Психологические методы исследования

Существующие на сегодняшний день описания методов в отечественной литературе немногочисленны и недостаточно систематизированы. Специалисты по проблемам психологической диагностики в сексологии отмечают, что психологическое исследование в этой области должно максимально полно раскрыть самые различные аспекты личности — половое самосознание, особенности эмоционального межличностного восприятия и др. Поэтому, как отмечает 3. Старович (1991), использование «нерутинных» (психологических) методов дополняет основные сексологические методы, расширяет возможности, а в некоторых случаях позволяет разрешить поставленные перед сексологом задачи.

В целом можно выделить два аспекта, определяемых предметом направленного психологического исследования в этой области. Первый касается изучения особенностей межличностного взаимодействия, общих коммуникативных навыков и коммуникативной компетентности. Второй реализует исследование специфических личностных характеристик, отражающих психосексуальную сферу: полового самосознания, сферы личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др.

В рамках первого направления рядом авторов подчеркивается эффективность применения ТАТ (Антонян, Гудьдан, 1991; Антонян, Голубев, Кудряков, 1990; Кудрявцев, Дозорцева, Симоненкова, 1991). Так, Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использовать его для изучения способностей к самоанализу, к сопереживанию, к проникновению в эмоциональные отношения между людьми, к установлению эмоционального контакта улиц, совершивших изнасилования. Ю. М. Антонян, В. В. Гульдан(1991), используя ТАТ и методику «Семантический дифференциал», показали возможность выявления внутренних барьеров, препятствующих установлению и реализации межличностных контактов у лиц с психопатиями и девиантным сексуальным поведением. Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использовать рисуночные проективные тесты («Рисунок человека», ассоциативный рисуночный тест) для выявления самооценки испытуемого, особенностей его Я-концепции, способа решения конфликтных ситуаций у лиц, совершивших изнасилования. В. В. Кришталь, Н. К. Агишева (1995) отмечают эффективность использования для этих целей методики рисуночных фрустраций Розенцвейга. Ю. А. Антонян и др. (1990) особенно подчеркивают эффективность применения метода «Незаконченных предложений» для выявления переживаний и отношений, которые могут скрываться пациентом или не осознаваться им. Возможно применение различных специальных шкал, показывающих стремление индивида избегать социального взаимодействия, например, SADS — Subjective Anxiety and Distress Scale (Watson, Friend, 1969). Этот достаточно

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

компактный метод позволяет исследовать стремление индивидуума избе гать социальных взаимодействий, чтобы не испытывать повышенную тревожность в этих ситуациях. Де-фицитарность социальных навыков у насильников отмечают и другие авторы (Clark, Arkowitz, 1975; Hayes, Brownell, Barlow, 1983; Howellsetal., 1984).

Довольно высока эффективность использования Hand-test (теста «Руки») (Kosutova, Weiss, 1993) для выявления особенностей социальной адаптации у лиц с сексуальными девиациями.

В группе сексуальных насильников обычно отмечается низкий уровень эмпатии. Особенно подчеркивается при этом изучение способности к эмпатии как механизма контроля собственных негативных импульсов (Grubin, 1997). В то же время существуют данные, показывающие отсутствие значимых различий между насильниками и группой нормы. Поэтому исследователи отдают предпочтение многофакторным моделям эмпатии. Разработанная в 1980 г. Э. Девисом шкала межличностной эмоциональной реактивности — Interpersonal Reactivity Index — состоит из 28 пунктов и позволяет изучать такие аспекты эмпатии, как прогноз поведения и чувств другого, эмпатическую тенденцию (способность испытывать сопереживание, сочувствие к другому человеку), личностный дистресс и фантазии (способность испытывать негативные тенденции и переживания в связи с негативными чувствами другого). Кроме того, разработана специальная методика для изучения способности к эмпатии у насильников по отношению к жертве, а также в рамках межпартнерского взаимодействия (Rape Empathy Scale — Deitz et al., 1982). В числе шкал, позволяющих оценивать выраженность эмпатической тенденции у насильников, называется опросник Меграбяна (Михайлова, Менеджрицкая, 1996). Данная методика позволяет определить лишь общий уровень эмпатической тенденции, не фиксируя способность к прогнозу поведения другого человека и способность к сопереживанию негативным чувствам другого.

Второй значительный пласт исследований касается более узкого аспекта межличностного взаимодействия — самовосприятия, личностных характеристик, отражающих половое самосознание, сферу личностных смыслов установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др. Так, 3. Старович (1991) отмечает эффективность использования методики «Дополнения предложения» (тест «Незаконченных предложений») для изучения сексуальных партнерских черт обследуемого, а также — эмоционального отношения к сексуальному партнеру. Для понимания самооценки обследуемого, его позиции по отношению к собственному полу, сексуальным партнерам, Старович (1991) предлагает использовать «Проективный перечень» (модифицированный вариант которого — «Кодирование» — приводится ниже).

