Роль ионов кальция в регуляции сердечно-сосудистой системы

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 3

 

Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРА-ЩЕНИЯ.

 

Общая цель занятия. Ознакомиться с основными принципами терапии патологических состояний, связанных с нарушением коронарного кровообращения. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику средств, применяемых при ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркте миокарда), побочные эффекты, противопоказания к назначению.

 

Конкретные цели занятия

 

Студент должен знать:

- основные патогенетические подходы к лечению ИБС;

- факторы, определяющие функциональное состояние миокарда, и пути коррекции при уменьшении доставки О₂;

- классификацию антиангинальных средств;

- механизмы действия антиангинальных средств разных групп;

- побочные эффекты основных групп лекарственных средств, применяемых при стенокардии (нитратов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов).

 

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

- назначить препараты для систематической терапии ИБС, купирования приступа ИБС, лечения инфаркта миокарда;

- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, сопутствующей патологии и других особенностей;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.

Контрольные вопросы

1. Основные причины и факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС). Различные виды стенокардии: стенокардия покоя, напряжения (стабильная, впервые возникшая, нестабильная), спонтанная.

2. Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде и его доставку; возможные пути устранения несоответствия между ними.

3. Классификация антиангинальных средств.

4. Органические нитраты: механизм действия, фармакологические эффекты, побочные эффекты, применение.

5. Антагонисты кальция: механизм действия, фармакологические эффекты, побочные эффекты, применение.

6. Бета-адреноблокаторы: механизм антиангинального действия, побочные эффекты, применение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе развития ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушению функций сердца.

Основными патогенетическими механизмами возникающей конфликтной ситуации являются:

- атеросклероз коронарных артерий;

- спазм коронарных артерий;

- нарушение механизмов расширения коронарных сосудов;

- интенсивная физическая нагрузка, эмоциональный стресс, приводящие к выбросу катехоламинов, оказывающих кардиотоксическое действие.

Из факторов риска наибольшее значение имеют избыточное употребление высококалорийной пищи; повышение уровня липидов в крови; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение, алкоголизм; гиподинамия; гипотиреоз.

Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает риск развития ИБС.

Схема 3-1. Патогенез стенокардии

	АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

 

Основные принципы медикаментозного лечения ИБС:

1. снижение потребности миокарда в кислороде

2. повышение доставки кислорода к миокарду.

 

В качестве основных средств патогенетической терапии стенокардии применяют три основные группы препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов. Кроме того, для комбинированной терапии ИБС применяют коронарорасширяющие средства миотропного действия, средства, улучшающие метаболизм миокарда, антиагреганты, гиполипидемические средства.

Таблица 1-1. Классификация антиангинальных средств

 

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты: • короткого действия – нитроглицерин (таблетки, капсулы, раствор) • пролонгированного действия – сустак, нитронг, тринитролонг, эринит, нитросорбид, изосорбида мононитрат и динитрат, нитро-мак • нитратоподобные средства – никорандил, молсидомин Средства, блокирующие кальциевые каналы: нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин, нимодипин, мибефрадил Разные средства: • блокатор К+ каналов – амиодарон
β адреноблокаторы	Коронарорасширяющие средства миотропного действия: Дипиридамол Средства рефлекторного действия: Валидол
Пропранолол Атенолол Окспренолол Ацебутол Талинолол Бисопролол Метопролол Небиволол

 

Рисунок 3-1. Механизм действия нитратов.

Нитраты → NO → NO-SH

↓+

Гуанилатциклаза

↓

ГТФ → цГМФ

↓+

Протеинкиназа G

↓

↓ фосфорилирования легкой цепи миозина

 

Схема 3-2. Фармакологические эффекты нитратов на сердечно-сосудистую систему

 

 

Снижение работы сердца, улучшение коронарного кровотока

НИТРАТЫ:

• снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая преднагрузку и постнагрузку.

• расширяют эпикардиальные отделы коронарных артерий и повышают доставку кислорода в зоны ишемии глубоких слоев миокарда, улучшают коллатеральный кровоток.

• тормозят агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в коронарных сосудах.

Лекарственные формы нитроглицерина:

• капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;

• таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

• аэрозоль для сублингвального применения – нитроспрей;

• 1% спиртовой раствор нитроглицерина;

• 2% мазь;

• сополимерные пластинки – тринитролонг;

• таблетки – сустак, нитронг;

• пластыри – депонит, нитродерм, нитродиск.

Органические нитраты длительного действия:

• Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет) – спрей подъязычный дозированный 125 мкг/доза; табл. 5 мг, 10 мг; капсулы ретард¹ 20 мг, 40 мг, 120 мг и табл. ретард 20 мг, 40 мг, 60 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; пленки на десну 20 мг, 40 мг.

• Изосорбида мононитрат (моночинкве) – табл. 20 мг, 40 мг; табл. ретард 60 мг

• Пентаэритритил тетранитрат (эринит) – табл. 20 мг

¹ Ретард - пролонгированные формы препаратов.

 

Особенности применения нитратов.

Купирование приступов стенокардии – нитраты короткого действия:

1. нитроглицерин (таблетки под язык, аэрозоль на слизистую, пленки на десну);

2. изосорбида динитрат (аэрозоль, пленки, в/в)

Профилактика приступов стенокардии – нитраты длительного действия:

1. изосорбида 5-мононитрат (таблетки, капсулы);

2. изосорбида динитрат (таблетки, капсулы, мазь, пластырь);

3. нитронг, нитромак, эринит.

Побочные эффекты нитратов

• головная боль

• гипотензия, ортостатическая гипотензия

• рефлекторная тахикардия

• головокружение

• покраснение лица

• ощущение жара

• реакции гиперчувствительности

• шум в ушах

• тошнота, рвота

• синдром отмены

 

Противопоказания

• артериальная гипотензия

• гиповолемия

• шок

• инфаркт миокарда правого желудочка

• тампонада сердца

• повышенное внутричерепное давление

• гипертрофическая кардиомиопатия

• выраженный стеноз устья аорты

• выраженный стеноз митрального отверстия

• закрытоугольная глаукома

Схема 3-2. Причины возникновения толерантности к нитратам

 

 

1 – донаторы сульфгидрильных групп; 2 – ингибиторы АПФ; 3 – блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина; 4 – апрессин.

Профилактика развития толерантности к нитратам:

• рациональное дозирование

• прерывистый прием и чередование с другими антиангинальными средствами, безнитратные дни

• коррекция донаторами SH-групп, ингибиторами АПФ

 

Роль ионов кальция в регуляции сердечно-сосудистой системы

• Вызывают деполяризация в синусном и АВ-узлах.

• В кардиомиоцитах, связывая тропонин в тропонин-тропомизиновом комплексе, создают возможность взаимодействия актина и миозина, активируют АТФ-азу миофибрилл.

• В гл/м артерий в комплексе с кальмодулином активируют киназу легких цепей миозина, что увеличивает фосфорилирование легких цепей миозина.

Фармакологические эффекты:

• тахикардия

• облегчение АВ-проводимости

• усиление сократительной активности миокарда

• повышение потребности миокарда в кислороде

• сужение артерий