Показания и противопоказания к применению метода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

институт им. В.М.Бехтерева

 

ШКАЛА ДЛЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ СЛАБОСТРУКТУРИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

 

 

Пособие для врачей и психологов

 

 

Санкт-Петербург

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

институт им. В.М.Бехтерева

 

 

УТВЕРЖДЕНО

 

Секцией психиатрии

Ученого Совета МЗ РФ

________________

 

Председатель секции,

академик РАМН

________________ Дмитриева Т.Б.

 

ШКАЛА ДЛЯ ЭКСПРЕСС ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СЛАБОСТРУКТУРИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

 

 

Пособие для врачей психологов

 

Санкт-Петербург

Пособие разработано в лаборатории клинической психологии СПб психоневрологического института им. В.М.Бехтерева в соответствии с планом НИР и договором с МЗ РФ на 2001-2005 гг.

 

Автор-составитель: к.м.н., старший научный сотрудник И.Г.Беспалько.

Научный редактор – д.м.н., профессор Л.И.Вассерман

 

Пособие для врачей и медицинских психологов посвящено технологии разработки и применения принципиально новой методики для психологической диагностики депрессивных состояний и предварительной квалификации депрессии с точки зрения её нозологической специфики: психогенной (невротической) или эндогенной. В соответствии с этим опросник содержит две шкалы.

Результаты, получаемые с помощью опросника депрессивных состояний (ОДС) позволяют, таким образом, не только определить наличие депрессивного фона настроения в клинически малой степени выраженности или неопределённости, но и оценить принадлежность синдрома к определённому классу депрессий – невротических или психотических. Заключения по результатам тестирования носят экспресс диагностический, предварительный характер, в особенности, при скрининговых исследованиях в целях первичной психопрофилактики; их необходимо уточнять клинически, а также с использованием другого психодиагностического инструментария.

Методика также может использоваться для оценки динамики лекарственной и нелекарственной терапии депрессий.

 

 

© Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Лаборатория клинической психологии

 

 

Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

 

На сегодняшний день диагностика депрессивных состояний является не только психиатрической, но общемедицинской и социальной проблемой. По данным ВОЗ, распространенность аффективной патологии в населении европейских стран составляет не менее 5-10% [1]. По-видимому, эти цифры существенно выше, поскольку распространенность только дистимий (слабо выраженных, хронически протекающих субсиндромальных депрессий) составляет по ряду данных, от 3,1 до 8,6% [2]. Эти цифры еще более повышаются за счет нарастающей широты распространения невротических расстройств, поскольку депрессивный фон является почти обязательным компонентом неврозов. Согласно отечественным данным, на период 1991-1995 гг., общий уровень неврозов (болезненность) и число вновь обратившихся (заболеваемость) соответственно увеличились на 14,9% и на 26,4% [3]. На основе проводимых под эгидой ВОЗ исследовательских программ с заданным периодом в тридцать лет (1990-2020 гг.) вырисовывается общая тенденция, согласно которой к 2020 г., депрессия, как причина инвалидности, будет занимать второе место после ишемической болезни сердца. Говоря об общемедицинском значении депрессии, следует выделить ряд аспектов: в первую очередь, это высокий процент депрессивных больных (порядка 12-25%), обращающихся в общую медицинскую сеть преимущественно с соматическими жалобами. Диагностическая “раскрываемость” этих больных очень низка. Другой аспект – это широта распространения депрессий у соматических больных. Так, при сердечно-сосудистой патологии, при онкологических, эндокринных заболеваниях и др.,уровень депрессий составляет порядка 22-33% и выше. Следует иметь в виду, что, на основе современных данных, депрессии существенно углубляют соматическую патологию, делая её резистентной к специализированному лечению. Имеются, например, сообщения, что даже перенесенная в прошлом депрессия является не менее значимой, как предиктор тяжести основного расстройства, чем тяжелая патология внутренних органов. При ишемической болезни сердца депрессия является самостоятельным фактором риска, ведущим к повышенной смертности [1].

В психиатрии интерес к депрессиям повышается и в общетеоретическом плане. Современный подход к систематике депрессий, тесно связанный с фармакотерапией – её теорией и практикой, ведет к расширению границ депрессивных расстройств как за счет шизоаффективной патологии, так и неврозов, преимущественно неврастенического спектра [4].