Для установления круга лиц, значимых для обследуемого в семье, его представлений о роли отца, матери, собственной роли в семье, а также для выявления взаимоотношений супругов между собой и с детьми 3. Старович (1991) предлагает использовать методику «Психорисунок». В ходе выполнения методики испытуемому предлагают выполнить рисунок на определенную тему, например «Мой брак», «Моя семья» и др.

Для определения позиции обследуемого в отношении собственной сексуальной роли, черт идеального сексуального партнера, характерных черт другого пола, позитивных и негативных качеств объекта сексуального предпочтения этим автором разработан метод «Тематических образов». В его рамках испытуемому предлагается сообщать о своих ощущениях и переживаниях, возникающих при просмотре фотографий с изображением одетых частично и полностью мужчин, женщин, детей.

Изучая лиц с искажениями психосексуальных ориентации, И. А. Кудрявцев, Е. Г. До-зорцева, М. Б. Симоненкова (1991) путем избирательного использования стимульного

Сексуальные аддикции

материала ТАТ показали нечеткость и слабую дифференцированнрсть смыслового восприятия пола у таких больных. Эффективно применение ТАТ для исследования лиц с искажениями психосексуальных ориентации.

Чтобы изучить сферу психосексуальной ориентации и полового самосознания, сферу личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения, а также характер эмоционального отношения к представителям того или иного пола, эмоциональной идентификации с родителем своего пола, следует использовать ЦТС) (цветовой тест отношений).

Достаточно популярен среди специалистов тест «Рисунок человека». Он применяется для исследования половой аутоидентификации, внутренних проблем и конфликтов в сексуальной сфере, психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Симонен-кова, 1991), особенностей половой идентичности и идентификации, самовосприятия, доминантности—покорности в отношениях, признаков социальной дезадаптации, актуальных проблем в сфере взаимоотношений с противоположным полом, наличия сексуально-ролевого конфликта (Антонян, 1990). Существуют исследования, где приводится даже ряд признаков, характерных для некоторых групп сексуальных преступников (Verdon, Wysocki, Wysocki, 1977).

Следует отметить, что некоторые исследователи предпочитают включать в батарею тестов для изучения сексуальных насильников MMPI (Антонян, 1990), отмечая при этом, что данный тест не обладает достаточной дискриминативностью для описания групп сексуальных преступников. М. Moncrieff, D. Pearson (1979), проводя исследование характерологических нарушений и психологических особенностей эксгибиционистов и вуай-еристов при помощи MMPI, не получили при этом существенных характеристик данной группы лиц. S. A. Suarez, F. G. Villanova, J. P. Lopez (1996) провели сравнительное исследование лиц с гетеро- и гомосексуальной направленностью, используя тест MMPI. В результате не было получено значимых различий между этими группами по личностным особенностям, за исключением шкалы «мужественности—женственности», что может служить индикатором нарушений половой идентичности у этих лиц, но не позволяет рассматривать эти нарушения в рамках целостного полового самосознания. Многие другие исследователи также отмечают фемининность мужчин-гомосексуалистов (Thompson et al., 1973). Неудачные попытки изучения с помощью ММР1 сексуальных преступников фиксируют многие авторы. Так, ничего не дало сопоставление профилей педофилов, насильников и несексуальных преступников (Anderson, Kunce, 1979). M.J. Herkov et al. (1996) отмечают большую выраженность психопатологических характеристик по MMPI в группе лиц с девиантным сексуальным поведением по сравнению с нормой. Многочисленные исследования, посвященные изучению личностной детерминации насильственных противоправных сексуальных действий, не подтвердили достоверно значимого отличия личностных особенностей такого рода испытуемых от аналогичных данных преступников других групп (Hartman, 1967; Perdue Lester, 1972; Антонян и др., 1990). По данным отечественных исследователей (Антонян и др., 1990), лица с противоправным сексуальным поведением существенно не отличаются от других категорий преступников (за исключением шкалы 5 «Мужественность/женственность»), что, по мнению авторов, отражает однородность распространения определенных типов личности в данных группах. М. Е. Johnson, G. Jones, С. Brems(1996), проверяя валидность шкал GF и GM в MMPI-2, выявили, используя различные шкалы изучения полоролевой идентичности (Bern Sex Role Inventory, the Sex Role Behavior Scale и Sex Role Identity Scale), что эти шкалы имеют низкую устойчивость, низкую конкурентную валидность, а также то, что GF и GM имеют отношение больше к личностным чертам уверенности в

Обследование лиц с сексуальными аддикциями 471

Рис. 12. Основные предметные области направленного психологического исследования

Сексуальные аддикции

межличностных отношениях и чувствительности (сенситивности), чем к фемининности/ маскулинности.

