II пара— п. opticus, зрительный нерв

Зрительный нерв, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла соверша­ет прекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются толь­ко внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) поло­вины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят хиазму непе­рекрещенными. Зрительный путь после перекреста называется зрительным трактом. Зрительные тракты направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры — верхние холмики, где по существу располагается второй рефлекторный нейрон а также в на­ружные коленчатые тела и подушку зрительного буфа, где начинается следующий по функциональному назначению «таламический» нейрон зрительного пути.

Верхние холмики являются рефлекторным центром и участвуют в осу­ществлении реакции зрачка на свет. Нейрон, лежащий в наружных коленчатых телах и подушке, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (radiatio optica).

Пучок Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зре­ния, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вок­руг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. При частичном поражении пучка Грациоле или зри­тельной коры возникает квадрантная гомонимная гемианопсия. Так, при локализации поражения в области cuneus слева наблюдается право­сторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Раздражение зрительной коры приводит к ощущению мерца­ния перед глазами, мелькания светящихся точек. Это явление носит на­звание фотом. Могут возникать более сложные зрительные ощущения: предметы кажутся увеличенными в размерах (макропсия), либо умень­шенными (микропсия), либо искаженными (метаморфопсия).

III пара — oculoniotorius, глазодвигательный нерв (рис. 44). Ядра глазод­вигательного нерва расположены в среднем мозге, вдоль дна водопрово­да мозга, на уровне верхних холмиков. Волокна из клеток ядер идут глав­ным образом на свою сторону, выходят на основание мозгана грани­це среднего мозга с мостом. В полость глазницы III нерв попадает через верхнюю глазничную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и ramus ophthalmicus V нерва.

У III пары несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположе­на группа крупноклеточных ядер, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко). Пара-медианно с обеих сторон - ядра Якубовича— Эдингера—Вестфаля, обеспечивающие парасимпати­ческую иннервацию мышцы, суживающей зрачок, пути прерываются в ресничном узле. Посредине находится непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышце, изменяющей выпуклость хруста­лика и обеспечивающей аккомодацию.

Корково-ядерные пути к наружным крупноклеточным ядрам III не­рва совершают неполный перекрест, связывая ядро каждой стороны с корой обоих полушарий.

Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы: поднима­ющую верхнее веко; верхнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко кверху и слегка внутрь; медиальную прямую, поворачивающую глазное ябло­ко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глаз­ное яблоко кверху и несколько кнаружи; нижнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь. Таким образом, поперечнополосатые мышцы, иннервируемые III не­рвом, полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз (вниз и кнутри), принимают участие в реакции конвер­генции, а также поднимают верхнее веко.

Более обширный очаг поражения ствола мозга, захватывающий пирамидный путь про­ходящий в основании ножек мозга, может проявляться альтернирующим синдромом Вебера: симптомы поражения III нерва на стороне очага и кон-тралатеральная спастическая гемиплегия.

Таким образом, основными симптомами поражения III нерва явля­ются: 1) расходящееся косоглазие и невозможность движений поражен­ного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх;- 2) экзоф­тальм; 3) птоз; 4) мидриаз и отсутствие прямой и содружественной ре­акций зрачка на свет; 5) паралич аккомодации

IV пара — n.trochlearis, блоковый нерв. Ядро расположено у дна водо­провода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра направляются квер­ху, совершают полный перекрест в переднем мозговом-парусе, затем, огибая ножки мозга, выходят из мозга и по основанию черепа проходят в орбиту (через верхнюю глазничную щель)> Блоковый нерв иннервирует единственную мышцу (m. obliquus superior), поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение блокового нерва на­блюдается редко, так как ядро его находится в непосредственной близо­сти от крупноклеточных ядер III нерва. Кроме того, паралич m. Obliquus superior в какой-то мере всегда компенсируется совместными усилиями m. rectus lateralis и т. rectus inferior. Может наблюдаться легкое сходящееся косогла­зие, а также диплопия при взгляде вниз.

VI пара— п. abducens, отводящий нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста мозга. Ядро огибается волокнами лицевого нерва (внутреннее колено). Волокна отводящего нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отводящий нерв входит в полость глазницы через верх­нюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу гла­за, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону по­ражения.

