Цель занятия: студент должен овладеть методикой исследования речи, праксиса, гнозиса, памяти и внимания; знать строение коры головного мозга, локализацию в коре корковых концов двигательного, чувствительного, зрительного, обонятельного, слухового, вестибулярного анализаторов; уметь выявить моторную, сенсорную, амнестическую афазии, аграфию, алексию, апраксию; иметь представление о симптомах поражения лобной, височной, теменной, затылочной долей больших полушарий головного мозга.
Задание на дом по теме: «: Кора головного мозга. Высшие корковые функции и их расстройства.
1. Цитоархитектоника коры.
2. Миелоархитектоника коры.
3. Корковое представительство двигательного, чувствительного, зрительного, слухового анализаторов. Синдромы их поражения.
4. Когнитивные функции. Определение. Классификация основных поражений.
3. Методика исследования устной и письменной речи, корковые нарушения речи. В конспекте указать локализацию очага и дать характеристику моторной, сенсорной, амнестической афазии, аграфии, алексин.
4. Методика исследования праксиса. В конспекте указать локализацию очага и дать характеристику апраксии.
5. Методика исследования памяти и внимания.
5. Синдромы поражения лобной, височной, затылочной, теменной долей, сенсо-моторной области коры (законспектировать).
ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ
1. Собрать анамнез.
2.Исследовать высшие корковые функции.
Исследование начинается с определения ориентировки пациента:
- в собственной личности: Как Вас зовут? Кто вы по профессии? Женаты/замужем? (эту информацию исследователь получает при сборе данных анамнеза);
- в месте: Как называется место, где Вы сейчас находитесь? Какой этаж?
- во времени: Назовите сегодняшнюю дату (число, день недели, месяц).
Исследование памяти:
- на отдаленные события: имена детей, родителей, когда они родились, когда началась трудовая деятельность, дата окончания школы, ВУЗа;
- на текущие события: запомнить 5 слов (кузнечик, грузовик, лимонад, кинотеатр, блюдце). Зафиксировать количество запомнившихся слов после 1-го предъявления, после 2-го предъявления и после 3-го предъявления. Отвлечь внимание (автоматизированная речь - перечислить дни недели или месяцы года в прямом и обратном порядке). Попросить припомнить слова. Если пациент припоминает не все слова, то дать смысловые подсказки (насекомое, средство транспорта, напиток, зрелищное предприятие, посуда.)
Обратить внимание! Если пациент припоминает слова после смысловой подсказки, то нарушения запоминания связаны с нарушение произвольного воспроизведения (лобная дисфункции), если же смысловые подсказки не помогают, то это связано с нарушение самого запоминания (гиппокамп).
Исследование речи. При этом учитывается способность больного рассказать о себе, ответить на поставленные вопросы.
- состояние моторики речи: просят больного повторить сложные и простые фразы, слова, слоги. Определяется автоматизированная речь (порядковый счет, название дней недели, месяцев).
Обратить внимание! Изменение моторной функции речи свидетельствует о моторной афазии.
- понимание речи: отмечают правильность выполнения устных иструкций при осмотре неврологического статуса, просят выполнить специальные задания («покажите правым указательным пальцем левое ухо»), просят повторить слоги с глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками (ба-ба-па, со-со-зо, ль-л и т.д.).
Обратить внимание! Нарушение понимания речи свидетельствует о сенсорной афазии.
- мнестический компонент речи: проверяется возможность больного назвать отдельные предметы.
Обратить внимание! Выпадение памяти на название предметов, «глагольная речь», когда больной использует вместо существительных описание данного предмета и его назначения, указывает на наличие у больного амнестической афазии.
- мотивационный компонент речи: проверяется способность пациента к речевой продукции – придумать простой рассказ (3-4 предложения) на заданную тему.
Обратить внимание! Неспособность пациента к спонтанной речевой продукции, скудные высказывания, телеграфный стильуказывает на наличие у больного динамической афазии.
- исследовании письменной речи проверяется чтение фраз, слов, букв, выполнение прочитанных заданий; возможность самостоятельного письма, списывания, письма под диктовку.
Обратить внимание! Нарушение чтения — алексия. Нарушение письма — аграфия.
Исследование праксиса (способности производить целенаправленные действия).
- попросить застегнуть пуговицу, зажечь спичку и т. п., выполнить действие с воображаемыми предметами (показать как ложечкой размешивают чай в стакане); погрозить пальцем; построить какие-либо фигуры из спичек (треугольник, квадрат).
Обратить внимание! Невозможность производить целенаправленные действия — апраксия.
Исследование гнозиса. Проверяется способность больного узнать показываемый предмет (зрительная агнозия), различить запахи (обонятельная агнозия), определить предмет на ощупь (астереогноз). Выясняется наличие у больного схемных нарушений (схемы тела и окружающей обстановки).
4. Выделить имеющиеся у больного патологические синдромы нарушения высших корковых функций.
5. Определить локализацию патологического очага. При этом учитывать основные синдромы поражения долей больших полушарий головного мозга.
Обратить внимание!