Таким образом, направленное психологическое исследование позволяет определить уровни собственно личностной регуляции поведения в ситуациях, релевантных половому самосознанию (например, в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов). Кроме того, комплексный анализ специфики восприятия различных особенностей объекта сексуального влечения, совместно с особенностями полового самосознания, позволяет выделить и разобраться в совокупности психологических факторов, препятствующих нормативному удовлетворению этого влечения, а также обозначить особенности полового самосознания и восприятия объекта либидозного влечения, сопутствующие различным формам аномального либидо. Исследование структурных и содержательных составляющих полового самосознания позволяет анализировать возможность их участия в регуляции поведения в ситуациях, имеющих отношение к психосексуальной сфере.

Методика «Кодирование» (модифицированный вариант «проективного перечня» 3. Старовича). В качестве основы модифицированной методики «Кодирование» взята техника «Проективный перечень» Старовича (1991), предлагающего в качестве «нетрадиционного» и «не рутинного» дополнения к обследованию использовать ее для психологического исследования личности. Данная техника применялась для изучения самооценки обследуемого, выяснения его позиции по отношению к собственному и противоположному полу, сексуальным партнерам. В зависимости от решаемых сексологами задач могут меняться содержание и направленность применения методики.

Основное внимание при модификации «Проективного перечня» направлено на выделение специальных параметров исследования и возможность их качественного и количественного шкалирования. В данной модификации эта методика служит направленным ассоциативным тестом со стандартной процедурой предъявления стимульного материала, что позволяет проводить как межиндивидуальные, так и межгрупповые сравнения (Ениколопов, Герасимов, Дворянчиков, 1996).

Методика может использоваться для изучения особенностей межличностного восприятия, самовосприятия, а также служить инструментом исследования представлений об образах потенциальных и реальных объектов сексуального влечения. Кроме того, методика позволяет выявить степень интериоризованности полоролевых нормативов, их дифференцированность, эмоциональное к ним отношение, а также искажения когнитивного и эмоционального восприятия образа потенциального или реального сексуального партнера («Женщина»), что характерно для лиц с расстройством сексуального влечения в виде садизма. Содержательный смысловой анализ позволяет также оценить четкость половозрастного восприятия объекта сексуального предпочтения.

Методика Миф (Маскулинность и Фемининность). Модификация методики базируется на перечне маскулинных и фемининных качеств, предложенных Т. Л. Бессоновой (1994). Автор опиралась, в свою очередь, на концепции андрогинии S. Bern (1974). В литературе неоднократно отмечалось, что тест BSRI (Bern Sex Role Inventory) относится к наиболее эффективным методам исследования половой идентичности и предсказывает такие аспекты маскулинности/фемининности, как инструментальность и экспрессивность, особенности самоотношения и самоуважения (Кон, 1988; Heilbrun, 1981).

Методика позволяет рассматривать целостную систему полового самосознания:

1. Полоролевая идентичность — представления о типичности для пола своего поведения или функций, выражающиеся как обобщенные суждения о мужественности или женственности (пропорция маскулинности/фемининности Я-реального).

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

2. Полоролевые стереотипы — представления о поведении и функциях, характеризующих мужчин или женщин в данном обществе (пропорция М/Ф в образах «Мужчина должен быть...», «Женщина должна быть...»).

3. Полоролевое поведение — паттерны поведения индивида в соответствии с социальными стереотипами мужчин или женщин; соотношение черт маскулинности/феми-нинности в паттернах, демонстрируемых мужчинам и женщинам (пропорция М/Ф в образах «Мужчины считают, что я...» и «Женщины считают, что я...»).

4. Полоролевые предпочтения — ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола, соответствие ценностных структур нормативным (пропорция М/Ф Я-идеального, соотношение образов Я-иде-альное и «Мужчина должен быть...»).

5. Сексуально-половые предпочтения — ценности индивида в отношении представителя другого пола, дифференцированность психосексуальных ориентации, соответствие психосексуальных ориентации полоролевым стереотипам противоположного пола.

Методика ЦТО (цветовой тест отношений). Методическая основа данного метода — цветоассоциативный эксперимент, идея и процедуры которого разработаны А. М. Эткиндом(1988); В. В. Столиным(1987). Методика успешно применялась при изучении лице особенностями психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Си-моненкова, 1991).