Задний продольный пучок. Содружественность и одновременность дви­жений глазных яблок осуществляется синергичным сокращением несколь­ких наружных мышц, что возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами нервной системы. Волокна этой системы начинаются от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядер III пары, и образуют так называемый задний продольный пучок — fasciculus longitudinalis dorsalis (левый и правый). Оба пучка отдают коллатерали к ядрам III, IV, VI пар черепных нервов своей и противополож­ной стороны. В состав заднего продольного пучка входят также волокна от клеток вестибулярных ядер как своей, так и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга, оканчиваясь около клеток передних рогов шейных сегментов.

При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, им­пульсы из коркового центра взора левого полушария через перекрест передаются право­му отводящему нерву. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой глазодвигательным нервом. Благодаря этому осуществляется поворот глазных яблок вправо.

Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в одну сторону называется параличом взора. Он может возникнуть при по­ражении.как коркового центра, так и стволового центра взора. Раздражение коркового центра взора вызывает судо­рогу взора с поворотом глазных яблок в сторону, противоположную оча­гу раздражения.

Взгляд вверх осуществляется благодаря одновременному раздражению ядер III пары, иннервируюших m. obliquus inferior и т. rectus superior. Эти ядра расположены на уровне верхних холмиков, поэтому при поражении верхних холмиков может развиваться паралич взора вверх.

Взгляд вниз обеспечивается содружественным действием m. obliquus superior (IV нерв) и т. rectus inferior (III нерв) с обеих сторон. Ядра III и IV нервов, иннервирующих эти мышцы, находятся ближе к нижним хол­микам. При поражении этих отделов может возникнуть паралич взора вниз.

Связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом взаим­ная. Вестибулярный аппарат под контролем мозжечка осуществляет ко­ординацию содружественных движений глазных яблок. При поражении мозжечково-вестибулярной системы, возникают нистагмоидные подер­гивания обоих глазных яблок.

Через ядра Даркшевича задний продольный пучок связан со структу­рами стриопаллидарной системы, нисходящие волокна заднего продоль­ного пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизволь­ный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раз­дражения осуществляется через связи с ядерными образованиями верхних и нижних холмиков, которые являют­ся первичными подкорковыми центрами зрения и слуха.

V пapa — n. trigeminus, тройничный нерв (рис. 46, А). Тройничный нерв смешанный. Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов начинается периферическими, а затем центральными отростками чув­ствительных биполярных клеток (I чувствительный нейрон), располо­женных в мощном (гассеровом) тройничном узле. Тройничный узел лежит на пирамиде височной кости.

Три ветви тройничного нерва.

Глазной нерв (п. ophthalmicus) проводит импульсы чувствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спийки носа, глазного яблока, слизистой оболочки пазух, а также от надкостницы и мышц верхней трети лица.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) проводит импульсы чувствитель­ности от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части носовой полости и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) проводит импульсы чувстви­тельности от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части боковой поверхности лица, от слизис­той оболочки щек, нижней части ротовой полости языка. Нижнечелюст­ная ветвь является смешанным нервом - несет волокна к жевательной мускулатуре.

В составе.ветвей тройничного нерва проходят также симпатические и парасимпатические волокна, осуществляющие вазомоторную секретор­ную и трофическую функции.

Выходя из тройничного узла, центральные отростки биполярных ган­глиозных клеток соединяются в единый пучок, составляя корешок трой­ничного нерва, который входит в мост мозга в средней его трети около средних ножек мозжечка. В стволе мозга тройничный нерв имеет два чув­ствительных ядра, в которых располагается II чувствительный нейрон: nucl. terminalis, получающее импульсы проприоцептивной чувствитель­ности, и nucl. spinalis n. trigemini, получающее импульсы поверхностной чувствительности. Nucl. spinalis является прямым продолжением заднего рога спинного мозга, в нем различают пять сегментов, передние из которых (оральные) получают импульсы от медиальных отделов лица (область рта и носа), каудальные — из латеральных отделов. Небольшое ядро глубокой чувствительности — мостовое ядро трой­ничного нерва (nucl. terminalis)—находится кпереди от орального отдела nucl. spinalis и является аналогом ядер Голля и Бурдаха продолговатого мозга, в которых представлены вторые нейроны глубокой чувствитель­ности соответственно нижних и верхних конечностей. Волокна II нейрона делают перекрест, достигают зрительного бугра. В зрительном бугре лежит III нейрон, который вместе с III нейронами глубокой и поверхностной чувствительности туловища и конечностей отдает волокна, проходящие узким компактным пучком в задней трети ножки внутренней капсулы и затем веерообразно рассеива­ющиеся к проекционным зонам задней центральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва — nucl. motorius, или nucl. masticatorius, —расположено в дорсолатеральном отделе моста, связано с двигательными центрами коры обоих полушарий. Аксон, который выходит из моста в составе тонкого двигательного корешка (radix motoris), тесно прилегая к мощному чув­ствительному корешку (radix sensoris), минует тройничный узел и обра­зует единый нервный ствол с чувствительными волокнами нижнечелю­стной ветви.

Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва при­водит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу — в зоне, иннервируемой. этой ветвью, к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов.

Поражение тройничного узла или чувствительного кореш­ка сопровождается нарушением всех видов чувствитель­ности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.

При локализации поражения в области моста мозга могут воз­никнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. Spinalis выпадает поверхностная чувстви­тельность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное пора­жение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определен­ных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера. При поражении nucl. terminalis со­провождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.

Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спино-таламического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстрой­ство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сег­ментарному типу, а на туловище и конечностях — по проводниковому типу на противоположной стороне.

Поражение зрительного бугра и задней трети задней нож­ки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чув­ствительности на половине лица может возникнуть также при пораже­нии нижней трети задней центральной извилины противоположной сто­роны.

VII пара— n.facialis, лицевой нерв. Иннервирует мимичес­кую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи (m.platysma). Ядро лицевого нерва располагается глубоко в нижнем отде­ле моста. Волокна из ядра сначала поднимаются вверх и огибают ядро VI нерва, образуя внутрен­нее колено лицевого нерва, затем выходит в мостомозжечковом углу, входит во внутреннее слухо­вое отверстие височной кости и в фаллопиев канал. Здесь лицевой нерв меняет горизонтальное направление на вертикальное, образуя внешнее колено, и через for. stylomastoideum выходит из черепа, делится на ряд конечных веточек (гусиная лапка).

В фаллопиевом канале лицевой нерв на значительном протяжении сопровождают волокна n.intermedii Wrisbergi (XIII нерв), а также пара­симпатические слезоотделительные волокна, исходящие из верхнего слю­ноотделительного ядра, расположенного в непосредственной близости от ядра лицевого нерва. XIII нерв смешанный. Он несет в своем составе афферентные вкусовые волокна от вкусовых луковиц, расположенных в передних 2/3 языка, а также эфферентные парасимпатические слюноот­делительные волокна к подъязычным и подчелюстным слюнным желе­зам. Эти слюноотделительные волокна так же, как слезоотделительные волокна, берут начало от верхнего слюноотделительного ядра. Нижнее слюноотделительное ядро по волокнам в составе IX нерва иннервирует околоушную слюнную железу.

В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви.

Первая — n.petrosus major. В составе - парасимпатические, слезовыделительные волокна.

Поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosus major или поражение самого n.petrosus major приводит к гипофункции слезной железы и сухости глаза. Локализация поражения на любом уровне ниже отхождения п. petrosus major вызывает слезотечение.

Вторая – n.stapedius, иннервирующие стремечковую мышцу. Рас­слабление этой мышцы при поражении лицевого нерва или п.stapedius приводит к повышению подвижности стремечка, проявляется в виде гиперакузии.

Третья — chorda tympani — несет афферентные вкусовые волокна от пе­редних 2/3 языка и эфферентные слюноотделительные волокна к подъя­зычным и подчелюстным железам.

Поражение самого нерва или выше него - потеря вкуса на передних 2/3 языка и к гипофункция желез. Сухости во рту при этом не возникает благодаря наличию действующей околоушной железы и слюнных желез другой стороны. Поражение лицевого нерва ниже отхождения chordae tympani приводит к развитию двигательных расстройств, к пе­риферическому параличу мимических мышц и слезотечению.

Часть ядра, иннервирующая ниж­нюю половину мимической мускулатуры, имеет связь только с корой противоположного полушария - при поражении корково-ядерного пути с одной стороны происходит нарушение иннервации мимической мускула­туры нижней части лица.

