Формирование внутренней картины болезни у детей

Опыт отечественных и зарубежных исследователей показал, что всеобъемлющую оценку состояния больного в детской клинике трудно сделать, используя такие понятия, как отношение или реакция на заболевание. Разобраться в переживаниях заболевшего ребенка или подростка возможно, лишь изучая ВКБ. Такой подход расширяет представление о психологии больного. Он позволяет уяснить, что испытывает и переживает заболевший, каковы его ощущения, самочувствие, как он представляет свою болезнь, ее причины. Более того, мы можем узнать, чего ждет пациент от терапевтических вмешательств, понимает ли их необходимость, полезность и верит ли в их эффективность.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. ВКБ в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основные составляющие ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, половая принадлежность, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров. Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста,— трудная задача. Однако следует стремиться понять, какова психологическая структура ВКБ, в каком от­ношении она находится к личности ребенка, его самооценке, какое место занимает в его основных мотивах, как влияет на все поведение в целом. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

Рассмотрим более подробно основные составляющие внутренней картины болезни.

Уровень интеллектуального функционирования. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависят от уровня развития мышления, определяются возрастом ребенка. Однако возможность оценки болезненных переживаний связана так же, как это было отмечено, с развитием представлений об образе тела. По мнению В. М. Смирнова (1976), наряду с элементарными представлениями о схеме тела существует психологический и социально-психологический уровень ее развития. Человек вычленяет себя из окружающей среды, познает себя через восприятие других людей и создает психологический образ тела, являющийся основой физического «Я». Нарушения формирования сенсорных элементов схемы тела, психологического восприятия своего физического «Я» в связи с органической патологией или неправильностями воспитания могут стать существенными препятствиями в осознании своей болезни. Для создания представления о болезни, ее причинах требуется способность к анализу воспринимаемых симптомов: общего дискомфорта, болевых ощущений, нарушенных функций органов, систем и др. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. ВКБ может быть завершена лишь при построении целостной системы, в состав которой входят результаты интеллектуальной и эмоциональной переработки переживаемого и болезни. Наличие такой системы — основа стремления к выздоровлению и возвращению к активной жизнедеятельности. Таким образом, наряду с развитыми умственными способностями ребенка требуются достаточно дифференцированные чувства и значительные волевые усилия.

Как показал К. Д. Ефремов (1990), исследовав умственно отсталых детей 7—12 лет с вегетососудистой дистонией, внутренняя картина болезни у них существенно отличается от таковой у детей с нормальным интеллектом. В 2 раза чаще отмечаются такие грубо нарушенные типы отношения к своей болезни, как гипернозогнозический и эйфорически-анозогнозический. В то же время у них явно выше показатели тревожности. Им значительно реже удавалась реальная оценка своего состояния, был ниже самоконтроль. На этом основании можно заключить, что низкий уровень интеллектуального функционирования детей изменяет направленность личностных реакций на болезнь, тип эмоционального отношения к ней, характер переживания своего состояния. Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной и достаточно дифференцированной внутренней картины болезни и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. Это приводит к примитивному типу реакций личности на заболевание. По-видимому, этот элементарный характер ВКБ связан, в частности, с недостаточной сформированностью у детей «Я»-концепции.

Н. В. Александровой на примере оценки детьми состояния здоровья высказано предположение, что большая осторожность 12—14-летних в выводах о возможности его сохранения зависит от их лучшей способности к анализу и вербализации пережитого, а также об их большем жизненном опыте [Исаев Д.Н., 1996].

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении, смерти. Без концепции о здоровье очень трудно построить представление о болезни. Дети 4—9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» — отвечают: «не быть больным», «когда ты был больным, и тебе стало лучше», «когда мы выздоравливаем от простуды». Более старшие описывают здоровье как переживание приятного состояния: «чувствовать себя превосходно», «когда тебе очень хорошо». Дети знают об ограниченности возможностей сохранить здоровье и осознают подверженность людей болезням. Питание рассматривается ими как наиболее важная мера поддержания здоровья и вместе с образом защищающего взрослого фигурирует в детских представлениях по преодолению потенциальной угрозы заболевания. Однако устойчивые представления о вероятности нарушения здоровья дети приобретают лишь к 7 годам. Девочкам свойственен более высокий уровень опасений расстроить здоровье, чем мальчикам. У старших детей он выше, чем у младших, так же, как у детей больших городов в сравнении с живущими в сельской местности [Gochman D. S., 1971, 1972]. В 10 лет ребенок знает, что «быть здоровым» означает нечто противоположное тому, что означает «быть больным». То, что более младшими детьми такие мысли не формулируются, понимается как доказательство освоения этих мыслей в процессе воспитания. R. Byler с соавт. (1969) изучали оценку интересов, вопросов и мыслей, касающихся здоровья, у 5000 детей. Во вторых классах преобладает отношение к здоровью как к отсутствию болезни. Третьеклассники реагируют на вопрос «Что такое здоровый человек?» мыслями, имеющими отношение к поведению и внешности: «не играющий со спичками», «поднимающий тяжести», «не слишком жирный или тощий». Четвероклассники отвечают на этот вопрос с большей глубиной: «физически крепкий», «занимающийся физическими упражнениями», «ест все, что следует, свежие овощи, не много жирного или сладкого», «моет лицо и руки перед едой». Авторы заключают, что у детей третьих-четвертых классов имеется высокий интерес к частям и функциям тела, внешности, причинам, следствиям и лечению заболеваний, к происхождению детей, развитию и уходу за ними.