Цветовой тест отношений — это невербальный компактный диагностический метод, отражающий как сознательный, так и частично неосознаваемый уровни отношений человека. Он базируется на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются на цветовых ассоциациях к ним. В качестве стимульного материала выступает набор цветов из восьмицветового теста М. Люшера. Как отмечает А. М. Эткинд (1988), цвет как модальность, связанная с эмоциями на глубинном уровне, может быть использован для выявления эмоциональных отношений.

Применение невербальных процедур позволяет цветовому тесту выявить не только осознаваемый, но и бессознательный уровень системы отношений, что может дать ценную информацию о внутренних конфликтах субъекта, характерных для него способах защиты (Столин, 1987). Имеются специфические характеристики смысловой сферы, отражающие направленность сексуального влечения, особенности смыслового восприятия пола и половой аутоидентификации. Для исследования смыслового аспекта психосексуальности (личностные смыслы, мотивы, установки, отношения, связанные с направленностью сексуального влечения и регулирующие полоролевое поведение) особенно эффективна не столько качественная интерпретация результатов теста, сколько рассмотрение взаимосвязи стимулов друг с другом, проявляющейся в пересечении ассоциаций. Пересечение ассоциаций, когда разные стимулы соотносятся с одним и тем же цветом, позволяет делать предположение о сходном к ним эмоциональном отношении и смысловой идентификации (Эткинд, 1988). При этом сам характер цвета как носителя отношений существенного значения при анализе не имеет.

Предложен способ обобщения индивидуальных результатов по группам, образованным на основании определенных признаков, что позволяет выделить характерные для них неслучайные смысловые связи между понятиями и проводить сравнения между группами именно по характеру и структуре этих связей (Кудрявцев, Дозорцева, Симо-ненкова, 1991).

Метод ВиК (Власть и Контроль). Методика предложена J. W. Maddock (1995) для изучения структуры партнерских взаимоотношений. В основе опросника ВиК лежат спе-

Сексуальные аддикции

пифические определения «власти» как возможности оказывать влияние и «контроля» как возможности ограничивать или направлять это влияние. Метод базируется на предположении о взаимодействии власти и контроля в структуре межличностных отношений. Пункты ВиК позволяют исследовать реципрокные взаимоотношения власти и контроля партнеров и рассматривать отношения как целостный феномен, единую систему.

ВиК предназначен для обследования людей, состоящих в тесных отношениях, поскольку его пункты апеллируют к межличностным контактам с партнером. Опросник может быть использован и в гетеросексуальных, и в гомосексуальных парах, но в данном случае возможен анализ сбалансированности отношений между гетеросексуальными партнерами.

В тесте заложено следующее допущение: поддержание баланса власти и контроля между партнерами может обеспечиваться здоровыми (гармоничными) межличностными взаимоотношениями. Эти соотношения регулируются балансом между возможностью влияния на другого («власть») и ограничением влияния другого («контроль»). Данная методика позволяет измерять соотношение силы/управления (власти/контроля) как в сексуальной паре, так и у индивидуума. «Совместные шифры» обеспечивают проведение единой обработки партнерских протоколов, выделяя интегративные параметры, оценивающие пару как некоторую целостную систему. Возможны оценка точности восприятия партнерами друг друга, оценка общего дисбаланса силы управления в отношениях, а также оценка совместного восприятия каждой парой силы и управления.

Тест «Руки». Тест «Руки» — известная проективная методика исследования личности, предназначенная для диагностики агрессивности, прогноза агрессивного поведения. Как и большинство проективных методов, тест «Руки» относится к классу тестов, характеризующихся тем, что цель тестирования скрыта от испытуемого, тем самым снижается возможность фальсификации результатов. Среди имеющихся разновидностей проективных методов исследования тест «Руки» занимает промежуточное положение по степени неопределенности материала между методиками структурирования (тест Роршаха и др.) и методиками интерпретации (ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга, тест Сонди).

Идея создания теста «Руки» принадлежит Е. Wagner (197 Г). На данный момент существует определенное количество работ по изучению его валидности и надежности. Среди наиболее известных отечественных публикаций, посвященных изучению диагностического потенциала и адаптации теста «Руки», следует назвать работы Н. А. Ратиновой (1989).

В плане изучения агрессивности тест «Руки» позволяет не только выявлять и исследовать наличие просоциальных или асоциальных тенденций, но и проводить качественный анализ агрессивных установок личности, например таких, как физическая (инструментальная) агрессия, предметно направленная, враждебная (экспрессивная) агрессия, аутоагрессивные тенденции.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности аффек-тивно-мотивационной сферы, характерные для лиц с расстройствам сексуального влечения в виде садизма, заключающиеся в выраженной аффективной фиксированности на значимых конфликтных переживаниях. Специфика данных переживаний отражает содержательный компонент идеаторной активности, служащий одним из основных клинических критериев диагностики парафилий, в том числе и сексуального садизма.