В связи с клинической апробацией новых препаратов, в психиатрии укореняются стандартизованные клинические шкалы (госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS, шкала Гамильтона – HDRS и др.). Эти шкалы, требующие наблюдения за больным специалиста-психиатра, не могут заполнить диагностический пробел в общемедицинской практике и даже в психиатрии при широких эпидемиологических или скрининговых исследованиях. Эта проблема решается с помощью стандартизованных личностных опросников, заполняемых испытуемым. Преимуществом этих шкал является простота и относительная дешевизна при массовых исследованиях. Они не требуют высокой квалификации на этапе сбора материалов и могут быть легко приспособлены к компьютерной диагностике. Интересной теоретической особенностью шкал, построенных на чисто статистических принципах, является обоснованное выделение статистически значимых для диагностики депрессий утверждений, которые трудно предвидеть клинически. Этим самым опросники могут использовать собственные диагностические подходы, а не повторять в явно ухудшенном виде клиническую беседу. Подобный статистический подход используется, например, в шкалах ММРI, других специализированных шкалах, а также и в предлагаемом нами опроснике.

Кратко остановимся на методическом вопросе. Как известно, ряд авторов отождествляют высокий депрессивный фон при неврозах с проявлениями невротической депрессии (депрессивным неврозом). Есть и другая точка зрения [5, 6, 7]. Независимо от той или иной точки зрения, является очевидным, что, во всяком случае, на уровне ответов MMPI, они часто не различаются. Это позволило нам при создании одной из шкал проводить сопоставление частот ответов между “большой” депрессией и неврозами с выраженным депрессивным фоном – как проявлении невротической депрессии. Кроме того, учитывая, что в современной феноменологической систематике депрессий (МКБ-10) невротическая депрессия включена в дистимии, то есть, в широкую и неоднородную группу непсихотических, «мягко» протекающих депрессий, есть основания рассматривать проявления депрессивного фона при неврозах (на уровне ответов ММРI), как близкого к проявлениям дистимий, то есть к общим проявлениям мягкого депрессивного спектра. Подчеркиваем, что это обсуждение касается только проявлений депрессии в ответах на утверждения MMPI.

 

 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

 

Методика может быть использована в общей медицинской сети – в поликлиниках и стационарах, – как для выявления маскированных депрессий, так и явных депрессий, сопровождающих соматическую патологию.

В психиатрии и клинике неврозов методика может быть использована как дополнительный диагностический инструмент и при наблюдении динамики заболевания.

Методика приспособлена для применения в массовых эпидемиологических исследований в норме и патологии; эффективность такого применения существенно будет возрастать при разработке компьютеризированного варианта теста.

К противопоказаниям применения методики относятся: неспособность больного к адекватному восприятию вербального материала, выраженная психотическая симптоматика, существенные когнитивные и волевые расстройства. Это в значительной степени может относиться к депрессиям, протекающим в тяжелой форме. Кроме того, опросник не может применяться при клинически отчётливых тенденциях к симуляции и диссимуляции и нарушениях сознания.

Опросник рассчитан на депрессии средней и легкой тяжести, включая слабоструктурированные дистимические состояния.

 

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

 

Принципиально новой диагностической особенностью опросника является то, что он преследует цели не только выявления депрессии, но и возможного отнесения её или к мягкому, непсихотическому, уровню или к большой депрессии, например, в рамках МДП.

В диагностической процедуре используются две шкалы – шкала (Д-N) и шкала (МДП-Д, неврозы). Их особенности заключаются в следующем:

А). В первой шкале Д-N решается задача получения сопоставимых результатов при МДП и при неврозах. Это достигается введением в шкалу только тех утверждений, которые отвечают одним и тем же статистическим критериям в этих двух группах больных. Кроме того, утверждения отвечают одним и тем же критериям для обоих полов, то есть, шкала применима для мужчин и женщин. Таким образом шкала является единой для всех испытуемых. Она может использоваться самостоятельно для выявления общего депрессивного фона.

Б). Как дополнение к первой шкале, вторая шкала предназначается для первичной оценки качества депрессии, то есть отнесения депрессии, диагностируемой первой шкалой или к уровню «мягких» депрессий, близких к невротическому спектру, или к «большой» депрессии. Достигается это подбором во вторую шкалу таких утверждений, которые на статистически достоверном уровне различают депрессию при неврозах и при МДП.

Статистические принципы построения опросника. Опросник построен на базе банка вопросов MMPI с выделением диагностически значимых утверждений на чисто статистических основаниях. Выше отмечалась особенность подобных шкал – выделение в них утверждений, которые трудно предвидеть клинически, что и обуславливает их ценность.

При выделении диагностически значимых утверждений использовались последовательно три процедуры (подробнее – см. в приложении 1): 1). Выделение информативных ответов на основе шкалы правдоподобия по Вальду и создание на этой основе предварительных диагностических шкал. 2). Факторный анализ, с помощью которого изучались внутренне взаимосвязанные констелляции исходно независимых вопросов, объективно отражающие обобщенное содержание шкал (или факторов) и значение отдельных вопросов в отражении этого содержания (факторных весах вопросов). Благодаря факторному анализу в шкалах выявилось то объективное обобщенное содержание, в связи с которым они и имеют диагностическое значение, то есть, шкалы стали факторными шкалами. 3). Окончательная проверка вопросов на статистическую значимость с помощью критерия Фишера.