Топическая диагностика. При поражении периферического ней­рона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пора­женная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт, наблюдается слезотечение. Развитие слезотечения - слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыка­нием век, идет усиление слезного рефлекса, жидкая пища выливается изо рта.

Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вов­лечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего разви­вается альтернирующий синдром Мийяра—Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спа­стическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтер­нирующий синдром Фовилля: на стороне очага — периферический пара­лич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся кологлазие), а на противоположной — спастическая гемиплегия.

VIII пара — n.vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв (рис. 48). Эта пара осуществляет иннервацию двух различных функциональных систем: органа слуха —улитки и органа равновесия — вестибулярного аппарата. В соответствии с этим преддверно-улитковый нерв состоит из слуховой части — pars cochlearis и вестибулярной части — pars vestibularis.

Слуховые пути начинаются в нейронах спирального узла (1 нейрон). Gangl. spirale cochleae находится в улитке лабиринта. Периферические от­ростки этих нейронов направляются к кортиеву органу, где расположены специальные рецепторы. Центральные отростки через poms acusticus internus вступают в полость черепа и оканчиваются в двух ядрах моста мозга — переднем (nucl. cochlearis ventralis) и заднем улитковом ядре (nucl. cochlearis dorsalis). Волокна II нейронов начинаются из этих ядер, образу­ют трапециевидное тело, частично переходят на другую сторону и заканчиваются в первичных слуховых под­корковых центрах — в ядрах нижних холмиков и во внутренних коленча­тых телах.

III нейрон начинается из внутреннего коленчатого тела, проходит через внутреннюю капсулу и заканчивается в корковой слуховой области — заднем отделе верхней височной извилины (извилине Гешля).

Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии.

Вестибулярный нерв — п. vestibularis — начинается от узла Скарпы (gangi. vestibularae Scarpae), лежащего на дне внутреннего слухового про­хода. Периферические отростки клеток узла (I нейрон) идут из ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков преддверия. Центральные отростки этих клеток составляют вести­булярный нерв, который входит в полость черепа через poms acusticus interims и направляется к мостомозжечковому углу. Волокна вестибуляр­ного нерва заканчиваются в ядрах в области IV желу­дочка: наружном ядре Дейтерса, верхнем ядре Бехтерева и медиальном и нижнем ядрах вестибулярного нерва.

Вторые нейроны вестибулярного пути начинаются из всех ядер, но преимущественно из ядер Дейтерса и Бехтерева. Из ядра Бехтерева волокна направляются к nucl. fastigii червя мозжечка. Централь­ный вестибулярный путь от вестибулярных ядер связан через зрительный бугор с корковым отделом вестибулярного анализатора, который нахо­дится в теменно-височной области.

Вестибулярная система тесно связана с другими отделами нервной системы - из ядра Дейтерса - преддверно-спинномозговой путь, также к ретикулярной формации, ядрам X нерва.

Наиболее часто наблюдаются головокруже­ние, нистагм, нарушение координации движений.

Иногда встречается врожденный нистагм, чаще горизонтальный, если попросить обследуемого посмотреть вверх, то врожденный нистагм сохраняет свой характер, в других случаях исчезает или стано­вится вертикальным.

Нарушения координации движений при вестибулярных расстройствах заключаются в пошатывании, нарушении указательной пробы при про­ведении ее с закрытыми глазами. Подобные же симптомы могут наблю­даться при поражении мозжечка.

Поражение вести­булярных ядер часто сочетается с вовлечением в процесс заднего про­дольного пучка, что дает возможность устанавливать топический диагноз.

IX нерв — п. glosso-pharyngeus, языкоглоточный нерв; X пара — n. vagus, блуждающий нерв. Эти два нерва рассматриваются обычно вмес­те, так как имеют общие ядра в стволе мозга, совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани мягкого неба; исследование их функций проводится одновременно.

Функции, выполняемые тем или иным черепным нервом, определя­ются ядрами мозгового ствола, с которыми связаны волокна этого нерва.

IX нерв имеет четыре ядра: вкусовое — nucl. solitarius (общее с XIII и X нервами); слюноотделительное — nucl. salivatorius inferior; чувствительное

— nucl. alae cinereae (общее с X нервом), обеспечивающее чувствитель­ность гортани, трахеи, глотки, мягкого неба, среднего уха; двигательное

— nucl. ambiguus (общее с X нервом), иннервирующее мышцы глотки, гортани, надгортанника, мягкого неба.

Помимо трех общих ядер, X нерв имеет собственное ядро — парасимпатичес­кое — nucl. dorsalis n. vagi, которое обеспечивает парасимпатическую дви­гательную иннервацию внутренних органов и отдает секреторные волок­на, идущие к желудку, поджелудочной железе, кишечнику.

В систему IX и X нервов входят два чувствительных узла (gangl. superius, gangl. inferius). В узлах IX и X нервов располагается I нейрон чувствитель­ных путей от рецепторов слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, а также от вкусовых луковиц языка.

Вкус. В стволе — nucl. solitarius. Чувствительные вкусовые импульсы от языка посту­пают в первичный вкусовой центр ствола — nucl. solitarius по трем основ­ным каналам: от передних 2/3 языка — по XIII нерву (I нейрон) (бипо­лярная вкусовая клетка в gangl. geniculi), от задней трети языка — по IX и

X нервам (биполярная вкусовая клетка в gangl. superius и gangl. inferius).

Из nucl. solitarius, волокна частично в ядро зрительного бугра проти­воположной стороны. Здесь начинаются III нейроны, аксоны которых проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в корковой области (лимб, задняя центральная извилина).

Снижение вкуса называется гипогейзией, потеря — агейзией, повыше­ние —гипергейзией. Слюноотделительная функция обеспечивается деятельностью верхнего и нижнего слюноотделительных парасимпатических ядер.

Слюноотделительные волокна языкоглоточного нерва, выйдя из его ствола, направляются в составе п. tympanicus, а потом в составе п. petrosus minor через ганглий идут в составе п. auriculo-temporalis. При поражении слюноотделительно­го ядра или языкоглоточного нерва возникает сухость во рту в связи с бездействием мощной околоушной слюнной железы.

Чувствительное ядро (nucl. alae cinereae) и двигательное (nucl. ambiguus), общие для языкоглоточного и блуждающего нервов, обеспе­чивают чувствительность слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, мягкого неба и двигательную иннервацию мышц мягкого неба, надгор­танника, глотки, гортани.

При двустороннем поражении nucl. ambiguus нарушается глотание, больные поперхиваются – надгортанник не работает. Речь приобретает гнусавый носовой оттенок, так как звук резонирует в носог­лотке, не закрытой небной занавеской. Язычок (uvula) от­клоняется в здоровую сторону. Поражение nucl. alae cinereae или чувствительных волокон, направля­ющихся к нему по стволу IX и X нервов, сопровождается анестезией слизистой оболочки мягкого неба, глотки.

Парасимпатическое ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis) обеспечивает парасимпатическую иннервацию гладкой мускулатуры со­судов, желудка, кишечника, трахеи, бронхов, мышцы сердца, желез дыхательных и желудочно-кишечных путей. Двустороннее поражение этих ядер вызывает смерть вследствие прекращения сердечной деятельности и остановки дыхания.

Подводя итог, можно суммировать симптомы, наблюдающиеся при поражении IX нерва: 1) нарушение вкуса на задней трети языка;

2) денервация околоушной железы, сопровождающаяся сухостью во рту;

3) анестезия глотки на стороне поражения; 4) снижение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения; 5) паралич мягкого неба на стороне поражения, отклонение uvulae в здоровую сторону; поперхива­ние при глотании; носовой оттенок голоса.

При поражении X нерва наблюдаются следующие симптомы: 1) нарушение вкуса на задней трети языка; 2) анестезия глотки, горта­ни, трахеи на пораженной стороне; 3) снижение или выпадение глоточ­ного и небного рефлексов на стороне поражения; 4) односторонний па­ралич мягкого неба, поперхивание при глотании, провисание голосовой связки; голос хриплый с гнусавым оттенком; 5) парасимпатическая де­нервация внутренних органов на стороне поражения.