Модифицированная методика опознания лицевой экспрессии Изарда. Методика позволяет устанавливать нарушения различных составляющих эмоциональной активности у лиц с отклоняющимся сексуальным поведением: импрессивный компонент — восприятие, оценка, осознание эмоций и эмоциогенных стимулов; субъективный ком-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

понент — их субъективная переработка; экспрессивный компонент — выражение своего отношения к ним.

Метод Каузометрии (Кроник, 1984). Позволяет изучать особенности возрастной идентичности. Один из основных показателей возрастной идентичности — психологический возраст личности. Непосредственная диагностическая задача метода состоит в выявлении представлений личности о характере целевых и причинных связей между событиями ее жизни.

Результаты каузометрического исследования дают возможность наблюдать концентрацию событий на отдельных жизненных участках испытуемого и их отсутствие на других, что позволяет, исходя из степени включенности событий данного возрастного этапа в межсобытийную сеть, делать выводы о влиянии этих событий на последующую жизнь испытуемого и фиксации идентичности на определенном возрасте. Эмоциональная окраска и сфера принадлежности событий позволяют говорить о характере идентичности.

Ранговая репертуарная методика изучения личности (метод репертуарных решеток). Термин «репертуарные решетки» предложен автором теории конструктов (являющейся теоретической и методологической базой всего направления) Дж. Келли. Репертуарная решетка представляет собой матрицу, которая заполняется либо самим испытуемым, либо экспериментатором в процессе обследования или беседы.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности предпочтения потенциального или реального сексуального партнера, наличие определенных установок, тех или иных особенностей, отражающих взаимосвязь личностных и ситуационных факторов в сфере межпартнерского сексуального взаимодействия.

Рисуночные методики. Рисуночные методики достаточно популярны в психологической практике вследствие простоты исполнения и обработки. В рамках психологических исследований лиц с нарушениями психосексуальных ориентации имеется опыт применения таких методик.

Так, тест Маховера «Рисунок человека» использовался И. А. Кудрявцевым, Е. Г. До-зорцевой, М. Б. Симоненковой(1991), Ю. А. Антоняном и др. (1991) при исследовании лице сексуальными девиациями. Теоретической основой выбора авторами этого метода послужило положение о том, что образ человеческого тела в проективном рисунке выражает собственную схему тела и переживаний «Я». Наделение изображенного персонажа определенными признаками и особенностями посредством механизмов идентификации и проекции своих представлений и отношений отражает внутренние проблемы и конфликты в соответствующих сферах.

М. Б. Симоненкова (1991) отмечала, что у лиц с искажением психосексуальной ориентации по полу наблюдалась меньшая половая дифференцированность изображаемых ими персонажей. По данным Ю. М. Антоняна (1990), результаты рисуночных методов могут свидетельствовать о враждебности по отношению к противоположному полу, отражать недостаточность выраженности признаков мужественности, сильную зависимость от матери, восприятие женщины как активной и доминирующей.

Опыт применения рисуночных методик свидетельствует о том, что наиболее эффективно использование серии рисуночных процедур. Так, может быть рекомендовано применение таких тем, как «Рисунок человека», «Рисунок человека противоположного пола», «Рисунок человека со спины», «Рисунок ребенка», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок женщины», «Рисунок мужчины». Использование этих методик позволяет выявить отношение испытуемого к своему телесному облику, особенности половой идентификации, особенности восприятия половозрастных стереотипов, устойчивость переживания «образа Я».

Сексуальные аддикции

Методика ФПО (фигура-поза-одежда). Методика ФПО (Саламова, 2003) относится к проективным методам, позволяющим сенсибилизировать исследование полового самосознания человека. Она основывается на многофакторной теории половой идентичности, согласно которой осознание своего психологического пола индивидом не ограничивается осознанием им себя как представителя определенного пола или выраженностью маскулинности и фемининности. В последнее время на смену концепциям о независимости полотипических качеств (Bern, 1974) приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность различных факторов: полотипических установок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, в целом определяющих собственно половую идентичность индивида. В таких подходах предлагается многофакторная теория половой идентичности, объединяющая множество моделей о собственном поле в целостную личностную самоидентичность на различных уровнях Я-концепции.

