Головка поджелудочной железы

(Опухоли, расположенные справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток является частью головки).

Тело поджелудочной железы

(Опухоли, расположенные между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты).

Хвост поджелудочной железы

(Опухоли, расположенные между левой границей аорты и воротами селезенки).

Регионарными для поджелудочной железы являются лимфатические узлы, подразделяющиеся на:

верхние: кверху от головки и тела;

нижние: книзу от головки и тела;

передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные;

задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные;

селезеночные: в воротах селезенки и, около хвоста поджелудочной железы.

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

T₁-опухоль ограничена поджелудочной железой

Т_1а - опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Т_1б - опухоль более 2-х см в наибольшем измерении

Т₂ - опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см

Т_{3 -} опухоль распространяется на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы

Т4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенки ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N - регионарные лимфатические узлы

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N_1а – одиночный метастаз в регионарный лимфатический узел

N1b- множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	M0
Стадия I	T1, T2	N0	M0
Стадия II	T3	N0	M0
Стадия III	Т1, Т2, Т3	N1	M0
Стадия IVA	T4	Любое N	M0
Стадия IVB	Любое Т	Любое N	M1

Гистологическая классификации опухолей

Поджелудочной железы

Согласно международной гистологической классификации (WHO, Geneva, 1979), опухоли поджелудочной железы подразделяются следующим образом [2]:

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные (аденома, цистаденома);

Б. Злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистаденоаденокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак).

II. Опухоли панкреатических островков.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Смешанные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.

VII. Метастатические опухоли.

Доброкачественные опухоли, ацинарный и плоскоклеточный рак, цистаденокарцинома, гормональноактивные, неэпителиальные и лимфоидные опухоли поджелудочной железы встречаются редко.

Протоковый рак (преимущественно высоко-дифференцирован-ная аденокарцинома) составляет 80 % новообразований органов панкреатодуоденальной зоны и более 90 % опухолей поджелудочной железы. Основная локализация РПЖ - головка (70-80 %), характерен инфильтративный рост с инвазией окружающих структур, обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Кистозные опухоли, как правило, больших размеров, сдавливают и смещают окружающие органы (желудок, поперечно-ободочную кишку), чаще поражают тело и хвост железы.

Гормоносекретирующие опухоли APUD-системы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома, соматостатинома, карциноиды) являются солитарными (80-90 %), рост неинвазивный. Признаком злокачественности гормоносекретирующих опухолей является гематогенное метастазирование, чаще в печень.

Лечение РПЖ

Хирургическое лечение

Резектабельность РПЖ составляет 10-15 % и зависит от размеров, локализации и отношения опухоли к магистральным сосудам [4]. Существует 3 вида радикальных оперативных вмешательств (рис. 1, 2, 3):

1. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Whipple),

2. Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией.

3. Тотальная панкреатдуодеэктомия (ТПДЭ).

 

	Рис. 1. Панкреатодуоденальная резекция. Объем удаляемых тканей (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

	Рис. 2. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация поджелудочной железы (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

 

 

	Рис. 2. Панкреатодуоденальная резекция. Схема реконструкции (Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

Послеоперационная летальность после ПДР и ТДПЭ составляет 10-15 %. [5, 7, 11]. Отрицательными моментами ТДПЭ являются развитие сахарной диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, требующих корригирующей терапии [2].

В связи с инфильтрацией РПЖ близлежащих верхнебрыжеечных сосудов (до 70% наблюдений) и обширным метастазированием во все группы регионарных лимфатических узлов (до 50% наблюдений) в 1973 году J. Fortner была предложена операция под названием «региональной резекции». Региональная субтотальная или тотальная панкреатэктомия (РПЭ) заключается в удалении поджелудочной железы в едином комплексе с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами, с пластикой резецированного сегмента портальной вены (тип I) и/или сегментарной резекцией магистральных артерий (верхнебрыжеечной, печеночной, чревного ствола) в зоне удаляемого комплекса (тип II). По данным автора, резектабельность составляет 35%, послеоперационная летальность – 4 %, средняя выживаемость - 44 мес.

Паллиативные операции являются первым этапом радикального лечения РПЖ либо самостоятельным пособием (устранение механической желтухи, кишечной непроходимости и кровотечения, развивающихся у 87-93 % больных).

