Техники психотерапевтического воздействия в экзистенциально- гуманистической психотерапии. Способы межличностного давления. Работа с сопротивлением

 

Межличностное давление в общении (МД) можно определить как попытки одного собеседника повлиять на мысли, чувства, слова или действия другого. При таком широком понимании МД мы легко найдем его проявления почти в любом взаимодействии людей. Давление – это, по мнению Бюджентала, универсальная характеристика человеческого общения; оно может проявляться множеством способов и служить самым разным целям.

 

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. "Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому". Сопротивление является своего рода повторением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляются как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.

 

12-13

Принципы практической работы с травмой, работа с телесным ресурсом (12-13 вопрос)

Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой направлена, в целом, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая, в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность человека к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция толкуется также как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации (Levinе, 1997).

Работа с психической травмой следует ряду принципов:

Первый принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания в ходе терапии ощущения безопасности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследованию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.

Согласно второму принципу, работа с травматическими переживаниями предваряется созданием ресурсов. "Ресурсы" - это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущение себя и собственной внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных симптомов, как ощущение тепла, покалывания, дрожи, потока энергии и т.п. Ресурс порождается способностью к саморегуляции, когда пациент в процессе психотерапии учится расслабляться и отслеживать ощущения на телесном уровне. Осознавание и прослеживание ощущений на уровне тела подготавливает последующую работу с травматическими симптомами, развивая способность дифференцировать и отслеживать не только приятные, но и негативные телесные ощущения (например, сжатие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.). Таким образом, восстановление и развитие способности к саморегуляции в работе с травмой происходит за счет создания и использования ресурсов.

Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает создание определенных границ переживания или так называемого контейнирования. "Контейнирование" определяется как осознавание, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию эти проявления наделяются характеристиками телесно переживаемых смыслов и чувств, которые становятся направляющей силой психотерапевтического процесса. Контейнирование и безопасность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.

В практике соматической терапии травмы используются такие специфические психотерапевтические метафоры, как "воронка травмы" и "воронка исцеления". Воронка травмы - это результат прерывания свободного течения однажды пережитого процесса, вызванного травмой. Избыток энергии, сцепленный с травматическим переживанием, становится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания переживания. Травматическая воронка - это своего рода резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление реакции борьбы/ бегства. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы, как страх, головокружение, подавленность, сжатие, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Воронка энергии поддерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка энергии управляет травматическими симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки.

Каждая травматическая воронка имеет противоположную по значению "исцеляющую воронку". Построение "исцеляющей воронки" через телесное переживание пробивает доступ к "замороженной" в травматической воронке энергии, помогая строить ресурсы, необходимые для проживания "законсервированных" импульсов. На построение "воронки исцеления" указывают такие симптомы, как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, спокойствие, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей воронки похоже на наложение гипса на сломанную руку и создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.

Психотерапевт при разрешении травмы работает с целостным опытом пациента. В практике соматической терапии травмы гештальт опыта получил название системы SIВАМ, по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), образ (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning). "SIBAM" - это способ организации опыта, установления контакта с окружающей средой, а также способ организации реакций индивида на происходящее. В здоровом состоянии между элементами переживаемoго опыта существуют гибкие взаимосвязи. В условиях травмы взаимосвязи между различными частями опыта меняются, появляются сверх-сцепленные и слабо сцепленные симптомы. Комбинация сверхсцепленных и слабо сцепленных симптомов, надолго сохраняющих травматические паттерны, образует травматическое сцепление. Цель терапии травмы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы целостного опыта пациента. Восстановление целостности и связанности опыта пациента происходит через работу с телесно переживаемыми смыслами и чувствами.

В практике соматической терапии психической травмы, как уже указывалось выше, большая роль отводится методам работы с ощущениями и связанными с ними элементами системы индивидуального опыта. Методы и техники работы с целостным переживанием травмы создают предпосылки для восстановления естественной способности личности к саморегуляции, необходимой для разрешения травмы.

 

Первый этап: адаптация.

Главная задача этого этапа - создание атмосферы безопасности и открытости в группе, установление между ее участниками эмоциональных контактов, основанных на отношениях принятия, доверия и поддержки. Здесь использовались методы групповой гештальттерапии: техники - "знакомство", "освоение пространства", "темп движения", "медитация на ходьбе" и др. Работа проводилась в форме групповых дискуссий, групповых и парных упражнений.

На этом этапе предлагались также отдельные телесные упражнения, которые предоставляли пациентам опыт телесной работы и давали возможность начать работу с ресурсами на уровне тела. Эти упражнения позволяли, в частности, исследовать ощущение опоры, устойчивости и укорененности в ногах. Пациенты сообщали, что обычно не обращают внимания на свои ноги. Пациентка Г. говорила, например, что обычно при ходьбе она "как бы оторвана над землей, как бы плывет над ней". При выполнении упражнений пациенты отмечали ощущение неустойчивости и напряжения в ногах. Это свидетельствовало о слабом развитии чувства опоры. Работа с телесностью была новой и интересной для пациентов. Особенно им нравилось обсуждать свои переживания после выполнения упражнений. В то же время они отмечали, что плохо чувствуют свое тело, а также что им весьма трудно сконцентрироваться на телесных ощущениях.