Методика ВИД (возрастная идентификация). Предлагаемая методика направлена на изучение возрастных аспектов самосознания в рамках ортогональной модели инфантилизма/зрелости. Изучение данной сферы самосознания у лиц с аномальным сексуальным поведением весьма актуально, т. к., в отличие от многих других физиологических функций, психосексуальные функции прямо и косвенно детерминированы возрастом. Поскольку полное соответствие возрастных периодов и этапов психосексуального развития характерно для гармоничного созревания сексуальности, то вполне закономерно предположение о том, что одной из причин нарушений регуляции сексуального поведения служат дисфункции в сфере возрастной идентичности индивида.

Тест основывается на традиционной структуре Я-концепции, имеющей три составляющие. Одна из них отражает глубинное представление индивида о степени интериори-зованности им норм соответствующего возрасту поведения Я-реального (проявляется в степени выраженности личностных черт инфантилизма и зрелости). Другая отмечает представление о желаемой структуре личности в аспекте характеристик зрелости и инфантилизма — Я-идеальное, третья — субъективное представление индивида о степени собственной зрелости в оценке других людей — Я-рефлексивное.

Методика диагностики уровня эмпатических способностей Бойко. Данный метод дает возможность операционализации многофакторной модели эмпатии в виде индивидуального профиля эмпатических способностей. Ценность этой методики также в том, что охватывается все многообразие эмпатических проявлений — когнитивный, эмоциональный и поведенческий ее аспекты. В психологическом исследовании эта методика позволяет выявлять нарушения составляющих эмпатию компонентов и высказывать предположения о влиянии уровня развития тех или иных эмпатических тенденций на противоправное сексуальное поведение.

Этот метод позволяет различать следующие каналы эмпатии: рациональный, эмоциональный, интуитивный; установки, способствующие эмпатии; проникающая способность эмпатии и идентификация в эмпатии. Рациональный канал — это направленность внимания, восприятия, мышления на сущность партнера, его состояние, проблемы, поведение. Эмоциональный канал — это бессознательная направленность на эмоциональный контакт, постоянная настройка на восприятие. Интуитивный канал характеризует меру опоры на бессознательный опыт, действие по стереотипу, шаблону, выработанному в прошлом. Установки в эмпатии отражают стремление/избегание субъектом эмоциональных контактов и проявлений и характеризуют интерес к внутреннему миру другого человека. Проникающая способность эмпатии свидетельствует о способности вступления в контакт и эффективности коммуникативных усилий. Иденти-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

фикация в эмпатии выявляет способность субъекта к идентификации с партнером по взаимодействию.

Методика исследования уровня притязаний (проба Шварцландера). В литературе, затрагивающей проблемы психологических особенностей лиц с аномальным сексуальным поведением, приводится одна из существенных характеристик таких лиц — наличие у них конфликтной полоролевой идентичности. Высказывалось также предположение, что этот конфликт может находить свое отражение в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов, и, в зависимости от степени его выраженности, влиять на особенности протекания деятельности в этой ситуации (Бессонова, 1994).

Метод Шварцландера описан в отечественной литературе как наиболее компактный и наименее трудоемкий; он направлен на исследование уровня притязаний и позволяет оценивать основные характеристики процесса целеполагания.

Методика отражает конфликтность полоролевой идентичности у лиц с аномалиями влечения и особенности изменения функции целеполагания в экспериментальной ситуации с провоцирующей инструкцией.

Психофизиологический метод исследования. Сущность психофизиологических методик заключается в фиксировании изменений физиологических параметров в ответ на предъявление стимула (эротические изображения, видеосюжеты, вопросы, касающиеся сексуальной сферы).

Имеются методические проблемы психофизиологического исследования, такие как «серийный эффект» и специфичность регистрации возбуждения. A. Kolarsky, J. Madlafousek (1977) обнаружили, что эффект первого стимула в серии меньше, чем второй, вне зависимости от содержания. Авторами был предложен способ борьбы с серийным эффектом: предъявление стандартного элиминирующего стимула перед каждым последующим тестовым стимулом. Они показали, что снижение уровня возбуждения до исходного может быть достигнуто паузой между стимулами и/или смещением активности на несексуальные материалы или предъявлением арифметических задач.

Другая проблема психофизиологического обследования — выявление лжи, факта обмана. По мнению D. Lykken (1981), специфической физиологической реакции на ложь до настоящего времени не обнаружено. Можно предполагать, что ложь вызывает определенные физиологические реакции; есть выражение «чувства вины», но физиологические реакции, испытываемые при этом, не отличаются от реакций при чувстве гнева, страха и т. д.

J. Furedy (1987) считает серьезной проблемой отсутствие стандартизированных методов психофизиологического исследования и субъективность интерпретации результатов.