Как формируется у детей представление о здоровье? Предположение, что наибольшее значение имеет материнское влияние, оправдалось менее, чем ожидалось [Mechanic D., 1964; Lewis J., Lewis R., 1974]. Изучение передач телевидения показало, что этот способ информации является значительным вкладом в детские представления о здоровье. При изучении представлений о здоровье оказалось, что как старшие, так и младшие дети воспринимают его как эмоционально комфортное состояние («хорошо», «радостно», «бодро», «весело»). У детей 9—11 лет была большей ориентировка на соматическое благополучие («ничего не болит»), в старшей группе (12—14 лет) — на социальную активность («все могу делать»). И старшие, и младшие дети считают, что здоровье может быть сохранено, однако первые более осторожны в своих выводах. Сохранение здоровья, как понимают это младшие дети, в большей мере зависит от соблюдения режима и гигиены. Старшие же придают большее значение спорту и закаливанию. В сохранении здоровья дети обеих групп полагаются на помощь врачей, родителей и друзей-сверстников. Старшие в подавляющем большинстве случаев рассчитывают на помощь вне семьи — в первую очередь медработников и друзей. Родителей в качестве гаранта здоровья видят в равной мере, как старшие, так и младшие, однако их в целом не более 1/3 среди всех обследованных. На собственные силы рассчитывает лишь очень небольшой процент старших детей. В деле поддержания здоровья младшие дети занимают пассивную позицию, считая, что для этого достаточно подчиняться требованиям авторитета взрослых («слушаться врачей и родителей»). Старшие уже понимают необходимость большей личной активности для сохранения своего здоровья. К таким средствам они относят соблюдение диеты, следование требованиям режима, исполнение гигиенических правил, регулярное закаливание и физические упражнения [Исаев Д.Н., 1996].

Немалое значение для формирования ВКБ имеют знания о строении и функциях внутренних органов. По данным Е. Gellert (1978), дети предполагают, что число внутренних органов у разных людей разное («одни имеют нервы, другие нет»), что люди отличаются друг от друга составными частями тела. Среднее число внутренних органов, называвшихся детьми — от трех у 4—6-летних, до тринадцати — у 15—16-летних. Особенно резко увеличивается число называемых органов к 9 годам. По крайней мере, половина детей упоминает кости, кровеносные сосуды, сердце и кровь. Редко называются репродуктивные органы (4%) и то лишь в препубертатном возрасте. По материалам, полученным Исаевым Д.Н. (1996), дети разного возраста различно оценивают степень значимости частей тела и органов. Например, 37% младших и 30% старших детей считают возможным существование человека без органов чувств; с отсутствием легких жизнь несовместима по представлениям 64% старших и 27% младших детей. В глазах детей, по степени важности для жизнедеятельности организма на первом месте стоит сердце, затем (с 9—10 лет) мозг и, наконец, желудок. При этом последний важен для 55% старших и 30% младших детей. Несколько детей младше 11 лет к главным органам отнесли глаза. 1/7 часть опрошенных жизненно важными считали легкие, нос, глотку, рот. Если более старшие дети судили о необходимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие — по тому времени, которое требовалось для ухода за ними. Ноги, например, назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. Среди органов, которые не являются жизненно важными, дети упоминали в среднем от 2 до 5 лет. Но даже некоторые дошкольники уверены в необходимости всех частей тела, что оценивалось по эмоциональным реакциям на возможную их потерю. Обнаружена общая тенденция у детей считать части тела необязательными, если их больше одного (легкие, пальцы) или если они способны к регенерации либо искусственному замещению.

Только 2/3 здоровых и больных детей 8—11 лет знакомы с понятиями «легкие», «мочевой пузырь», «ребра», «желудок», 1/3 здоровых детей этого возраста неправильно истолковывает понятие «нервы», хотя почти все больные слышали о них. При этом здоровые относят нервы к анатомическим образованиям («на них подвешены органы», «нужны, чтобы чувствовать боль»). Дети с невропатией рассматривают понятие «нервы» как психическое состояние, человека («психует», «припадочный»). Дети с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов нельзя учить и воспитывать детей, предохранять их от заболеваний, нельзя общаться с другими детьми, так как без нервов человек становится добрым, на все отвечает «да». Половина детей с невропатией и 1/3 — с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов лучше бы жилось. Здоровые дети редко дают такие ответы. Третья часть детей-невротиков вовсе не отвечает на вопрос: «Есть ли у тебя нервы?» Не ставят на первое место среди жизненно важных органов сердце пациенты, страдающие кардиалгией, неприятными сердцебиениями, в то время как 90% больных с другими заболеваниями называют именно его [Ященко Н. Ю., Глущенко В. В., Рябов В. М., 1985].

