьях по терапии, опубликованных до 1955 года; 175 факторов были отнесены к девяти главным категориям, которые частично совпадают с выделенными и описанными мною факторами. Их категории и мои аналоги таковы:

1. Принятие (аналог «групповой сплоченности»).
2. Универсализация («универсальность»).
3. Проверка реальности (включает элементы «корректирующий анализ опыта родительской семьи» и «интерперсонального влияния»).
4. Альтруизм.
5. Перенос (включает элементы «интерперсональное влияние», «групповой сплоченности» и «имитационного поведения»).
6. Наблюдение терапии («имитационное поведение»).
7. Взаимодействие (включает элементы «интерперсонального влияния» и «сплоченности»).
8. Интеллектуализация (включает элементы «сообщение информации»);
9. Обсуждение («катарсис»).

Существенное совпадение между двумя группами лечебных факторов подтверждает, что изложенная в данной книге система факторов носит исчерпывающий характер.

Уместно задать вопрос, — считаются ли лечебные факторы (и релевантное поведение лидера) значимыми среди практикующих групповых терапевтов; возможно, что система убеждений терапевта, очень слабо соотносится с его реальным поведением. Существует несколько интересных исследований, проливающих свет на этот вопрос.

Исследование Фридлера, описанное в третьей главе, показывает, что специалисты, независимо от школы, к которой они принадлежат, очень схожи друг с другом в своих отношениях к пациенту. Гейне, который изучал пациентов, посещавших терапевтов разных направлений (психоаналитического, адлерианского, недирективного), обнаружил, что пациенты, успешно прошедшие лечение, относят свои улучшения на счет схожих факторов, независимо от направления, к которому принадлежит терапевт. В работе Труакса и Каркхаффа, обсуждавшейся в третьей главе, приводятся дополнительные свидетельства в поддержку того мнения, что успешные терапевты ведут себя аналогично, когда устанавливают с пациентами теплые, дружеские, понимающие отношения. Страпп, Фокс и Лесслер, в тщательном исследовании 166 пациентов в процессе индивидуальной терапии, пришли к следующему заключению: успешные пациенты подчеркивают, что их терапевты были внимательны, теплы, почтительны, и, прежде всего, «человечны».

В своем исследовании групп встреч, Либерман, Ялом и Майлз (см. главу 14) изучали лидеров из десяти разных идеологических школ. Они внимательно наблюдали реальное поведение лидеров и открыли, что идеологическая школа (во что лидеры верят, что они говорят, о том, что они делают) имеет мало отношения к их настоящему поведению. Например, два лидера, работающие в русле трансакционного анализа были похожи друг на друга ничуть не больше, чем на остальных шестнадцать лидеров. Исследователи предложили новую классификацию лидерских стилей, основанную на реальном поведении, и обнаружили, что это новое разделение лидерских стилей коррелирует с результатами; присутствовали и такие модели лидерского поведения (например, эк-стенсивное обеспечение поддержки и когнитивное структурирование), которые не относились к той или иной идеологической школе, но высокой вероятностью вели к успешному результату.

Эти исследования демонстрируют, что успешные терапевты очень схожи друг с другом в некоторых пунктах, обеспечивающих им одинаково успешные результаты, и что провозглашенные различия между школами, могут быть в большей мере кажущимися, чем реальными.

Два других исследования подходят к этой теме с другой позиции и сравнивают точки зрения успешного пациента и его терапевта на факторы, ответственные за наступление успешного результата. Фейфель и Эллз исследовали семьдесят три пациента и их двадцать восемь психоаналитически ориентированных терапевтов. Они нашли, что, хотя пациенты относили свое успешное лечение на счет взаимоотношений, их терапевты придали большее значение техническому мастерству и техникам. Блайн и Макартур провели детальное ретроспективное исследование психоаналитически орентированного лечения двух пациентов. Пациенты и их терапевты были проинтервьюированы и опрошены относительно факторов, которые можно было бы оценить как поворотный пункт лечения: значительные инсайты, выведение в сознание подавленного материала и т. д. Различия в мнениях пациентов и их терапевтов были поразительные. Больше всего различий касалось оценки бессознательных факторов, которые стали осознаваемыми и корреляции между детскими переживаниями и настоящими симптомами; терапевт придал большое значение этим факторам, в то время как пациент «отрицал, что эти идеи имеют отношение к терапии». Пациенты оценили личностные элементы взаимоотношений, — встречу с новым, принимающим, типом авторитарной фигуры, и изменившееся восприятие себя и других людей.

Поворотный пункт в лечении одного из пациентов ярко проиллюстрировал различия. Примерно в середине лечения у пациента обострилась тревожность и он обратился к терапевту с просьбой о немедленной встрече и получил ее. И терапевт, и пациент соглашаются, что это был критческий инцидент: терапевт понял, что во время этой экстренной встречи пациент осознал вытесненный материл, связанный с эпизодами инцестуозной сексуальной игры, последовавшее освобождение и проработка эдипового материала; пациент считал, что содержание встречи не было важным, важным для него был тот факт, что терапевт встретился с ним в полночь, был заботлив и внимателен, — вот что было самым ценным с точки зрения пациента.

Эти исследования демонстрируют, что эффективные терапевты разных направлений могут дискутировать о лечебных процессах в терапии, но они похожи друг с другом в своих действиях. Терапевты и пациенты могут иметь разные взгляды на существенные факторы терапии. Хотя, многие из этих открытий получены в результате исследований индивидуальной психотерапии, весьма вероятно, что они имеют то же значение и для групповой терапии. Важно заметить, что во всех этих исследованиях, столь подробно рассмотренных здесь, есть нечто общее, что пронизывает высказывания пациентов о терапии. Они постоянно подчеркивают важность отношений с терапевтом и личностные, человеческие качества своих терапевтов. А сейчас мы перейдем к рассмотрению нескольких учений, основанных на исследовании того, как психотерапевтические группы пациентов оценивают лечебные факторы в терапевтическом процессе.