Основные схемы полихимиотерапии

Паклитаксел 135-175 мг/м², 1 день (3-часовая внутривенная инфузия перед цисплатином).

Цисплатин 75 мг/ м² 1 день внутривенно капельно с гидратацией.

Интервал между курсами – 3 недели.

Цисплатин 100 мг/ м² внутривенно, 1 день,

Паклитаксел 135 мг/ м² внутривенно, 1 день (инфузия 3 часа перед цисплатином).

Интервал между курсами – 3 недели.

Циклофосфан 400 – 500 мг/ м² внутривенно, 1 день

Доксорубицин 40 – 50 мг/ м² внутривенно, 1 день

Цисплатин 100 мг/ м² внутривенно, 1 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Цисплатин 100 мг/ м² внутривенно, 1 день

Этопозид 100 мг/ м² внутривенно, 1 - 3 день

Циклофосфан 500 мг/ м² внутривенно, 1 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Фторурацил 600 мг/ м² внутривенно, 1 - 3 день

Доксорубицин 30 мг/ м² внутривенно, 2 день

Цисплатин 50 мг/ м² внутривенно, 2 день

Этопозид 100 мг/ м² внутривенно, 1 - 3 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Цисплатин 100 мг/ м² внутривенно, 1 день

Фторурацил 500 - 1000 мг/ м² внутривенно, 1 - 4 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Циклофосфан 150 мг/ м² внутривенно, 1 - 14 день

Метотрексат 40 мг/ м² внутривенно, 1, 8 день

Фторурацил 600 мг/ м² внутривенно, 1, 8 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Доксорубицин 40 – 60 мг/ м² внутривенно, 1 день

Циклофосфан 500 – 600 мг/ м² внутривенно, 1 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Доксорубицин 40 – 50 мг/ м² внутривенно, 1 день

Фторурацил 500 мг/ м² внутривенно, 1 - 3 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Циклофосфан 500 мг/ м² внутривенно, 1 день

Метотрексат 10 мг/ м² внутривенно, 1 день

Фторурацил 500 мг/ м² внутривенно, 1 день

Интервал между курсами – 3 недели.

Схема лечения по стадиям

TNM категории FIGO стадии
Т1 I стадия	Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придаткамис обеих сторон + оментэктомия или одностороннее удаление придатков (допустимо, если отсутствуют отягчающие прогноз факторы, больная молодого возраста, хочет иметь детей). Адъювантная химиотерапия.
Т2 II стадия	Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками обеих сторон + оментэктомия. Адъювантная полихимиотерапия
Т3 и/ или N1 III стадия	При технических возможностях выполняется радикальная циторедуктивная операция. При отсутствии технических возможностей производится любой доступный объем операции. Полих имиотерапия в комбинации с иммунотерапией. Облучение малого таза или всей брюшной полости.

Современное стандартное лечение больных раком яичников

(стандарты, разра­ботанные в 1999 г. Интернациональной группой по изучению рака яичников - IGCS) [5].

Учитывая биологические особенности рака яичников, формирование стандар­тов лечения этой опухоли представляется крайне затруднительным для клиницис­тов. Анализируя отечественный и зарубежный опыт ведущих онкологических кли­ник, можно сформулировать лишь минимальные стандарты лечения с учётом основных прогностических факторов (стадия, гистологический тип опухоли, степень её дифференцировки и т. д.).

I-II стадии рака яичников

1. Хирургическое лечение как самостоятельный метод или как этап комбини­рованных мероприятий.

Стандартной операцией при раннем РЯ являются:

- тотальная гистерэктомия, двухстороннее удаление придатков матки, экстирпа­ция большого сальника. В обязательном порядке должно быть выполнено цитологи­ческое исследование перитонеальной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины;

- тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при недифференцированных опу­холях;

- у молодых женщин для сохранения фертильности при пограничных или высо­кодифференцированных опухолях выполняется одностороннее удаление придат­ков матки без гистерэктомии и обязательная биопсия второго яичника. При нежела­нии пациентки сохранить фертильность выполняется радикальная операция в вышеуказанном объёме;

- не рекомендована лапароскопия у больных с подозрением на I стадию.

Адъювантная химиотерапия

Не обязательно проведение адъювантной химиотерапии при пограничных или высокодифференцированных опухолях, так как до сих пор нет достоверных дан­ных об увеличении показателей выживаемости в этой группе пациентов. Желатель­но проведение адъювантной химиотерапии при:

- умеренно- или низкодифференцированных опухолях;

- светлоклеточном раке;

- анеуплоидных опухолях. Основные принципы химиотерапии больных раком яичника:

- комбинированная химиотерапия более эффективна, чем монохимиотерапия;

- оптимальной комбинацией является сочетание препаратов платины с алкилирующими агентами (СР) и/или антрациклиновыми антибиотиками (САР) или пре­паратов платины с паклитакселом;

- цисплатин и карбоплатин в эквивалентных дозах (соотношение 1:4) обладают равной противоопухолевой активностью;

- оптимальным считается 4-6 циклов химиотерапии.