Не менее интересны представления детей о размерах и расположении органов. До 60% детей 4—6-летнего возраста довольно верно определяют величину сердца и помещают его на схеме тела. Относительно других органов это удается редко. К 7 годам ребенок понимает наибольшую среди других органов важность сердца, но, по данным Д.Н. Исаева (1996), 25% детей локализуют сердце неправильно. Кроме того, они не способны правильно оценить его форму и размер. Более 40% детей 9—10 лет связывают функции сердца с дыханием, к 13 годам большинство детей в той или иной мере понимают значение сердца для кровообращения. Знания о легких отрывочны и смутны. Их редко упоминают до 9 лет (8%) и немногим чаще в более старшем возрасте. Еще между 7 и 11 годами почти 50% детей думают, что легкие в шее, глотке или голове [Nagy N., 1962]. После 10 лет легкие локализуют в большинстве случаев правильно, но размер их, как правило, недооценивается. Большинство детей до 7 лет не знает назначения легких. Некоторые даже в более старшем возрасте думают, что легкие для жевания, для увлажнения рта и так далее. Отношение легких к дыханию могло отметить большинство детей лишь после 9—10 лет. О существовании нервов знают лишь 8% детей, почти не имея представления об их назначении. После 9 лет большинство осведомлено о перцепторной функции нервов, а треть отмечает их роль как системы оповещения об опасности для организма. До 9 лет дети самостоятельно не упоминают желудок как часть тела [Nagy N., 1962]. Начиная с 7 лет, дети могут знать о пищеварительной функции желудка. Все же почти половина более старших детей неправильно располагает на рисунке человека желудок и неверно очерчивает его размер. Удивительно мало известно детям о мочевом пузыре и об уринации, они нередко путают мочевой и пищеварительный тракт. До 13—14 лет лишь немногие связывают эту функцию с мочевым пузырем.

Примером того, какими знаниями располагают дети о своих внутренних органах, могут быть некоторые ответы 12-летней девочки, страдающей вегетососудистой дистонией (наблюдения Н. Ю. Ященко). Несмотря на утверждение, что у нее много органов, без подсказки она смогла назвать только два (сердце, желудок). В ответ на вопросы она локализовала легкие сзади в поясничной области, остальные внутренние органы, по ее мнению, крепятся на ребрах. Степень важности органов и частей тела, по ее мнению, такова, что при отсутствии одного из них: сердца, легких, нервов, мочевого пузыря и ребер наступает смерть. В то же время она знает, что можно потерять без вреда для здоровья ногти, волосы, аденоиды. По данным Н. В. Александровой, дети старшего возраста называют большее число органов и частей тела по сравнению с младшими. Так, сердце нарисовали 75% младших и 95% старших детей, мозг — соответственно 35% и 73%, желудок — 63% и 90%, легкие — 35% и 63%. Функции мозга сумели назвать 70% старших и 39% младших детей из числа нарисовавших этот орган, назначение сердца знали соответственно 40% и 25%, желудка — 65% и 25%, легких — 65%. Дети, имеющие больший доступ к информации о строении тела, лучше знают об органах, частях тела и их функциях и, вероятно, сумеют построить более адекватную ВКБ [Исаев Д.Н., 1996].

Еще большее значение для создания ВКБ имеют знания детей о болезнях и их причинах. Составить представление об этом можно, опрашивая, предлагая соответствующие картинки или используя игровой материал (на куклах). Изучение пациентов с сердечными и ортопедическими болезнями, здоровых детей" [Geliert E., 1961] показало, что их состояние оказывает влияние на создание концепции о болезни. Немногие пациенты 8—12 лет понимают разнообразие причин болезней, чаще они убеждены, что для обязательного развития заболевания достаточно попадания микроба в организм. Они еще не могут учитывать ни состояния организма, ни качество возбудителя [Nagy N., 1953]. На примере респираторных заболеваний у детей 5—10 лет показано, что имеется три стадии развития представлений об их причинах [Bios P., 1978]. Для первой, описательной стадии характерно объяснение причины через перечисление состояний, ситуаций или действий, совпадающих с началом болезни. В 5 лет ребенок может в ответ на вопрос о причине болезни сказать «потому, что мальчик кашляет рядом», но не сумеет объяснить связь между этими событиями. На второй, исследовательской стадии уже называется реальная вредность, приводящая к заболеванию, однако без объяснения ее действия. Достигнув третьей стадии, ребенок способен более или менее правильно объяснить механизм возникновения заболевания.