На этом этапе специальная работа с травматическими переживаниями пациентов пока еще не проводилась. Не предлагалось обсуждать темы, связанные с психотравмами. В то же время пациенты с острыми травмами еле сдерживали свои переживания и с трудом участвовали в групповой работе. Они либо молчали, чувствуя себя скованно, не решаясь поделиться своими переживаниями и не находя других тем для беседы, либо, наоборот, спонтанно, не сдерживая слез, рассказывали о своих проблемах.

1. Например, пациентка К. во время процедуры знакомства, рыдая, поведала, что от нее ушел муж, и ей "ничего уже не может помочь, так как муж никогда не вернется". Для того чтобы снять остроту переживания, с пациенткой была проведена работа методом соматического переживания. Согласно данному методу, ей было предложено сконцентрироваться на чувствах и ощущениях в теле. В ходе работы было обнаружено, что К. испытывает чувство тревоги, которое проявляется в виде нервных движений рук. Когда пациентка осознала эту взаимосвязь, психотерапевт предложил ей сделать другое Движение, которое помогло бы ей успокоиться. К. начала поглаживать свои руки, и через некоторое время почувствовала себя спокойнее. По сути, следуя своему внутреннему процессу, пациентке удалось найти ресурс, который нормализовал ее состояние. Эта работа по поиску и развитию ресурсов была продолжена на последующих этапах групповой работы.

Второй этап: работа с ресурсами.

Основная задача данного этапа - Развитие внутренних ресурсов пациентов как средства саморегуляции. С этой целью проводилась психотерапевтическая работа, развивающая способность пациентов к телесному осознаванию. Использовался комплекс директивных телесных техник, способствующих развитию ощущения внутреннего баланса, центрированности, чувства равновесия и опоры. Применялись также специальные двигательные методики и техники работы с воображением и образами. Ресурсы выступали в виде позитивных самоощущений на уровне тела, с помощью которых пациенты могли регулировать свое состояние. Наряду с внутренними ресурсами развивались также и внешние ресурсы - групповые отношения, основанные на поддержке, понимании, сочувствии и сопереживании. Пациенты активно включались в обсуждение проблем друг друга, рассказывали собственные жизненные истории, давали советы.

Проводимый комплекс телесных упражнений позволял пациентам максимально сконцентрироваться на своих ощущениях и уменьшить фиксацию на негативных мыслях о травматических событиях. Пациенты получали удовольствие от своей телесной работы, они говорили о приятных ощущениях тепла, расслабленности, легкости, покалывания, прохлады и др. Эти ощущения, согласно соматической терапии травмы, относятся к "воронке исцеления" и указывают на развитие ресурсных состояний. В ходе выполнения упражнений у отдельных пациентов наблюдались спонтанные процессы телесной разрядки в виде смеха, плача, дрожи и др., которые также приносили облегчение. У некоторых пациентов, напротив, пробуждались симптомы "воронки травмы", которые требовали специальной работы.

1. Так, у пациентки Г. в процессе выполнения упражнения на развитие баланса появилось ощущение головной боли. В результате работы с этим симптомом методом "соматического переживания" наблюдалась его трансформация. Ощущение головной боли вначале усилилось, а затем сменилось ощущением неприятной тяжести во всем теле, далее возникла дрожь, появились слезы, после чего пришло телесное расслабление. Дрожь и плачь выступали проявлениями разрядки на телесном уровне. После завершения процесса соматического переживания пациентка испытала облегчение. Она была удивлена, как быстро у нее прошла головная боль.

На этом этапе у пациентов с острой травмой сохранялась аффективная насыщенность переживаний. Усиление ресурсов пробуждали симптомы травмы, а травматические переживания сохраняли способность к повторному проживанию.

На втором этапе проводилась также работа с использованием техник на воображение. Особенно эффективно было сочетание образа "животного" с движениями. Эти образы позволяли пациентам осознать собственные истинные побуждения, попытаться реализовать их в движении и пробудить ресурсное состояние.

1. Например, пациентка Б. ощутила себя в образе "пантеры", которая "хочет прыгнуть, но не позволяет себе осуществить это желание". Б. говорила, что в присутствии других людей она испытывает напряжение, мешающее ей делать то, что хочется. Рассказывая о своем переживании, пациентка ощутила напряжение в области груди. Согласно техникам соматической терапии, терапевт предложил ей "завершить" прыжок в воображении. После завершения прерванного движения в воображении Б. почувствовала, что "комок напряжения, находившийся в грудной области, переместился вверх и больше не беспокоит". В образе пантеры пациентка позволила себе осуществить свое желание, это помогло ей расслабиться и почувствовать себя более уверенно: " Я давно уже не испытывала такого состояния".

По ходу психотерапевтической работы участники группы начинали понимать возможности использования полученного опыта работы с ресурсами для регуляции своих состояний. Они сообщали, что им стало легче справляться с плохим настроением, бессонницей, раздражительностью. В целом, настроение стало более спокойным и ровным, чувство беспомощности сменилось большей уверенностью. Важно подчеркнуть, что пациенты находили средства саморегуляции самостоятельно, опираясь на осознавание ощущений и импульсов своего тела. Можно сказать, что работа с телом помогала пациентам узнавать себя, доверяя собственному телу, его мудрости.

Ценность телесной работы на втором этапе заключалась в том, что она давала пациентам опыт переживания своего тела как источника позитивных ощущений, которые могут участвовать в регуляции внутреннего состояния, помогая им освободиться от чрезмерного эмоционального напряжения.

Создание ресурсов на данном этапе групповой работы создало возможности для перехода к непосредственной работе с травматическими переживаниями.