Методы временной остановки кровотечения

Виды геморрагических заболеваний.

По происхождению различают следующие виды геморрагических заболеваний и синдромов: васкулиты, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, ДВС.

• Васкулиты. Обусловлены первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагуляционных и тромбоцитарных нарушений. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеанги-эктазию Рандю—Ослера, синдром Элерса—Данло, синдром Марфана, гигантские гемангиомы при синдроме Казабаха—Мерритт, геморрагический васкулит Шёнляйна—Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.

• Тромбоцитопении. Развиваются в результате первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка, перераспределения тромбоцитов и их депонирования в селезёнке, повышенного разрушения (например, при СКВ или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), повышенного потребления тромбоцитов и образования тромбов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), применения некоторых Л С.

• Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов с нарушением их функций. Наиболее распространённые среди них — тромбастения Глянцманна и болезнь фон Виллебранда.

• Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свёртывания крови.

 

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Может протекать бессимптомно, или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии-признаки тромбогеморрагического синдрома, гиповолемия, нарушение метаболизма.. во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром.. в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности.. в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Лечение: Немедленное переливание 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40 - 60 мин Гепарин — внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно.

 

Цельная кровь

а. Состав. Одна доза цельной крови содержит 450 мл донорской крови с гематокритом около 40%. При хранении функции лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы утрачиваются, поэтому цельная кровь используется только для восполнения ОЦК.

б. Показания

1) Свежая цельная кровь, не замороженная, взятая не ранее чем за 6 ч до применения, показана при сепсисе новорожденных с нейтропенией. Каждые 12—24 ч проводят обменные переливания с двукратным замещением ОЦК. Для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» кровь облучают.

2) Цельная кровь, восстановленная из эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, применяется при остром значительном снижении ОЦК (например, при травме) и обменных переливаниях (например, при гипербилирубинемии).

Препараты плазмы: Основные препараты, получаемые из плазмы, - альбумин, нормальный иммуноглобулин для в/в введения, антитромбин III и препараты факторов свертывания. Кроме того, из плазмы доноров с высоким титром антител к тем или иным антигенам получают специфические иммуноглобулины, например антиRh0(D)-иммуноглобулин, иммуноглобулины против гепатита B, иммуноглобулины против вируса varicella-zoster, иммуноглобулины против цитомегаловируса

 

Клиника кровотечения складывается из местных (обусловленных истечением крови во внешнюю среду или внутрь тканей и органов) и общих признаков кровопотери.

Симптомы острой кровопотери – это объединяющий клинический признак для всех видов кровотечения. Выраженность этих симптомов и реакция организма на потерю крови зависят от многих факторов (см. далее). Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирующей крови. Но это неабсолютное утверждение. Вторым важным фактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп, т. е. скорость, с которой человек теряет кровь. При кровотечении из крупного артериального ствола смерть может наступить и при меньших объемах кровопотери. Это обусловлено тем, что компенсаторные реакции организма не успевают срабатывать на должном уровне, например при хронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотери однотипны при всех кровотечениях. Наблюдаются жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе кровотечения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Но изменение этих показателей наблюдается лишь при развитии гемодилюции и в первые часы после кровопотери малоинфомативны. Выраженность клинических проявлений кровопотери зависит от темпа кровотечения.

 

 

Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери.

1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удовлетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. При исследовании крови гемоглобин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быстрый кровоток, не менее 3—4 петель.

2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах красной крови снижение гемоглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выявляется быстрый кровоток, но на бледном фоне.

3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое состояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедление кровотока, 1—2 петли.

4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находится в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют.

Диагностика кровот-й: Если кровотечение наступает в просвете полых органов, то кровь вскоре выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из легких, глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почки, мочевого пузыря, мочеточника. Стул с алой кровью бывает при кровотечении из толстого кишечника, стул черного цвета (измененная кровь) — при кровотечениях из вышерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта. При кровотечении в замкнутую полость тела кровь не выделяется наружу, и диагноз ставится лишь на основании признаков кровопотери и симптомов скопления жидкости в той или другой полости. Кров-е в брюш. полость проявляется гл. образом картиной острого малокровия. При кровотечении в грудную полость симптомы острого малокровия сочетаются с признаками скопления крови в плевральной полости. При кровотечении в полость черепа на первый план выступают симптомы сдавления мозга, на которых и основываются при распознавании внутричерепного кровотечения.

Объем кровопот.: Малая кровопотеря (менее 0,5 л) 0,5—10% ОЦК. Такая кровопотеря переносится здоровым организмом без последствий и проявления каких-то клинических симптомов. Гиповолемии нет, АД не снижено, пульс в пределах нормы, небольшая усталость, кожа тёплая и влажная, имеет нормальный оттенок, сознание ясное. Средняя (0,5—1,0 л) 11—20% ОЦК. Лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, пульс незначительно учащён, дыхание учащено без нарушения ритма, тошнота, головокружение, сухость во рту, возможны обмороки, подёргивания отдельных мышц, выраженная слабость, адинамия, замедленная реакция на окружающие. Большая (1,0—2,0 л) 21—40% ОЦК. Средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100–90 мм. рт. ст., выраженная тахикардия до 120 уд/мин, дыхание сильно учащено (тахипноэ) с нарушениями ритма, резкая прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых, губы и носогубный треугольник цианотичны, нос заострён, холодный липкий пот, акроцианоз, олигурия, сознание затемнено, мучительная жажда, тошнота и рвота, апатия, безучастность, патологическая сонливость, появление зевоты (признак кислородного голодания), пульс — частый, малого наполнения, ослабление зрения, мелькание мушек и потемнение в глазах, помутнение роговицы, тремор рук. Массивная (2,0—3,5 л) 41—70% ОЦК. Тяжёлая степень гиповолемии, АД снижено до 60 мм. рт.ст., резкая тахикардия до 140–160 уд/мин, пульс нитевидный до 150 уд/мин, на периферических сосудах не прощупывается, на магистральных артериях определяется значительно дольше, абсолютное безразличие больного к окружающей обстановке, бред, сознание отсутствует или спутано, резкая мертвенная бледность, иногда синевато-серый оттенок кожи, «гусиная кожа», холодный пот, анурия, дыхание типа Чейна-Стокса, могут наблюдаться судороги, лицо осунувшееся, черты его заострённые, запавшие тусклые глаза, взгляд безучастный. Смертельная (более 3,5 л) более 70% ОЦК. Такая кровопотеря для человека смертельна. Терминальное состояние (предагония или агония), коматозное состояние, АД ниже 60 мм. рт. ст., может не определяться вовсе, брадикардия от 2 до 10 уд/мин, дыхание агонального типа, поверхностное, едва заметное, кожа сухая, холодная, характерная «мраморность» кожи, исчезновение пульса, судороги, непроизвольное выделение мочи и кала, расширение зрачков, в дальнейшем развивается агония и смерть.

Методы временной остановки кровотечения

Наложение кровоостанавливающего жгута. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10—15 мин, так как его руки ослабевают. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровоостанавливающего жгута.

Закрутка. При отсутствии жгута при артериальном кровотечении можно наложить закрутку, которая изготавливается из мягкого, но прочного материал (фрагментов одежды, куска материи, мягкого брючного ремня).

Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим.

Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны марлей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами.

Максимальное сгибание и разгибание в суставах. Способами временной остановки артериального кровотечения являются максимальные сгибания и разгибания в суставах

Физ.м-ды ост-ки кров-ий: Действие высоких температур, вызывающих коагуляцию и образование тромба: диатермокоауляция (токи высокой частоты). Это термический способ для остановки кровотечения из мелких сосудов (условия - сухость раны); лазер (сфокусированное электронное излучение) применяется при желудочном кровотечении, при гемофилии, при онкологических операциях.

Действие низких температур, вызывающих спазм сосудов: криохирургия ис пользуется при удалении опухоли, операциях на печени, мозге и др.; местное применение холода (например, грелки со льдом)

 

Хим.м-ды ост-и кров-й: Местные гемостатики: адреналин (смачивание адреналином тампона или ваты и введение в полость носа или в лунку после удаления зуба); перекись водорода 3% (смачивание салфетки и прикладывание к ране); эпсилон-аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза - вводится в желудок при кровоточащей язве).

Гемостатики общего резорбтивного действия: хлорид кальция (фактор свертывающей системы крови); питуитрин и другие препараты, вызывающие сокращение матки и суживающие ее сосуды; дицинон и другие препараты - ускоряют образование тромбопластина; викасол - синтетический витамин K (улучшает синтез протромбина); рутин, аскорбиновая кислота - уменьшают проницаемость стенки сосуда.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ:Целью применения биологических методов остановки кровотечения является общее усиление свёртывающей системы крови, а также восполнение ОЦК и нормализация гомеостаза.