Психологический анализ показывает, что дети часто рассматривают свои болезни как наказание за плохое или запрещенное поведение: 2/3 обследованных 4—16 лет (госпитализированных и здоровых) считают, что болезнь — результат нарушения или игнорирования правил поведения [Gellert E., 1978], осуждают себя за проступки, якобы вызывающие заболевание. Как младшие подростки, так и младшие школьники чаще всего видят причины возникновения заболеваний в нарушении питания и гигиенических правил, однако 20% младших и 10% старших школьников не могут вовсе ответить на вопрос о причинах заболеваний. Часть старших детей, в отличие от младших, видели причину болезни в наследственной предрасположенности, а также в конфликтных ситуациях в школе и дома.

Полагают, что мнение о причине заболевания меняется у ребенка в зависимости от того, здоров ли он и насколько тяжело болен. Чувства беспокойства и вины, которые часто переживают здоровые дети из-за семейных неурядиц, мастурбации, менструаций и др., могут рассматриваться ими как причина заболевания, когда оно возникло [ Вещтап Т., 1965]. Например, одна 10-летняя девочка думала, что через анализы крови узнают о плохой крови ее отца, который был алкоголиком, и в то же время предполагала, что именно по его вине она заболела ревматизмом.

Описание болезни младшими подростками отличается нередким использованием характеристик эмоционального состояния: «плохое настроение», «одиночество», «тоска», «неполноценность», «плакать хочется». Для младших школьников более значимы внешние проявления болезни: «бледный», «вялый», «кашель», «насморк», «жар». Дети 12—14 лет несколько менее оптимистичны в отношении предсказания исхода своего заболевания. Они связывают перспективу своего выздоровления со степенью серьезности болезни.

Для понимания психики больного ребенка и его ВКБ особого изучения требует понимание им процесса умирания и смерти. Это представляется особенно необходимым, когда ребенок находится в терминальной стадии болезни. Прямое изучение мыслей детей о смерти впервые провели P. Schilder, D. Wechsler (1934). Опросив 76 детей 5—15 лет, они заключили, что для последних собственная смерть была невероятной, и они не думали о ней, но могли поверить в смерть других людей. Они понимали смерть не как естественный конец жизни, а как результат враждебности других или наказание за плохое поведение. Школьники знают о смерти, думают и могут говорить о ней, связывая ее с мыслями о возмездии. До 8—9 лет дети не могут постичь процесс умирания. Дети 3—5 лет думали о смерти, слышали о ней и полагали, что смерть приходит как результат отношений между людьми, из-за раздоров, неповиновения авторитетам, как следствие возмездия и враждебности [Rochlin G., 1965]. В более поздних исследованиях показано, что дети могут говорить о собственной смерти как о вероятном событии, хотя и относя ее в смутное и отдаленное будущее [Gartley W., Bemasconi M., 1967]. Таким образом, эгоцентризм, магическое мышление и анимизм дошкольников по мере роста уменьшаются, а чувство времени и понимание причинных отношений укрепляются. Различие представлений о смерти зависит также от познавательного уровня, психосоциального развития и пережитого опыта. Так или иначе, к 10 годам понимание смерти становится постоянным и универсальным [Sahler О. J. Z., 1978].

При изучении коллективом под руководством Д.Н. Исаева (1996) контингента детей от 9 до 14 лет оказалось, что для выздоровления, по мнению детей, необходимо лечиться. При этом младшие из них наиболее важным считают соблюдение режима, диеты и выполнения требований гигиены, установленных родителями и взрослыми. Часть старших детей уже отмечают, что для улучшения болезненного состояния важно душевное состоя­ние: «быть веселым», «не падать духом» и др. Отдельные подростки единственным средством лечения считают хорошее настроение, оптимизм. Интересно также отметить, что для предупреждения повторного заболевания, помимо соблюдения диеты, выполнения гигиенических правил, приема лекарств, отмеченных 1/3 всех наблюдавшихся детей, еще примерно одна треть думает о необходимости «не повторять прежних ошибок».

Важно также подчеркнуть, что описание любого заболевания производится детьми, главным образом, на опыте собственной болезни. Так, например, дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта используют для характеристики болезни такие симптомы, как вялость, бледность, боли в животе, диспепсические расстройства. Более старшие пациенты уже акцентируют внимание не только на соматических проявлениях, но и на общем состоянии (страх, плаксивость). С возрастом, таким образом, большая значимость локальных физических симптомов сменяется важностью общего состояния.

Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения изучены мало. Имеются отрывочные сведения о том, что дошкольники боятся переливания крови, так как думают, что «вытечет вся кровь», а внутривенных инъекций — из-за возможности «утонуть» [Eckhardt L. О., Pmgh D. G., 1978]. Только 10% больных детей при исследовании на проективных тестах отмечают те или иные виды лечения. Большинство опрошенных детей не представляют, как они могли бы помочь своему выздоровлению. Меньшая часть предполагает, что пребывание в постели — одно из условий выздоровления. Треть же обследованных лечение понимает как наказание или что-то враждебное. Очень немногие дети относят к лечебным воздействиям оральное применение лекарств и ограничение активности, но значительно чаще — хирургические операции [Peters В. М., 1975]. Дети, страдающие ревматизмом, например, боятся инъекций, взятия крови для исследования, физических ограничений, госпитализации [Lynn D. et al., 1962].