Лучевая терапия

Эффективность адъювантной наружной или внутрибрюшной лучевой терапии при раннем раке яичников не доказана и является предметом исследований.

Местно-распространённый и диссеминированный рак яичников III стадия

1. Хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения:

- первичная циторедуктивная операция для удаления максимального объёма опу­холи и метастазов перед началом химиотерапии;

- промежуточная циторедуктивная операция после короткого курса индукцион­ной терапии (обычно2-3 цикла).

2. Системная химиотерапия на основе платинсодержащих схем (СР, САР или цисплатин с паклитакселом или карбоплатин с паклитакселом) не менее 6-8 циклов.

IV стадия

Хирургическое лечение

- возможна первичная циторедуктивная операция в том случае, если отдалённые метастазы проявляются плевральным выпотом, поражением надключичных лимфоузлов, единичным поражением кожи. Циторедук­тивная операция нецелесообразна у больных с метаста­зами в печень и лёгкие;

- паллиативная операция может быть выполнена больным, у которых проявляются клинические симпто­мы заболевания (например: признаки кишечной непро­ходимости) с целью облегчения состояния больной и улучшения качества её жизни.

При проведении паллиативной операции необхо­димо учитывать следующие факторы: медленный рост опухоли, чувствительность опухоли к химиотерапии, минимальный канцероматоз при первичной лапаротомии.

2. Системная химиотерапия при метастатичес­кой форме РЯ обязательна, так как её проведение дос­товерно увеличивает медиану продолжительности жиз­ни и качество жизни больных.

Косвенные факторы, влияющие на эффективность химиотерапии:

- удовлетворительное общее состояние пациента;

- относительно небольшая остаточная опухоль;

- длительный интервал без лечения;

- cерозная гистологическая структура опухоли;

- минимальное число метастазов.

При диссеминированном РЯ в качестве первой ли­нии химиотерапии предполагается проведение платинсодержащей схемы (СР или САР, или комбинация производных платины с паклитакселом). При достиже­нии объективного лечебного эффекта (полная регрес­сия, частичная регрессия) проводится не менее 6-8 циклов.

В случае резистентности (прогрессирование про­цесса в течение 4 мес во время или после окончания первой линии) больным может быть предложена хи­миотерапия препаратами второй линии. Они включа­ют этопозид, топотекан, гемцитабин, доцетаксел, антрациклиновые антибиотики, винорельбин, оксалиплатин. В настоящее время ни один из этих пре­паратов не может считаться «препаратом выбора» в ка­честве второй линии.

Рецидив РЯ

1. Хирургическое лечение: возможно проведе­ние вторичной циторедуктивной операции.

Этот вид оперативного лечения может быть стандар­том в случае:

- локального рецидива, который появился спустя 12 мес или более после завершения химиотерапии;

- удовлетворительного состояния пациентки (высо­кий статус Карнофского);

- возможности полной резекции рецидива.

Системная химиотерапия

- в случае позднего рецидива опухоли (более 12 мес после первичного лечения) возможно повторение схе­мы аналогичной той, которая проводилась в адъювант-ном режиме (СР или САР, или препараты платины с пак­литакселом);

- в случае раннего рецидива (менее, чем 8-12 мес после первичного лечения) рекомендуются препара­ты второй линии, такие как топотекан, этопозид, гем­цитабин.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии колеблется от 15 до 20 %, а при IV стадии снижается до 5 % и менее. Объем оставшихся опухолевых масс после циторедуктивных операций при распространенном раке яичников остается наиболее важным прогностическим фактором [8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. – 462 с.

2. Винокуров В.Л. Лучевая терапия у больных раком яичников // Практ. Онкология. – 2000. – N 4. – С. 38-41.

3. Жордания К.П. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практ. Онкология. – 2000. – N 4. – С. 19-21.

4. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы// Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Мирабишвили В.М. и др.// Казанский мед. журнал. 2000 г.- N 4.- С. 241 – 248.

5. Орлова Р.В. Современное стандартное лечение больных раком яичников // Практ. Онкология. – 2000. – N 4. – С. 42-43.

6. Стенина М.Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы // Практич. Онкология. – 2000. – N 4. – С. 25-27.

7. Тюляндин С.А. Рак яичников: химиотерапия второй линии. // Практ. Онкология. – 2000. – N 4. – С. 32-36.

8. Урманчеева А.Ф., Мешкова Н.Е. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников // Практ. онкология. – 2000. - № 4. – С. 7-13.