G. Ben-Shakhar (1991) полагает, что комплекс информации, получаемой экспериментатором, и отсутствие четких стандартов в ее квалификации и интегрировании позволяет оценивать как значимые одни стимулы (доказательные) и игнорировать другие. Результативность проверки во многом зависит от качества применяемых тестов, в том числе и вопросников. Так, если одной проверкой охватываются различные, тематически разобщенные обстоятельства, воздействие которых может существенно различаться, то яркие реакции на самые сильные возбудители могут затушевывать менее выраженные реакции, что затруднит их оценку как критических.

Важная проблема — влияние состояния испытуемого на результаты при проведении психофизиологического тестирования. Результаты экспериментов (Elaad et al., 1989; 1997) убеждают, что высокая мотивация на сокрытие информации связана с лучшими, более эффективными результатами психофизиологического тестирования. Это подтвер-

Сексуальные аядикции

ждается работой данных авторов, направленной на исследование эффекта мотивации к обману при психофизиологическом исследовании с использованием теста на знание виновного. Первый эксперимент — реальные исследование 72 субъектов, разбитых на 8 экспериментальных состояний «2 х 4»: 2 эмоциональных состояния с 4 вербальными моделями (подтверждение, отрицание, повторение, отсутствие вербального ответа на вопросы, касающиеся личностной сферы). Второй эксперимент — лабораторный, в нем 160 студентов были разделены на 8 таких же подгрупп. Результаты обоих экспериментов показали, что высокомотивированные на сокрытие информации испытуемые выявлялись легче, чем низкомотивированные. Была обнаружена тенденция к снижению реакций при повторении вопросов. В первом эксперименте наиболее яркими были кож-но-гальванические реакции (КГР), нежели частота сердечных сокращений и дыхание. По мнению L. Saxe(1991), корректные результаты могут быть получены, когда испытуемый боится разоблачения. Однако, поскольку нет точного метода для определения причины опасений и тревоги субъекта, достоверность результатов сомнительна.

Современные технологии позволяют проводить обработку данных психофизиологического обследования в соответствии с концепцией, использующей энергетический подход для вычисления величины физиологической реакции организма человека. В соответствии с этой концепцией, эмоциональная реакция человека рассматривается как динамично протекающий процесс, в котором величина энергетических затрат индивида характеризуется как величиной изменений отдельных физиологических функций, так и степенью включенности физиологических функций различного уровня в общий процесс реагирования. Существующие в настоящее время системы психофизиологического исследования предусматривают регистрацию следующих параметров: 1) максимальная амплитуда, энергия и скорость изменений КГР; 2) при регистрации рудного и диаф-рагмального дыхания определяют амплитуду максимальной волны и дисперсию периода дыхания на интервале отрезка времени, амплитуду минимальной волны дыхания и разность величин грудного и диафрагмального дыхания; 3) для сердечно-сосудистых реакций измеряют амплитуду, среднюю частоту на отрезке анализа, амплитуду изменений давления крови, дисперсию частоты сокращений сердца; 4) для мышечной активности определяют энергию двигательной активности; 5) при регистрации голосовых реакций измеряют их амплитуду.

А. Ю. Хавкин (2003) провел обследование 98 сексуальных правонарушителей. Им предъявлялись эротические изображения и вопросы, связанные с сексуальными отклонениями. Результаты обследования позволили говорить о том, что существует определенная корреляция между результатами клинического и психофизиологического метода исследования: было выявлено совпадение данных в 27,28% случаев, совпадение с «расширением» (выявление статистически значимых реакций не только на стимулы, получившие отражение в делинквентном поведении) — в 43,18% случаев, несовпадение данных — в 20,45% случаев и отсутствие достоверных психофизиологических реакций — в 9,09% случаев. Как показал последующий анализ, «расширение» происходит не случайным образом, а за счет форм поведения, патогенетически связанных с актуальным: в динамике парафилий они либо предшествуют, либо следуют за имеющимся в данный момент. Таким образом, данный феномен открывает возможности для прогноза общественной опасности лиц с парафилиями.

Автором было установлено, что количество статистически достоверных эмоциональных реакций зависит от нескольких факторов: 1) от уровня тревожности на момент обследования; 2) от модальности стимуляции — визуальной или вербальной; 3) от отношения к аномальному сексуальному влечению: при эгосинтонии даже положительные

Лечение

вербальные ответы на релевантные вопросы не сопровождались психофизиологическими реакциями.

Г. Е. Введенский и др. (2005) показали, что совпадение данных сексологического интервьюирования с результатами предъявления эротических визуальных стимулов отмечалось в 83,87% случаев, а при предъявлении релевантных стимулов вербальной модальности — в 61,29%. Авторы предлагают критерии психофизиологического исследования.