Интересно то наблюдение, что дети гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказанием. Значительно чувствительнее дети и ко всем манипуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмешательства, клизмы, измерение температуры и пр.). Перед операцией очень полезно готовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед операцией. Предварительные попытки подружиться с ребенком, посещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут влиятъ и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате. Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20% случаев причиняют психические травмы. По данным одного исследования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у 25 из143 оперированных детей, причем эти осложнения продолжались более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невротические проявления отмечались еще до операции.

С другой стороны, известны игры детей со случайно попавшими им в руки таблетками или жидкими лекарствами, которые принимаются за сладости или другие безвредные вещества и нередко служат для угощения друг друга. Для одного ребенка фармакологическое средство или процедура кажутся опасными, неприятными, нежелательными, а для другого — безразличными или даже обещающими улучшение состояния. И в том, и в другом случае дети требуют специального подхода, позволяющего не только объяснить прием лекарств, но и создать необходимое положительное эмоциональное отношение к лечению в целом.

Понимание роли медицинского персонала различно не только в зависимости от психической зрелости ребенка, но и от предшествующего опыта лечения, культуры семьи и психологической атмосферы в ней. Дети нередко просят медсестер быть рядом с ними при врачебных осмотрах, а по завершении острого периода болезни с благодарностью вспоминают их и врачей. Понимание роли врачей с возрастом становится все более четким.

Жизненный опыт ребенка и внутренняя картина болезни. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт и особенно перенесенных ранее болезней. Жизненный путь ребенка относительно невелик, ему труднее, чем взрослому сопоставить актуальную ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами, обобщить имеющиеся сведения и использовать их для понимания переживаемого. Однако с возрастом, это удается все лучше, а поэтому то, что было пережито ребенком недавно (особенно — ребенком среднего школьного возраста), может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Так, болезни близких с благоприятным исходом, без явных страданий и опасений со стороны окружающих создают более оптимистический фон, чем недавний траур по поводу кончины члена семьи или соседа. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком неоднократные обострения тяжелых хронических заболеваний у живущих совместно родственников, особенно, если при этом озабоченные родители часто вызывают «скорую помощь». Собственные даже множественные болезни, перенесенные в раннем детстве, не оставляя осмысленного воспоминания, не накладывают такого отпечатка на переживания, как недавние, особенно — воспринятые как серьезная угроза здоровью. В большей мере на формирование ВКБ влияет атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за возможных или уже развившихся у ребенка заболеваний. Но и собственные прошлые переживания боли, дискомфорта, опасения за свою жизнь или здоровье, из-за ограничения активности или отрыва от родителей и сверстников в связи с болезнью — значительный фактор, участвующий в создании ВКБ. Неприятные воспоминания оставляют после себя любые хирургические операции, инструментально-диагностические исследования и лечебные процедуры. Естественно, что опыт и менее болезненных заболеваний и процедур также участвует в создании ВКБ.

Информация о болезни может быть получена от родителей, других взрослых, сверстников, из школьной программы и книг, радио- и телепередач, из Интернета. Для ребенка наиболее эмоционально значимы сведения, получаемые от родителей. Именно к ним он обращается за разъяснениями, они водят его в лечебные учреждения и приглашают врача. С малых лет ребенок верит в непогрешимость родительских сведений. Отсюда, ясно, что как общая, так и медицинская культура семьи, определяющая представления о болезнях, будет участвовать и в формировании ВКБ у ребенка. Иллюстрацией такого влияния может быть утрированная забота о ребенке, проявляемая ипохондричными родителями, которые «трясутся» не только из-за собственного здоровья, но и здоровья детей. Именно в этих случаях у ребенка, не способного получать необходимую объективную информацию из других источников, возникает неадекватно пессимистическая оценка заболевания, отражающая общую атмосферу в семье.

Влияние других взрослых в первую очередь зависит от их положения по отношению к детям. Если ребенок глубоко при­вязан, например, к воспитателю детского дома, детского сада, интерната, то взгляд взрослого на болезнь будет принят ребенком без особой критической переработки. Для детей; больных сахарным диабетом, например, особое значение имеет общение с врачами и медицинским персоналом, По мнению С. М. Зелинского (1990), именно от них абсолютное большинство маленьких пациентов получает первоначальные сведения об особенностях своей болезни, необходимости упорного и регулярного лечения и регулирования питания, возможных последствий при невыполнении режима. Информацию, получаемую этими детьми от родителей, из книг, от родственников, автор ставит на последующие места. Взгляды прочих людей могут отразиться на ВКБ лишь при особой внушаемости ребенка.

Более старшие дети много времени проводят в группах сверстников — в школе, во дворе, в спортивной команде, Мнение этих референтных групп о болезни — подчас глубоко наивное, а иногда просто нелепое — может стать составной частью ВКБ. Оно может способствовать формированию как адекватного болезненному состоянию поведения (правильной реакции на осложнения, дисциплинированному выполнению лечебных назначений и диеты), так и отрицательному образу действий (фальсификации анализов, тайному нарушению режима и диеты).