Желчеотводящие операции:

1) внутреннее дренирование желчных путей за счет формирования билиодигестивных анастомозов;

2) наружное дренирование желчных путей.

Своевременное и адекватное желчеотведение при механической желтухе перед радикальным хирургическим лечением больным РПЖ способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений. Для предупреждения послеоперационной печеночной недостаточности оптимальным сроком выполнения радикальной операции следует считать период спустя 10-12 суток со дня нормализации показателей билирубина крови. Наряду с декомпрессией желчных путей, с целью детоксикации применяются инфузионная терапия, гемосорбция и лимфосорбция.

Лучевая терапия

В настоящее время используются различные варианты лучевой терапии: ортовольтная рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия открытыми полями либо через решетчатые диафрагмы, тормозное излучение с энергией 18-25 МЭВ, а также сочетанное облучение тормозным и электронным пучками. Лучевая терапия позволяет достигнуть выраженного эффекта в 18 % случаев и частичного - в 60 %. При проведении химиолучевого лечения у больных местнораспространенным РПЖ (ЛТ СОД 70 Гр) средняя продолжительность жизни составляет 15-24 мес [9].

Химиотерапия.

Определенную активность (15-20 %) проявляют препараты 5-фторурацил, митомицин-С, стрептозотоцин, адриабластин, BCNU, метил-ССNU. Учитывая низкую эффективность монохимиотерапии, в лечении РПЖ чаще используется полихимиотерапия по схемам: ФАМС, ФАМ и СМФ. Применение полихимиотерапии позволяет достигнуть лишь частичной регрессии опухоли [1, 10].

Наиболее часто используются следующие схемы:

1. Стрептозотоцин 500 мг/м² в/в с 1 по 5-й день

Фторурацил 300 мг/м² в/в с 1 по 5-й день

Митомицин-С 10 мг/м² в/в капельно, в 1-й день

Интервал - 8 недель..

2. Фторурацил 600 мг/м² в/в в 1,8,25 и 36 дни

Адриамицин 30 мг/м² в/в в 1-й и 29-й дни

Митомицин-С 10 мг/м² в/в капельно, в 1-й день

Интервал – 3 недели.

Комплексное лечение РПЖ (предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и адъювантная ПХТ) позволяет получить 2-летнюю выживаемость у 60-70 % больных.

Прогноз

В связи с быстрым метастазированием прогноз при РПЖ неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 4-8 %. При отсутствии опухолевой инвазии смежных структур и регионарных метастазов 5 лет после радикальных операций переживают 10 % больных РПЖ [2].

ЛИТЕРАТУРА

1. Гершанович М.Л., Борисов В.И., Сидоренко Ю.С., Тюляндин С.А., Горбунова В.А. Современные возможности и перспективы лекарственной терапии в онкологии. / Вопр. онкол. - 1995. - № 2. - С. 116-124.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. – 512 с.

3. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Мерабишвили В.М. и др. // Казанский мед. журнал. – 2000. - № 4. – С. 241-248.

4. Кубышкин В.А., Ахмад Р., Шевченко Т.В. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций. / Хирургия. - 1998. - № 2. - С. 57-60.

5. Лысенко М.В., Селюжицкий И.В. Непосредственные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: Тезисы науч.-практ. конференции. – М. – 2000. – С. 103-104.

6. Океанов А.Е., Якимович Г.В., Золотько Н.И. Статистика онкологических заболеваний в Республике Беларусь 1988-1998. / под ред. Е.А.Короткевича. - Минск: НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, 1999. - 176 с.

7. Патютко Ю.И., Косарев В.Ю. Непосредственные результаты гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: Тезисы науч.-практ. конференции. – М. – 2000. – С. 116-117.

8. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. – М.: Медицина. – 1987. – 536 с.

9. Суколинский В.Н., Лобинский А.А. Результаты химиолучевого лечения местнораспространенного (неоперабельного) рака поджелудочной железы. / Мед. радиология. - 1998. - № 1. - С. 55-57.

10. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. – Москва. – 2000. – 391 с.

11. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты радикального лечения панкреатодуоденального рака. / Хирургия. - 1994. - № 11. - 14-16.