XI пара—n. accessorius, добавочный нерв. Ядро добавочного нерва нахо­дится в нижнем отделе продолговатого мозга и сером веществе спинного мозга на уровне С,—С₃. Корешки спинномозговой части выходят на бо­ковой поверхности шейного отдела спинного мозга, сливаются в общий ствол нерва, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа, затем после слияния с бульбарной частью нерва выходит через foramen jugulare.

XI нерв иннервирует m. sternocleidomastoideus и m.trapezius. Функции этих мышц: наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, приподнимание плеча и акромиальной части лопатки вверх (по­жимание плечами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику.

Для исследования функций п. accessorius больному предлагают произ­вести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки выше горизонтальной линии.

При поражении ядра, корешка, ствола нерва развивается перифери­ческий паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мыш­цы и затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на поражен­ной стороне опущено, лопатки нижним углом отходят от позвоночника, затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше го­ризонтальной линии.

Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возник­нуть лишь при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Содру­жественный поворот головы и взора осуществляемся благодаря связям ядер добавочного нерва с системой заднего продольного пучка.

XII пара — п. hypoglossus, подъязычный нерв. Ядро подъязычного нерва лежит на дне ромбовидной ямки, начинается в ее центральном отделе и тянется до III шейного сегмента спинного мозга. Корешки выходят меж­ду пирамидами и оливами продолговатого мозга, сливаются в общий ствол, выходящий из полости черепа через canalis hypoglossi.

При периферическом поражении нерва возникает парез или паралич соответствующей половины языка. Наблюдается атрофия мышц языка. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, так как т. genioglossus здоровой стороны направляет язык вперед и в противопо­ложную сторону. При поражении ядра подъязычного нерва в мышцах языка наблюдаются фибриллярные подергивания.

Поражение подъязычного нерва ведет к нарушению речи. Она стано­вится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). При полном двустороннем поражении язык неподвижен, нарушаются жевание и глотание. При поражении ядра подъязычного нерва и одновременном вовлечении в процесс пирамидных путей, проходящих через ствол, развиваются периферический паралич мышц языка и цент­ральная гемиплегия на противоположной стороне (альтернирующий син­дром Джексона).

Ядро п. hypoglossus связано только с противоположными полушария­ми, поэтому при поражении корково-ядерного пути развивается цент­ральный паралич мышц языка, при котором не отмечаются атрофия языка, фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от центрального. Одновременно с поражением кортико-нуклеарных пу­тей к ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный путь и волокна к нижней части ядра VII нерва, что наблюдается, например, при локализации поражения во внутренней капсуле. В этом случае возни­кает характерный симптомокомплекс, контралатеральный очагу пораже­ния: гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и по­ловины языка.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич. При сочетанном поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, X, XII нервов развивается сим­птомокомплекс двигательных расстройств, называемый бульварным па­раличом: дизартрия, дисфагия, дисфония. Бульварный паралич имеет пери­ферический характер. Наблюдаются атрофия языка, мышц глотки, мяг­кого неба, фибриллярные подергивания, снижаются или угасают гло­точные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном пара­личе, который развивается при двустороннем поражении корково-ядер­ных путей. Одностороннее поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению функции подъязычного нерва и отчасти лицевого нерва, поскольку все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в отличие от бульварного является цент­ральным: нет атрофии и реакции перерождения мышц. Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлек­сы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные реф­лексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячи­вание губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызы­вает сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вы­зывает вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону. Дистанс-оралъные рефлексы характеризуются сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как прави­ло, повышается мандибулярный рефлекс. Вслед­ствие растормаживания подкорковых центров на­блюдаются явления насильственного плача, на­сильственного смеха.

Альтернирующие синдромы при поражении ствола мозга. Односторонние очаговые поражения поло­вины ствола мозга сопровождаются альтернирую­щими синдромами: нарушением функций череп­ных нервов на стороне очага поражения и про­водниковыми расстройствами (двигательными, чувствительными) — на противоположной (рис. 51).

Альтернирующие синдромы при пора­жении среднего мозга. СиндромВебера (пора­жение в области ядер или волокон III нерва): сим­птомы поражения глазодвигательного нерва на сто­роне очага, контралатерально — центральная ге-миплегия, а также центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов). Синдром Бенедик­та (очаг находится на том же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс черного ве­щества и красного ядра при относительной сохран­ности пирамидного пути): на стороне очага — пе­риферический паралич глазодвигателен, на про­тивоположной стороне — интенционный геми-тремор.