Знания, получаемые в школе, как правило, не дают ответа на вопросы о конкретной болезни. Однако тренировка умственных способностей и общие сведения — предпосылки для адекватного построения ВКБ.

Средства массовой информации более доступны старшим детям — они способны знакомиться с научно-популярными программами радио, телевидения, статьями в журналах и книгами, в Интернете, специальными медицинскими источниками. Однако ни освоение литературы, ни просмотр телепрограмм без помощи взрослых не только не приводят к желаемому результату, но и часто осложняют положение. Дети неправильно усваивают информацию, не умеют ее применить для облегчения своего состояния, нередко пугаясь того, что узнали. Еще большие затруднения испытывает тот, кто не может получить правильную информацию о болезни в семье, и, столкнувшись с новыми для него понятиями, должен изменить свое отношение к болезни. Возникающий конфликт привносит дополнительные, психологические трудности и препятствует созданию адекватной ВКБ.

Преобладающие эмоциональные отношения. Вытекающие из особенностей личности и половой принадлежности ребенка эти отношения могут оказаться решающими при формировании ВКБ. У детей, как с преморбидными, так и с формирующимися в процессе заболевания гипертимными, невропатическими, шизоидными или истероидными чертами, робостью, эмоциональной лабильностью, взрывчатостью или неустойчивостью, под влиянием воспитания формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, определяющие отношение к болезни. По мнению Т.Н. Резниковой и В.М. Смирнова (1979), в связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть три типа ВКБ: 1) гипонозогнозический — с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозический — с избыточной эмоциональной напряженностью связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения; 3) прагматический — со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания. Б.Г. Фроловым (1976) были описаны различные варианты реакций личности у детей на болезнь: тревожно-фобический, депрессивно-астенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Получило подтверждение предположение о том, что преморбидные особенности личности заболевающего ребенка в значительной мере предрасполагают к возникновению того или иного типа внутренней картины болезни,

Клинический пример. Дима С., 12 лет. От родителей, находившихся к моменту рождения в конфликтных отношениях. Роды стимулировались медикаментами. Грудное вскармливание только до 1 мес. В течение 1 года жизни очень беспокойный. В развитии некоторое отставание. С 1 года 7 месяцев в детских учреждениях. С 7 лет — в школе, успеваемость неровная, участвует в хоре, спортивной секции. У детей пользуется симпатией, всегда на вторых ролях, учителей побаивается, общителен, любознателен, очень беспокоен, тревожен, вспыльчив, утомляем. Когда мальчику было 5 лет, отец развелся с матерью. Через год в семье появился отчим. Имеет младших брата и сестру. С отчимом отношения доброжелательные. Воспитывается по системе мелочной опеки.

До 1 года перенес ангину, затем страдал хроническим тонзиллитом, в 12 лет удалили миндалины. Болел ветрянкой, дизентерией. В 6 лет сотрясение мозга. Были страх темноты, высоты, кошмарные сновидения. Наблюдался невропатологом по поводу церебрастении.

Болен в течение нескольких лет. В прошлом жалобы на головные боли, колющие боли в животе, в сердце, в горле, быструю утомляемость. В 12 лет обнаружены дискинезия желчевыводящих путей и вегетососудистая дистония. В настоящее время ни на что не жалуется, жалобы поступили от матери.

Мальчик отличается преобладанием конкретных форм мышления, осторожен, склонен к самоконтролю, нуждается в поддержке, зависимый, ипохондричен, появляется чувство вины, имеется избыток побуждений, не находящих разрядки в действиях, переживает страхи высоты, боится обидчика во дворе. К болезни относится с умеренной тревогой, думает, что она больше беспокоит родителей, отмечает, что она создает помехи в учебе, в спорте. Считает болезнь излечимой. Свою семью считает трудной, мать излишне придирчивой. Ему не хватает ласки. Хотел бы улучшения отношений с отчимом. Полагает, что все в семье разобщены. Он чувствует себя особенно одиноким.

Таким образом, у тревожного, ипохондричного, зависимого мальчика даже при отсутствии выраженных жалоб, возникает некоторая переоценка серьезности своего заболевания. Этот факт следует связать с отношением родителей к болезни, а также с его положением в семье, где ему не хватает ласки, искренней заинтересованности, необходимой поддержки.

Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, невозможности критического отношения к переживаемому, фиксации на определенных частях тела и у взрослых, и у детей возможно искажение ВКБ.

Половая принадлежность. При выявлении гендерных различий в осознании здоровья детей без соматической патологии было показано, что для девочек более, чем физиологический («от болезни можно умереть» «болезнь мешает человеку тем, что у него появляются боли»), значим как сам социальный аспект здоровья («болезнь мешает гулять, ходить в школу, к друзьям»), так и мотив его сохранения. Для мальчиков эти аспекты равнозначны [Грошев И.В. 2007].