Синдромы поражения лобной доли:
· лобная атаксия на стороне противоположной очагу поражения;
· центральный гемипарез, центральный парез VII и XII нервов на стороне, противоположной очагу поражения;
· изменение психики по лобному тину (дурашливость, эйфория, неадекватное поведение);
· при поражении доминантного полушария — моторная афазия, возможна аграфия;
· при поражении базальных отделов лобной доли — аносмия на стороне очага;
· при опухолевом характере процесса — симптом Фостер-Кеннеди (атрофия зрительного нерва на стороне очага, застойный диск зрительного нерва на противоположной стороне);
· возможно наличие подкорковых автоматизмов: хватательный рефлекс, ладонно-подбородочный рефлекс;
· сомато-моторные, адверсивные эпилептические припадки;,
· динамическая афазии;,
· регуляторная апраксия.
Синдромы поражения височной доли:
· корковая атаксия на стороне, противоположной очагупоражения;
· гемианопсия или квадрантанопсия с противоположной от очага поражения стороны;
· при поражении доминантного полушария — сенсорная афазия (верхняя височная извилина), амнестическая афазия (задние отделы височной доли);
· при поражении медиобазальных отделов — обонятельная агнозия, слуховая агнозия; головокружение, шум в голове (могут быть аурой эпилептических припадков); нарушение памяти; фокальные психомоторные, иллюзорные и другие психопатологические припадки; припадки с вегетативно-висцеральной аурой.
Синдромы поражения затылочной доли:
· противоположная очагу поражения одноименная (гомонимная) гемианопсия;
· зрительная агнозия (при поражении конвекситальной поверхности затылочной доли;.
· фокальные зрительные эпилептические припадки.
Синдромы поражения теменной доли:
· гемианестезия с преимущественным нарушением глубокой мышечно-суставной чувствительности на противоположной очагу поражения стороне;
· сомато-сенсорные фокальные эпилептические припадки;
· астереогноз; нарушение схемы тела и окружающих предметов;
· апраксия (поражение надкраевой извилины;
· алексия (поражение угловой извилины).
Скрининговый метод оценки психического статуса:
КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА (КШОПС))
| Функция | Баллы |
| Ориентировка во времени (год, время года, месяц, день недели, число) | |
| Ориентировка в месте (область, город, улица, учреждение, этаж) | |
| Воспроизведение: повторить 3 слова (лимон, шар, ключ) – по 1 баллу за каждое воспроизведенное слово | |
| Счет (от 100 отнять 7 пять раз: 93, 86, 79, 72, 65) – по 1 баллу за каждое правильное вычитание) | |
| Отсроченное воспроизведение (припомнить три слова) | |
| Называние (показать ручку, часы) | |
| Праксис (трехэтапная команда): «Возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его пополам и положите на стул) – по 1 баллу за этап | |
| Чтение (прочитать и выполнить): «Закройте глаза» | |
| Автоматизированная речь (повторить предложение: «Никаких если, да или но» | |
| Письмо (написать любое предложение) | |
| Рисование (два пересекающихся пятиугольника) |
*Интерпретация результатов КШОПС:
- 28-30 баллов – норма
- 24-27 баллов – умеренные когнитивные нарушения (додементные)
- 23-19 баллов – деменция легкой степени
- 18-11 баллов – деменция умеренной степени
- 10 баллов и менее – деменция выраженной степени
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА. ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ И ИХ РАССТРОЙСТВА»
ЗАДАЧА № 1.
После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения у пациента появились следующие нарушения речи: плохо говорит, не выговаривает многие звуки, спотыкается на сложнопроизносимых словах, простые слова (да, нет, хочу) выговаривает относительно четко. Обращенную к нему речь понимает недостаточно хорошо. Инструкции выполняет после демонстрации того, что необходимо сделать.
1. Назовите тип нарушения функции.
2. Определите уровень поражения.
ЗАДАЧА № 2.
Родственники привели на прием мужчину 54 лет. Самого пациента ничего не беспокоит. Со слов родственников за последние 6-8 месяцев мужчина очень изменился: стал раздражительным, но при этом часто пребывает в повышенном настроении, много шутит, не выбирая места и времени для шуток; стал неопрятным, перестал ходить на работу без объяснения причин. Может просидеть в кресле целый день, ничего не делая, если его не побуждать. Не смотрит телевизор, не читает книг. Изменился стиль речи: кратко отвечает на вопросы, при вовлечении в разговор часто говорит штампами, избитыми фразами.
1. Назовите синдром нарушения функции.
2. Определите уровень поражения.
ЗАДАЧА № 3.
После операции по поводу опухоли головного мозга пациент проявляет беспомощность: не может воспользоваться обычными бытовыми предметами, если не пощупает их. Подчас ведет себя как слепой, но не натыкается на предметы, выходит в дверь. Не узнает родственников в лицо, но сразу узнает, кто пришел, если человек заговорит.
1. Назовите тип нарушения функции.
2. Определите уровень поражения.
ЗАДАЧА № 4.
На прием к врачу пришел больной с жалобой на то, что он «забыл» название всех окружающих вещей. Он хорошо понимает, что это за предмет, может описать его функцию: «то, чем едят», «то, на чем сидят» и т.д. Свободно пользуется всеми предметами.
1. Назовите тип нарушения функции.
2. Определите уровень поражения.
ЗАДАЧА № 5.
Во время исследования памяти обнаруживается, что пациент плохо запоминает предъявляемые ему слова: из 3-х слов через 1 мин. вспомнил только 2. В пробе на запоминание 5 слов после трех предъявлений воспроизвел только 3 слова. Смысловая подсказка не помогла. После переключения внимания и возвращению к заученным словам вспомнил только 1 слово.
1. Назовите тип нарушения функции.
2. Определите уровень поражения.
Занятие 6.