Особенности конструирования опросника и общая характеристика групп. В качестве исходного банка вопросов взяты только утверждения MMPI. Утверждения отбирались на основе двух сопоставлений: 1). При отборе вопросов в шкалу Д-N проводилось сопоставление депрессивных больных МДП и неврозами с нормой, с указанными выше особенностями (по каждому утверждению обязательное статистическое различие от нормы для обеих групп больных, чем достигалась сопоставимость результатов между МДП и неврозами). 2). При отборе утверждений во вторую шкалу МДП-Д, неврозы, сопоставлялись соответствующие критериальные группы больных МДП и неврозами, но, в отличие от первой шкалы, раздельно по полу, то есть, разработаны две шкалы – для мужчин и для женщин.

Особенность критериальной группы депрессии при неврозах заключается в том, что в нее вошли только те больные, у которых уровень депрессии по шкале Д, MMPI был не менее 75 баллов. Средние оценки в отобранных группах больных неврозами по шкале Д, MMPI равнялись у мужчин 90,1±2,3 и у женщин 87±1,6, что фактически равно средним в выборке МДП – у мужчин 93,8±1,9 и у женщин – 86,7±1,3.

Шкала 1 (Д-N)

Шкала состоит из 59 вопросов. Утверждения, составляющие шкалу, отражают основные клинические проявления депрессии. Оценка общих структурных особенностей содержания на основе факторного анализа выявила следующее: исходно, до “вращения”, выделяется единый фактор депрессии, в котором все утверждения шкалы представлены высокими весами – порядка 0,4-0,6 и выше. Это отражает факт высокой взаимосвязи депрессивных проявлений. Более детальный анализ факторного содержания, проводимый с помощью “вращения” факторов, выявляет два основных фактора – фактор собственно депрессии в узком понимании и фактор тревоги. Следует отметить, что фактор тревоги в данном случае включает в себя только “тихие”, не связанные с выраженным возбуждением, проявления типа – “я почти всегда о ком-нибудь или о чём-нибудь тревожусь”, склонность всё принимать близко к сердцу, испытывать чувство нагромождения трудностей, безнадежности и т.д. Этот момент следует иметь в виду в связи с тем, что возбудимость, активно проявляющаяся в поведении и отчасти связанная с нею тревога, входят во вторую шкалу как дифференцирующий признак между депрессией при неврозах и МДП.

Шкала 2 (МДП-Д, неврозы)

Шкала различается в зависимости от пола. В шкалу для мужчин входит 47 вопросов, для женщин – 43 вопроса.

Частично отметим некоторые содержательные факторные особенности шкалы. Одним из общих факторов для мужчин и женщин является фактор возбудимости и эмоциональной лабильности, противопоставляющие депрессию при неврозах и “большую” депрессию. Это вопросы типа легкой потери терпения, частой взволнованности и возбуждения, легкой потери самообладания, вспыльчивости и т.д. Поведенческая возбудимость сопровождается выраженной вегетативной неустойчивостью, особенно у женщин. Больные МДП отличаются относительно низкой возбудимостью, но, по этому признаку мало отличаются от нормы (по данным опросника). Их характеризует крайняя нерешительность, поиск помощи, высокая зависимость собственного мнения от мнения окружающих (в противоположность неврозам), снижение мотивации, связанной с общением, с отношением к противоположному полу и др. Сомато-вегетативные проявления депрессии у них значительно менее выражены. В целом, следует подчеркнуть, что шкала, за исключением соматовегетативных жалоб, в основном ориентирована на патологически усиленные характерологические проявления. В этой связи, важно отметить, что нормативная группа здоровых занимает промежуточную зону неопределенного диагноза, то есть область между больными неврозами и МДП. Другими словами, характерологические признаки шкалы у здоровых выражены умеренно, а у больных с чётким диагнозом депрессии при неврозах или МДП – в крайней степени.

Следует еще раз подчеркнуть, что эта шкала, в сочетании со шкалой 1, представляют попытку качественной и, соответственно, количественной оценки депрессий (поскольку “большая” депрессия при МДП отражает и более глубокую её выраженность).

В приложениях приводится таблица перевода “сырых” оценок R по шкале в стандартные Т-оценки. Особенность оценок по этой шкале заключается в том, что оценки, соответствующие норме, в то же время, соответствуют области неопределенного диагноза при наличии депресси. Они занимают среднее, центральное положение в пределах Т=50±10 баллов, то есть в пределах одного стандартного отклонения в ту или другую сторону, а депрессии “мягкого” уровня и “большие” депрессии занимают, соответственно, более низкую и более высокую области.