Цельная донорская кровь - Лечебный эффект переливания цельной крови складывается из замещения, стимуляции, гемостаза и гемодинамического воздействия. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза рецмпиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию,обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагуляционной функции крови. Кроме того, кровь обладает высокой биологической активностью благодаря наличию в ней биологически активных веществ, которые также способствуют активации системы свёртывания крови.

Мех-ие сп.ост-и кров-ри: тампонада раны и наложение давящей повязки. Обязательное условие: возвышенное положение конечности. Эффективно при венозном и небольшом артериальном кровотечениях. перевязка сосуда в ране и на протяжении (после первичной хирургической обработки выделяют центральные и проксимальные участки сосуда и перевязывают их); закручивание сосуда (мелкие сосуды закручивают зажимом); искусственная эмболизация сосудов (для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов мозга при помощи лизирующих и нелизирующих средств); сосудистый шов (циркулярный при разрыве и боковой при продольном повреждении сосудистой стенки); заплаты из биологического материала (фасция, апоневроз и т. д.).

вторичные кровотечения (проявляющиеся спустя несколько дней и даже недель после травмы). Вторичные кровотечения в свою очередь делятся на ранние и поздние. Причинами поздних вторичных кровотечений бывают выталкивание тромба из поврежденного и неперевязанного сосуда, расплавление тромба или разъедание стенки кровеносного сосуда под влиянием инфекции в ране.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери(внезапное выхождение крови из сосудистого русла). Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери. Выделяют следующие стадии гемморрагического шока: Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин .Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания. Стадия 3 (необратимый шок)- Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи.

История переливания крови уходит в глубокую древность и ее можно разделить на 4 периода. Первый период — от древних времен до открытия В. Гарвеем закона кровообращения (1628 г.), второй, эмпирический, — до открытия К. Ландштейне-ром закона изогемагтлютинации (1901 г.), третий связан с решением двух кардинальных проблем — с открытием закона изогемагглютинации и применением стабилизатора крови (1901— 1919 гг.), четвертый период следует назвать современным, или научным, когда происходит научное осмысление взглядов на кровь и ее части, а также осуществляется поиск полноценных заменителей составных частей крови. Этот период продолжается по настоящее время.

Механизм действия перелитой крови заключается в восстановлении объема циркулирующей крови, повышении тонуса сосудистого и дыхательного центров, в рефлекторном повышении функции эндокринной системы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа). Перелитая кровь оказывает гемостатическое действие и стимулирует кроветворение.

Различают внутривенное струйное и капельное переливание и внутриартериальное нагнетание крови. При переливании крови строго соблюдают правила асептики. Кожу дезинфицируют, обкладывают стерильным бельем. Для венепункции используют иглу с достаточно большим диаметром. Стерильную систему готовят заранее.

Показания к переливанию крови: Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют. Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови. Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма. К противопоказаниям при относительных п оказаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.

Проба позволяет установить, совместима ли донорская кровь с кровью реципиента. Это наиболее эффективный метод выявления антител к эритроцитам донорской крови, позволяющий предупредить смертельный гемотрансфузионный шок. Пробу ставят, смешивая эритроциты реципиента и сыворотку донора после определения группы крови и резус-принадлежности реципиента. Поскольку на проведение пробы, на индивидуальную совместимость в полном объеме, уходит от 45 мин до 2 ч, в экстренных ситуациях, например при необходимости быстрого восполнения кровопотери в результате тяжелой травмы, ставят сокращенную пробу, которая занимает не более 10 мин. В экстренных случаях гемотрансфузию можно начать эритроцитами крови группы 0(1), пока проводят пробу на индивидуальную совместимость. Неполное определение группы и резус-принадлежности крови и неполное проведение пробы на индивидуальную совместимость повышают риск осложнений.

Гемотрансфузионная реакция развивается во время или после внутривенного введения крови. Она может быть слабой (лихорадочные явления, озноб) и очень тяжелой (острая почечная недостаточность или сердечнососудистая недостаточность и смерть), в зависимости от количества перелитой крови, типа реакции и состояния здоровья реципиента. Гемолитические реакции (распад эритроцитов) развиваются при переливании несовместимой крови. Если кровь полностью несовместима, происходит очень тяжелая реакция, которая характеризуется внутрисосудистым склеиванием эритроцитов. Антитела реципиента (иммуноглобулины G и М) прилипают к донорским эритроцитам, вызывая повсеместное склеивание и разрушение эритроцитов реципиента. В этом случае возможно развитие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и другие серьезные повреждения.

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ (КЗ)- Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп: 1. Гемодинамические ( противошоковые) - предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения. а) Полиглюкин - коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле. б) Реополиглюкин - низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. в) Желатиноль - раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле. 2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе,, интоксикациях различного генеза. а) Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез. б) Полидез.в) Неокомпенсан. 3. КЗ парентерального питания. а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид). б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);в) Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы;г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия; 4. Электролитные ( кристаллоидные) растворы. Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови. а) Физ.раствор - изотонический 0,9% раствор хлорида натрия; б) Раствор Рингера-Локка; в) Комбинированные (многосолевые) растворы - дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь; 5. Полифункциональные КЗ - обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями. 6. КЗ - гемокорректоры - это практически искусственная кровь (на стадии разработки).

 

Препараты для парентерального питания применяются при заболеваниях, которые сопровождаются белковой недостаточностью (ожоговая болезнь, истощение организма, интоксикации, гипопротеинемии); оперативных вмешательствах на глотке, пищеводе, желудке; для улучшения течения послеоперационного периода; при тяжелых травмах, гнойно-септических процессах и др.Для парентерального введения используют смеси индивидуальных аминокислот, которые не дают побочных эффектов, обеспечивая при этом потребность организма в белках. Как источник энергии применяются глюкоза с инсулином, жировые эмульсии.Препараты для парентерального питания. Плазмозамещающие растворы применяются при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, нарушениях микроциркуляции, интоксикациях и других изменениях гемодинамики. Они не могут выполнять функцию крови, так как не содержат форменных элементов крови. Гемодинамические растворы. Дезинтоксикационные средства.

Преагональное состояние- Характеристики: нарушением деятельности центральной нервной системы (сопор или кома), гипотензия, централизация кровообращения, расстройства дыхания. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Тем не менее, в преагональном состоянии основным видом обмена веществ является окислительный (А.А.Бунятян). Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы(например, кровопотеря), преагональное состояние может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась. Агония- Начало агонии часто весьма четко характеризуется клинически и в 100% случаев - на ЭКГ и энцефалографически(А.Э.Уолкер), т.к.переходом между преагонией и агонией является так называемая терминальная пауза. Клинически она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает апноэ, исчезают роговичные рефлексы, на ЭКГ монотонный ритм меняется на идиовентрикулярный или на редкие эктопические импульсы. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2-4 минут

 

 

Клиническая смерть - своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая (в контексте этой статьи мы уравниваем понятия социальной и биологической смерти ввиду необратимости процессов, происшедших в организме). Таким образом, главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния.Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

Обморок - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания. Проявляется резкой бледностью кожи. глаза блуждают и закрываются пострадавший падает; зрачки суживаются, потом расширяются, на свет не реагируют. Конечности холодные на ощупь, кожа покрыта липким потом, пульс редкий, слабый; дыхание редкое, поверхностное. Приступ длится от нескольких секунд до 1-2 мин, затем следует быстрое и полное восстановление сознания. Первая помощь. Пострадавшего уложить на спину с несколько откинутой назад головой, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой, согреть ноги или растереть их. Коллапс - тяжелое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся резким снижением артериального и венозного давления, угнетением деятельности ЦНС. Коллапс может наступить при резкой кровопотере, недостатке кислорода, нарушении питания, травмах, отравлениях. Кожа бледнеет, покрывается липким холодным потом, конечности приобретают мраморно-синий цвет, вены спадают и становятся неразличимыми под кожей. Глаза западают, черты лица заостряются. АД резко падает, пульс едва прощупывается или отсутствует. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое. Может наступить непроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника. Больной вял, сознание затемнено, а иногда отсутствует полностью .Первая помощь. Пострадавшего уложить на спину без подушки, нижнюю часть туловища несколько приподнять, дают понюхать нашатырный спирт. К конечностям приложить грелки, при сохраненном сознании дать пострадавшему крепкий горячий чай. Необходима срочная госпитализация. Кома - бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции на внешние раздражители (словесное, болевое воздействие и т.д.). Причины комы могут быть различными (нарушение мозгового кровообращения, повреждения печени, почек, отравление, травма). Травматическая кома может возникнуть при тяжелом сотрясении головного мозга. Бессознательное состояние длится от нескольких минут до 24 ч и дольше. Бледность лица, медл. пульс, рвота, нарушение или отсутствие дыхания, непроизвольное мочеиспускание. Первая помощь. Освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс, инородных тел. Провести искусственное дыхание методами “рот в рот”, "рот в нос”. Необходима срочная госпитализация.