Зависимость формирования ВКБ от пола была показана на больных детях с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, почечными заболеваниями, лейкозом. Оказалось, что уровни самооценки и конфликтности у мальчиков, больных бронхиальной астмой, ниже, чем у девочек, страдающих той же болезнью. У девочек чаще, чем у мальчиков, происходит вытеснение представления о заболевании, которым они больны [Поппе Г. К., Броуде Л. Б., 1990]. Дети, страдающие сахарным диабетом, в зависимости от пола по-разному формулируют причину своего заболевания. Различные типы переживания этой болезни у девочек и мальчиков приводят к тому, что и ВКБ у них формируется различно [Зелинский С. М., 1990]. Половые различия в реагировании на острый лейкоз проявляются в том, что девочки быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с болезнью, даже, несмотря на то, что чаще испытывают при этом опасения за свое будущее. Переживание болезни у девочек носит более объективный характер, чем у мальчиков [Шац И. К., 1986].

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Среди переживаемых ребенком во время болезни сопутствующих психотравмирующих обстоятельств на первом месте находится госпитализация. Она сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, возбуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку [Schwartz A. H., 1972]. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень, очень хочется домой». При этом негативные переживания усиливаются при каждой повторной госпитализации. Психическая травматизация углубляется и становится более длительной. Даже понимание старшими детьми пользы стационирования, направленного на лечение, не снимает полностью отрицательного отношения к больнице [Шац И. К., 1989]. Эта психотравматизация, наряду с переживаниями самого заболевания, искажает ВКБ. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима — все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на госпитализацию зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у пациента, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия больным госпитализации [Barowsky E. J., 1978].

После 6—7-го месяца, когда уже возникла привязанность к матери, младенец при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге.

Дети первых 6 месяцев при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц,— это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения.

Ребенок 2—4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится, и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте.

Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы. После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже — энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты [Douglas J. W., 1975].

Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпита­лизацией, в процессе подготовки следует по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице, тогда и ВКБ будет более адекватна. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно меняют содержание ВКБ и облегчают приспособление к жизни в стационаре.

Отношение родителей к болезни ребенка. Уже было сказано, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности.

Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу ВКБ. Родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. Примером может служить отношение родителей к кожному заболеванию ребенка, которое не только влияет на его оценку болезни, но и может быть точной копией. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у последнего возникает нереалистическая ВКБ с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем [Калашников Б. С, 1986]. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию ВКБ гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто исполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с малолетнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего этого ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся, о его благополучии. Особенно это касается отношения к возможным или уже возникшим заболеваниям.

На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств. Первое — невысокий уровень собственного здоровья многих родителей, их частые болезни, переживания, связанные с тяжелыми недугами близких. Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней они будут неспособны воспитать своего сына или дочь. Второе — информированность населения об опасностях тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и в особенности неловкие усилия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреждают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и физических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротивляемости организма ребенка. Третье — убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсутствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому. Недостаточные или искаженные представления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от индивидуальных психологических особенностей родителей. Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные нередко недостаточно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества родители даже болезнь ребенка будут использовать для привлечения внимания к себе. Нередки случаи «извлечения выгоды» из болезни ребенка: получение льгот на квартиру, оплату жизненных условий, освобождения от армии, сохранения семьи, мужа в семье в случае разлада, удержания ребенка около себя и т.д.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы и внимания, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что они до болезни ребенка недостаточно окружали его заботой, мало уделяли времени, перестраиваются и создают все ему необходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится предупреждать, что своими добрыми намерениями родители могут нанести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, возникающую вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руко­водство по его лечению. У него у самого улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

Сознательно упрощая сложную картину разнообразных реакций родителей на болезнь ребенка, выделим три разных реакции, которые (при всех их различиях) ведут к негативным изменениям в психике больного и не способствуют совладению с болезнью [Урванцев Л.П., 2000].

Первый тип — «паническое бессилие». Родители испуганы прогнозами врачей, болезнь воспринимают как что-то неумолимое и страшное, с чем бессмысленно бороться. У ребенка в результате возникает чувство обреченности и бессилия, он не делает усилий, направленных на преодоление болезни, которая превращает его в жертву. Родители как бы помогают ребенку лишиться будущего, перспективы.

Второй тип отношения родителей к болезни ребенка — «вытеснение». Они «закрывают глаза» на реальное состояние ребенка, не замечают симптомов. У родителей появляется желание скрывать факт болезни от окружающих, как будто ее признание может подорвать репутацию самих родителей. Ребенок страдает оттого, что его жалобы, просьбы, ссылки на усталость и трудности в учебе игнорируются. Нередко при этом и на врачей, и на ребенка выплескиваются агрессия, обвинения, раздражение. За всем этим часто стоит нежелание изменить жизнь семьи, обеспечить больному ребенку дополнительный уход. При таком типе отношения он чувствует себя одиноким, виноватым и формирует нереальные сверхоптимистические ожидания.

