TNM классификация злокачественных опухолей,

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В структуре онкологической заболеваемости большинства стран рак поджелудочной железы занимает 9–е место (3,2 %). Наиболее высокая заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) отмечена среди чернокожего населения США: 16,3 на 100 тыс. населения. Значительно ниже заболеваемость РПЖ в странах Азии, среди белого населения Северной Америки и Европы - 3,0-9,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость РПЖ в России и Беларуси составляет 4,2 случая на 100 000 населения [3, 6, 10].

Факторы риска РПЖ: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность [2].

Диагностика.

Цистаденомы и цистаденокарциномы при достижении больших размеров пальпируются через переднюю брюшную стенку. Гормоносекретирующие опухоли проявляются характерными клиническими синдромами: инсулинома - гипогликемическим синдромом с гиперинсулинемией, гастринома - синдромом Золлингера-Эллисона, випома - синдромом Вернера-Моррисона, карциноид - карициноидным синдромом с гиперсеротонинемией. Рак головки поджелудочной железы обычно проявляется симптомами механической желтухи с кожным зудом. Положительный симптом Курвуазье (1890) - пальпируемый увеличенный желчный пузырь на фоне безболевой желтухи, -служит достоверным признаком наличия препятствия в общем желчном протоке и встречается при раке головки поджелудочной железы в 66% случаев. Рак тела и хвоста часто проявляется выраженным похуданием, болевым синдромом и сахарным диабетом. Мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения при раке органов брюшной полости, впервые описанные Trousseau в 1865 году, являются паранеопластиеским синдромом, наиболее характерным для слизеобразующей аденокарциномы тела и хвоста поджелудочной железы.

РПЖ сопровождается различными неспецифическими изменениями клинико-биохимических анализов: анемией, гипербилирубинемией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипергликемией, гиперамилаземией, ускоренной СОЭ, повышением уровней ферментов (щелочной фосфатазы, ЛАП, гамма-ГТ, АЛТ, ACT, ЛДГ, трипсина, эластазы). Повышение уровня глюкозы и щелочной фосфатазы характерно для РПЖ [2].

Наиболее информативными для диагностики РПЖ являются панкреозимин-секретиновый тест, определение в крови и моче панкреатических ферментов (амилазы, трипсина, эластазы-1), тест на толерантность к глюкозе, определение панкреатического онкофетального, раково-эмбрионального и карбогидратного (СА-19-9), антигенов.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) наиболее доступный метод. Выполнение дуоденографии в условиях гипотонии и использование чреззондовой дуоденографии повышает эффективность исследования.

Сцинтиграфия с ⁷⁵Se-метионином с ¹⁹⁸Аu позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53-97 % случаев. Диагностическая точность метода составляет 64%, разрешающая способность современных аппаратов - опухоли 3 и более см в диаметре.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря. Нормальную поджелудочную железу можно визуализировать с помощью УЗИ в 80 % наблюдений. Метод может быть использован для скрининга РПЖ и определения группы повышенного риска развития рака органов ПДЗ. Чувствительность УЗИ при РПЖ составляет 93 %, специфичность - 81-99 %, точность около 84 %. УЗИ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2-3 см.

Ультразвуковые признаки РПЖ:

- объемное образование пониженной эхогенности с неровными, бугристыми контурами.

- увеличение и деформация железы,

- признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря),

- расширение протока поджелудочной железы.

Наиболее информативно эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) поджелудочной железы. Перспективным направлением в диагностике РПЖ является интраоперационное УЗИ.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) нашла применение в дифференциальной диагностике опухолей органов ПДЗ. Преимуществом метода неинвазивность и возможность визуализации органов. К признакам РПЖ относят:

- увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы,

- негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки.

- расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря,

- наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах.

Для выявления опухолей менее 3 см КТ малоэффективно. Информативность метода при опухолях более 3 см составляет 82-100 %.

Ядерномагнитный резонанс (ЯМР). Чувствительность метода при РПЖ – около 70 %.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДС). Изменения в двенадцатиперстной кишке при раке головки ПЖ отмечаются у 73% больных. Биопсия позволяет подтвердить морфологический диагноз в 31 %.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография (ЭРХПГ) - высокоинформативный метод, позволяющим диагностировать РПЖ и внепеченочных желчных протоков в ранних стадиях. Исследование инвазивное (риск развития панкреонекроза – 0,5 %). Точность метода достигает 88-100 %. Признаками РПЖ являются обтурация, стеноз, "оголенность" главного протока и деструкция боковых протоков железы.

Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков (чрескожная пункция и контрастирование желчного пузыря с последующей холангиографией, чрескожная холецистография под контролем лапароскоскопа и чрескожная чреспеченочная холангиография). Антеградная холецисто- и холангиография в 95 % случаев позволяет уточнить уровень опухолевой инфильтрации.

Чреспеченочной портографии позволяет уточнить состояние перипанкреатических магистральных венозных сосудов.

Морфологическая верификация диагноза.

1. Цитологическое исследование панкреатического сока, полученного при ЭРХПГ. Чувствительность метода - 47-84 %.

2. Цитологическое исследование дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда. Чувствительность метода при РПЖ - 66% (при раке головки – 79 %, при раке тела и хвоста - 33%).

3. Прямая чрескожная пункционная аспирационная биопсия опухоли ПЖ под контролем УЗИ или КТ. Чувствительность метода при РПЖ достигает 80 % [2].

Стадирование

TNM классификация злокачественных опухолей,

Издание, 1997 г.

Поджелудочная железа подразделяется на следующие анатомические области и части: