Детская психическая травма

Если концепция травмы должна быть избавлена от разжижения, которое угрожает ее полезности в настоящее время, мы должны утверждать, что травма связана с подавляющим, парализующим психическим состоянием, которое подразумевает утрату эго функций, вытеснение и обязательную психопатологию (Furst, 1967; Solnit and Kris, 1967). В попытке прояснить, является ли взрослая психическая травма тем же самым феноменом, что и детская травма, я должен отделить воздействие от феноменологии. Я указывал на то, что массивная психическая травма у взрослых может иметь последствия, очень схожие с последствиями серьезной (т.е. частой, тяжелой) детской травматизации.

В детской ситуации, если мать не способна облегчить дистресс ребенка, возбуждение нарастает и охватывает все более широкие части тела и психики ребенка. Наконец ребенок достигает точки неистовства и становится безутешным. Успокоить такого ребенка - трудная и тяжелая задача, и пронзительный крик ребенка серьезно мешает способности осуществляющего уход лица сохранять спокойствие. Таким образом, потенциальный источник помощи часто находится под угрозой, когда ребенок приходит в неистовое, неуправляемое и подавляющее его психику состояние.

Каким может быть психическое состояние ребенка, переполненного примитивными предшественниками аффектов, которые вызывают массивный отклик, мобилизующий всю автономную систему, а также предшественников боли? Как можем мы себе представить непреходящий ужас ребенка? Полученные нами ключи от опыта работы со взрослыми людьми, которые перенесли тяжелую психическую травму в детском возрасте, показывают, что такого рода переживание является самым страшным и неописуемым адом, известным человеку. Это в буквальном смысле доля, которая хуже смерти, невыразимый ужас, который нарастает и становится все более нестерпимым - и который непрестанно продолжается. Стерн (1968a, b), борясь с восприятиями такого состояния, считал, что Фрейд полагал, что такое состояние относилось к Todesangst, не к страху смерти, а к смертельному страху непереносимо ужасного состояния, которое Стерн назвал биотравматической ситуацией. Ранее Стерн (1951а) использовал (ночные кошмары) в качестве модели детской психической травмы. Здесь мы можем получить впечатление о безутешном состоянии полностью потрясенного ребенка.

Трудности в представлении ужасной катаклизмической природы инфантильного травматического состояния иллюстрируются нашей склонностью говорить о переживании ребенка взрослообразным образом как о "тревоге". Фрейд (1900) утверждал, что рождение является предшественником тревоги и, таким образом, "источником и прототипом аффекта тревоги" (р.400). Он рассматривал рождение в качестве модели состояния тревоги (1926, р.93), "самой ранней изо всех тревог - 'первичной тревоги' рождения" (1926, р.137).

Чтобы правильно оценить качество инфантильного травматического состояния, следует принимать во внимание не только незрелость психики в целом - ее безвременность и безобъектность и другие примитивные характеристики - но также то, что предшественники аффектов не могут быть поняты ссылками на психическую реальность характерных для взрослых аффектов. Тревога, как он нам известна у взрослых людей, не существует у новорожденного и младенца, но развивается лишь в ходе постепенного и сложного процесса.

Инфантильный паттерн сильного стресса или "тревоги" у всех животных базисно предназначен для предотвращения сепарации детеныша от матери. Так как сепарация - это вопрос жизни и смерти, становится мобилизован весь аффективный аппарат детенышей, и они становятся как можно более неистовыми и шумными. У них немедленно запускается в действие паттерн поиска, который им доступен вследствие развития их моторных умений - при наивысшей стадии развития, ища мать по расширяющимся кругам и издавая звуки, которые вызывают заботливые отклики. Периодически детеныш уступает истощению и апатии и стоит неподвижно, повизгивая крайне жалостным образом. Такое "замерзание" представляет собой еще один базисный паттерн отклика (Stern, 1951a). У детенышей есть некий предохранительный клапан: они на некоторое время засыпают, затем резко пробуждаясь и возобновляя неистовый поиск. Детеныши в подобном травматическом состоянии находятся в неистовстве "тотального возбуждения". Весь организм находится в состоянии тревоги и мобилизации.

Эмоциональные отклики человеческого детеныша представляют собой активацию предшественников аффектов, или ур-аффектов, а вместе с этим активацию и всего эмоционального мозга и аппарата гедонической регуляции. Предшественники аффектов разделены лишь на один паттерн для всех состояний дистресса, и один - для состояний благополучия и удовлетворения. Другими словами, имеет место массовый отклик, вовлекающий в себя весь психологический и физический репертуар ребенка. Весь организм находится в состоянии возбуждения. Я долго думал по поводу психической репрезентации этого состояния и его психологических остатков. Я еще раз должен подчеркнуть, что для взрослого невозможно себе представить кошмарный ужас потрясенного ребенка. Мне кажется, что все описания ада пытаются представить это ужасное состояние и его безвременность. Чувство, передаваемое в церковном описании мук ада, которые вечно продолжаются, соответствует характеру реакции испытывающих боль людей. Физическая или психическая боль может вызывать регрессию к инфантильному состоянию, в котором страдалец утрачивает чувство времени.

Тем не менее, полезно пытаться представить психическое состояние младенца, который полностью затопляем любым ощущением (болезненным и иным), который испытывает коликоподобные спазмы по всему своего телу, а также активацию всех лимбических циклов и всех высших и низших центров боли и дистресса, а также удовольствия. Я отдаю себе отчет в том, что внезапно перехожу здесь на анатомические референты, но мне приходится обращаться к ним просто потому, что психологические референты непригодны для концептуализации такого состояния тотального дистресса и возбуждения. В попытке представить себе, каким представляется младенец в таком состоянии наблюдателю, примеры младенца в состоянии коликов или непереносимого дистресса в ночном кошмаре дают нам наилучшее представление о таком состоянии.

Если такой инфантильный паттерн чрезвычайных обстоятельств продолжает действовать в течение заметного периода времени, тогда у ребенка изменяются регуляторные центры удовольствия и боли, включая регуляторные центры для жизненно важных функций. Если такое состояние продолжается слишком долго или повторяется слишком часто, оно ведет к краху развития, маразму, госпитализму, анаклитической депрессии, и в конечном счете к смерти. Этот паттерн наблюдался у всех млекопитающих. Следует отметить, что данная проблема связана не с питанием, а с необходимой аффективной поддержкой материнского ухода. Если адекватный материнский уход не восстанавливается достаточно быстро, однако доступна достаточная забота для того, чтобы сделать выживание возможным, развивается ангедония.

Среди прямых последствий тяжелой детской травмы у взрослых наблюдается пожизненный страх возвращения травматического состояния и его ожидание. Эмоции часто воспринимаются как завесы травмы (trauma screens); отсюда страх своих эмоций и ухудшение переносимости аффектов. Совместно с этими расстройствами, наблюдается общая и пожизненная ангедония, которая становится переплетена с различными мазохистскими проблемами.

Липсон (1976, личное сообщение) обдумывал крайне уместный вопрос: "Как прекращается травматическое состояние?" В детской травме, по-видимому, имеется добавочный "предохранительный клапан" между травматическим состоянием и его продолжением к смерти. Мудрость веков свидетельствует о том, что если ребенка оставляют одного в состоянии крайнего дистресса, такой ребенок не умрет и не останется в травматическом состоянии, но заснет. Именно таким образом родители всегда могли выходить сухими из воды, давая ребенку возможность "наплакаться и уснуть". Однако природная эластичность детей сильно преувеличена мифотворческими потребностями поколений страдающих от сознания своей вины людей, которые склонны "делать над другими то, что когда-то делалось над ними".

Один из наиболее трагических случаев этого долгое время игнорировавшегося урока истории произошел между 1784 и 1838. За это время 146920 из общего числа 183955 новорожденных "подкидышей" умерли в детском госпитале при Венском университете (Gracey and Dekemke, 1981). Мы можем также представить себе, что оставшиеся из них в живых также стали ущербными для жизни. Возможны самые разрушительные изменения. Дети в сиротских приютов ранее обычно классифицировались как "умственно отсталые". Ясно, там, где мы видим изменение в одной лишь гедонической саморегуляторной системе, мы можем считать такое изменение последействием "первоначальной депрессии". Гедонический комплекс состоит как из анатомических, так и из физиологических компонентов, включая комплекс большого числа полипептидных нейротрансмиттеров (Snyder, 1980), и я думаю, что он особенно подвержен постоянным изменениям в начальный период жизни, однако остается уязвимым в течение всей жизни.