Часть 3. Заявление/отказ заявителя

Летняя студенческая программа

Медицинский Бланк

 

Заполняется заявителем или родителем/опекуном и подписывается участковым врачом, у которого зарегистрирован заявитель, и у которого хранятся все его/ее медицинские записи.

Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью, и возвращен организатору тура немедленно с целью гарантировать Ваше участие в туре.

НА ВСЕ ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМО ОТВЕТИТЬ ПОДРОБНО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ

Часть 1. Личная история здоровья.

Пожалуйста, заполните печатными заглавными буквами шариковой ручкой.

 

Фамилия ________________________ Имя _____________________ Отчество _______________________

Дата рождения _____________________________________________ Пол ___________________________

 

Адрес ____________________

 

Номер телефона ___________

 

Название движения/организации _____________________________________________________________

 

Название зимнего проекта ___________________________________________________________________

 

Пожалуйста, ответьте «Нет» или «Да» на следующие вопросы

 

1. Страдаете ли Вы:

астмой _________________________ сенной лихорадкой ______________________

 

диабетом _______________________ гипервентиляцией _______________________

 

болезнями кожи _________________ эпилепсией _____________________________

 

обмороками ____________________ анорексией / булимией ___________________

 

аллергией на:

 

укусы насекомых ________________

 

пенициллин _____________________

 

другие мед. препараты _______________________________________________________________

 

(укажите какие) _____

 

 

-2-

 

 

2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет, например воспаление миндалин? Если да, опишите подробно, включая даты.
(Нет) (Да) - обведите кружком.

 

___________________

 

___________________

 

3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия

__________________

 

4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений

__________________

 

5. Пожалуйста, укажите даты и подробности рецидивов болезней и других значительных отклонений в здоровье.

___________________

 

6. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события, относящиеся к здоровью или семейному прошлому, о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т.п.?

___________________

 

7. Пожалуйста, опишите подробно любые другие обстоятельства, которые, по-вашему, мнению нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы.

___________________

 

8. Если Вы когда-либо обращались за советом к психотерапевту или нуждались в другой психологической помощи, укажите имя, адрес и номер телефона специалиста, с которым Вы консультировались (например, участковый врач, психотерапевт, социальный работник, психолог, консультант или терапевт), а также даты и причины обращения. Пожалуйста, приложите заключение консультанта.

___________________

 

9. Подробности о лекарствах, принимаемых в настоящее время по любой причине (включая альтернативные и не требующие рецепта), и их дозировка.

___________________

 

 

-3-

Часть 3. Заявление/отказ заявителя

 

Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.

 

1. Я обязуюсь сообщить организаторам тура в письменном виде о любых изменениях в моем медицинском состоянии, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в туре.

 

2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, и которые не были подробно изложены в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.

 

б) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке, или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться обоснованной причиной для моего возвращения в мою страну и лечение за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и Молодежная Организация и/или Агентство, включая их агентов/представителей, и организаторы тура за границей, СНГ/Балтии освобождены от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.

 

3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время тура я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за мой счет.

 

4. Я понимаю и согласен с тем, что все медицинские препараты будут храниться у руководителя группы, пока он/она не решит по-другому.

 

5. Настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать Отделу Молодежи все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую Отдел считает необходимой для моей предполагаемой поездки.

 

6. Настоящим я предоставляю полное и неограниченное разрешение на любой вид лечения, найденного необходимым врачом и/или другим квалифицированным медицинским/парамедицинским персоналом (включая психологов), оказать такому персоналу, лечение в рамках медицинских услуг Молодежной организации, включая применение анестезии и выполнение хирургических операций.

 

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ___________________________________________________________________

 

ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ/ОПЕКУНА (если заявитель не достиг 18 лет) _____________________________

 

ДАТА _________________________

 

-4-