Третий тип — это «уход в болезнь», «лелеяние» ее. Болезнь для ребенка может быть защитой от сложностей жизни, особенно когда родители занимаются сверхопекой своего ребенка, защищают от школы, «выбивают» группу инвалидности. Тогда велика вероятность формирования инфантильности. Вся жизнь семьи оказывается посвященной больному ребенку, хотя такой возможно, и нет. Все это еще раз подтверждает, что психолог не может работать только с больным ребенком, если он хочет помочь ему.

Влияние медицинского персонала на формирование ВКБ. Врач, в частности, оказывает большое влияние в процессе обследования, подготовки к госпитализации, болезненным процедурам и опе­рациям. Его доброжелательное, душевное отношение, понятные разъяснения, использование медицинских и немедицинских средств для уменьшения болезненности манипуляций положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о здоровье, болезни и лечении может привести к тому, что в ответ на манипуляции, вопросы или разъяснения медперсонала по механизму внушения или контрвнушения возникнут неправильные мысли и отношение к болезни. ВКБ в этих случаях может носить гипер- или гипонозогнозический характер. Роль врача состоит и в том, чтобы чутко следить за психологическим состоянием больного ребенка, своевременно смягчать отрицательные реакции, исправлять его неправильные представления о страданиях и лечении. Он также должен создавать благоприятную окружающую среду, привлекая персонал, других детей, родителей, к созданию игровых программ, уголков для игр, к красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений с тем, чтобы ослабить тревожное беспокойство маленьких пациентов и тем самым создать адекватное отношение к болезни и лечению.

Восприятие проявлений болезни и представления о ней. Врач от ребенка или родителей получает сведения о воспринимаемых больным симптомах, узнает, что именно больше всего тяготит маленького пациента, от чего он страдает. Однако для правильного терапевтического подхода и успешного проведения лечебно-реабилитационной программы врач должен ответить на вопрос, какова концепция ребенка о болезни. Для этого ему придется на понятном для пациента языке выяснить его понимание причин и механизмов болезни, а также предположения об исходе и возможных результатах лечения. Лишь в этом случае будет возможно говорить о ВКБ и использовать ее анализ для психотерапевтического воздействия с целью увеличения эффекта вмешательства. О сложности восприятия своего заболевания можно судить, например, по переживаниям больных с острым лейкозом, В зависимости от фазы заболевания, его выраженности и тяжести дети по-разному оценивают свое заболевание. При отсутствии видимых признаков лейкоза больные связывали свою болезнь с кровью, локализовали ее в животе или груди. В активной фазе отмечали серьезность и опасность заболевания. При ослаблении симптомов пациенты не отрицали серьезности своего страдания, но подчеркивали невозможность поддержания полноценной жизни.

Начинать обучать правильному отношению к болезни необходимо с ранних лет. Однако в соответствии с возрастом объяснения должны быть наглядными, яркими, понятными и достаточно краткими. В дальнейшем, по мере взросления ребенка, необходимо снова и снова возвращаться к этим темам, но уже на более сложном уровне, дополняя новыми сведениями; углубляя представления о предмете. Не следует дожидаться вопросов на биологические и медицинские темы. Для их раскрытия родители могут воспользоваться любым подходящим случаем. Например, можно обсудить все то, что происходит и что переживает во время болезни член семьи, сосед или герой того или иного художественного произведения. Объяснять происходящее в организме больного и раскрывать его переживания следует с очень большой осторожностью. Нельзя, чтобы у ребенка в ходе этих бесед возникало чувство страха, появлялись опасения, которые он легко может перенести на свой счет. Каждый разговор о болезнях желательно заканчивать на оптимистической ноте, убеждая ребенка в том, что имеются большие возможности по сохранению здоровья и многое зависит от самих детей. Следует обратить особенное внимание на то, чтобы у ребенка не возникало чрезмерное чувство вины за состояние своего здоровья. В связи с этим родителям придется быть очень осторожными во время бесед, нравоучений и наказаний своих детей. Нельзя постоянно укорять ребенка за то, что появившиеся у него даже незначительные отклонения в здоровье своим происхождением обязаны непослушанию, нарушению режима и игнорированию указаний старших.

Можно также посоветовать регулярно проводить в семье такие игры или занятия, в которых бы уделялось большое внимание развитию знаний о строении и функциях тела человека и животных, о психике человека и ее роли в жизни. Желательно также, чтобы ребенок не только знал о средствах сохранения здоровья, но и приобретал навыки, укрепляющие его. Так, он должен понимать, каково предназначение утренней зарядки, обливания водой, соблюдения режима дня, дневного сна, подвижных игр и т. д.

Обучение мерам по предупреждению болезней должно быть ненавязчивым, без упоминания неясных и пугающих слов и по­нятий, без устрашения, но достаточно решительно, с указанием, какая роль отводится самому ребенку в защите своего здоровья. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологическим операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенность детской личности.