При более обширном очаге возможно и пора­жение проводников медиальной петли, проходя­щей кнаружи от ядер глазодвигательного нерва, с присоединением к симптомокомплексу Бенедик­та нарушений поверхностной и глубокой чувстви­тельности по гемитипу на стороне, противополож­ной поражению.

Синдром Клода характеризуется сочетанием пе­риферического паралича глазодвигательных мышц (ядро III нерва) с нарушением координации дви­жений, гемигиперкинезом и мышечной гипото­нией на противоположной стороне (верхняя ножка мозжечка).

Синдром Нотнагеля наблюдается при обширных поражениях среднего мозга с вовлечением ядер глазодвигательного нерва, верхних ножек моз­жечка, латеральной петли, пирамидного и корково-ядерного пути и ха­рактеризуется на стороне поражения атаксией, периферическим паре­зом глазодвигательных мышц, мидриазом и нарушением слуха (чаше с двух сторон), гемипарезом с центральным парезом мышц, иннервируе-мых VII и XII нервами.

Альтернирующие синдромы при поражении моста. Синд­ром Мийяра—Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и пира­мидного пути): периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральная гемиплегия на противоположной сто­роне. Синдром Фовилля (более обширное поражение с вовлечением в па­тологический процесс ядра или волокон VI нерва): симптомокомплекс Мийяра—Гюблера и паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся ко­соглазие, диплопия, недоведение глазного яблока кнаружи).

Синдром Бриссо—Сикара характеризуется спазмом мимической мус­кулатуры на стороне поражения (раздражение ядра лицевого нерва), кон-тралатерально — спастический гемипарез (поражение пирамидного пути). Синдром Раймона—Сестана обусловлен сочетанным поражением зад­него продольного пучка и мостового центра взора, средней ножки моз­жечка, медиальной петли и пирамидного пути, наблюдаются парез взора в сторону очага поражения, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, кон-тралатерально спастический гемипарез и гемианестезия.

Синдром Грене (поражение ядра поверхностной чувствительности V нерва и спиноталамического пути): выпадение поверхностной чувстви­тельности (болевой и температурной) на лице по сегментарному типу на стороне очага, контралатерально — выпадение поверхностной чувстви­тельности по проводниковому типу на туловище и конечностях.

Альтернирующие синдромы при поражении продолгова­того мозга. Синдром Джексона поражение на уровне ядра подъязыч­ного нерва: на стороне очага — периферический паралич мышц языка, контралатерально — центральная гемиплегия.

Синдром Авеллиса обусловлен сочетанным поражением nucl. ambiguus или связанных с ним волокон IX, X нервов и пирамидного пути: на стороне поражения парез мягкого неба и голосовой связки с нарушени­ем глотания, фонации, речи, контралатерально — спастический гемипа­рез.

Синдром Шмидта обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути: на стороне очага парез голосовой связки мягкого неба, трапециевидной и грудино-клю-чично-сосцевидной мышц, контралатерально — спастический гемипарез. Синдром Валленберга—Захарненко: на стороне поражения — симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus (паралич мягкого неба и голосовой связки), нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (синдром Бернара — Горнера), веревчатого тела (вестибулярно-мозжечковые расстройства), nucl. spinalis (расстройство чувствительности на лице), на противоположной стороне — выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути). Синд­ром наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней ниж­ней мозжечковой артерии.

Синдром Тапиа обусловлен сочетанным поражением ядер или воло­кон XI, XII нервов и пирамидного пути: на стороне очага паралич трапе­циевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц и половины языка, контралатерально — спастический гемипарез.

Синдром Волештейна обусловлен сочетанным поражением орального отдела nucl. ambiguus и спиноталамического пути: на стороне очага парез голосовой связки, контралатерально — гемианестезия поверхностной чувствительности.

К альтернирующим синдромам, связанным с поражением несколь­ких отделов ствола мозга, относится синдром Глика, который характери­зуется сочетанным поражением И, V, VII, X нервов и пирамидного пути;

на стороне очага парез мимической мускулатуры со спазмом, боль в суп-раорбитальной области, понижение, зрения или амавроз и затруднение глотания, контралатерально — спастический гемипарез.