1. Облигатные критерии: 1) наличие статистически достоверных психофизиологических реакций на релевантные визуальные стимулы (или в сочетании с такими же вербальными стимулами); 2) положительные вербальные ответы даже при отсутствии достоверных психофизиологических реакций.

2. Факультативные критерии: наличие статистически достоверных психофизиологических реакций на релевантные вербальные стимулы.

Лечение

Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.

В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопатологии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе противопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алкоголизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).

Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в качестве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не обладающему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалистов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, которые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.

Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексуальным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Финляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастрация индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатайствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоряжение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совершил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе

Сексуальные аддикции

тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива подвергнуться наказанию его от этого не удержит.

В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавливалось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании вступившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие своего полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверждение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.

Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.

Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма

Исследование	Длительность катамнеза	Число обследованных	До кастрации	После кастрации
Langeluddeke	20 лет		84%	2,3%
(1963)			76,8%	4,1%
Cornu(1973)	5 лет		58%	2,9%
Bremer (1959)	5-10 лет		-	2,2%
Sturup(1972)	30 лет	-	-	-

Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случаев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексуальных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастрация применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.

Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявляется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рассматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания

Лечение

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась возможность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.

A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор
мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и
США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш
ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро
генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю
щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в
снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной
мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма
тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-
генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лечение проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального возбуждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулаторном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора самими пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) многие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвященных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому остается неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся результатов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных препаратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с
парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси
хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак. 3806

Сексуальные аддикции

Таблица 11

Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом

Исследования	Катамнестический период	Число обследованных	До лечения %	После лечения %
Horn (1973)	1-4,5 года
Fahndnch(1974)	3 года
Davies(1974)	3 года
Appeltet al. (1974)	1,5 года		100; 100	16.7%0%
Jost (1974)	4 года
.lost (1975)	3 года
Baron etal. (1977)	1 год		__	—

Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).

Таблица 12 Эффект действия ЦПФ

Длительность лечения	Характер эффекта
0-2 месяца	Уменьшение сывороточного тестостерона, угнетение эрекции, эякуляции, сперматогенеза, уменьшение сексуальных фантазий, появление утомляемости, ги-персомнии, снижение активности. Возможно появление раздражительности, эмоциональной подавленности. Уменьшение интенсивности сексуального влечения, редукция психопатологических образований, сопровождавших повышенное сексуальное влечение (таких, как эмоциональная неустойчивость, чувство внутреннего напряжения). Возможно появление отрицательного азотного баланса, увеличение веса тела
3-4 месяца	Нормализация азотного баланса, кальциевого и фосфатного метаболизма
6-8 месяцев	Возможно появление некоторой психомоторной заторможенности и временной гинекомастии, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе, уменьшение сальной секреции

S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аффективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтического подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они относят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффективной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убывания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патологическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько большую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эффективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-

Лечение

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих нарушений, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагаемая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными исследованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной стороны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможностей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсивные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доложено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преждевременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими антидепрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептиками — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибиторами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он стимулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесообразным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушителям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-

Сексуальные аддикции

пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.

Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным методам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрированных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбинированной психотерапии.

К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Королевским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведение и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифференцированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексуальное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стресса в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.

Таблица 13

Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Evans (1970)	Эксгибиционисты (20)	Адверсивная терапия (активное изменение позиций)	Прекращение перверсных мастурбацион-ыых фантазий	Отсутствие рецидива после прекращения лечения (10)
Abel и Mitarb (1970)	Эксгибиционисты (3); трансвестисты (2); мазохист (1)	Адверсивная терапия (электрошоковый контингент) — 5; то же, без электрошока— 1	Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул. Без изменений (контроль)	Физиологическая оценка (определение размеров члена)
Callahan, Leitenberg (1973)	Эксгибиционисты (2); трансвестисты (1); гомосексуалисты (2); педофилы (1)	а) адверсивная терапия; б) «covert-sen situzation» вначале; а) потом б)(3)и наоборот (3)	Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул	Катамнез(1,5 г.); беседа с больным и психологическое исследование

Лечение

Окончание табл. 13

Rooth, Marks (1974)	Эксгибиционисты: амбулаторию (8): стационарно (4)	Поочередное применение методов вызывания отвращения, стимуляция самоконтроля, тренировки способности к расслаблению	Наиболее благоприятный результат (рецидив только у четырех)	Самоотчет пациентов. Наблюдение велось в течение 1 года после лечения (катам нез)
Perkins (1987)	Педофилы (32); эксгибиционисты (19); гомосексуалисты (5); прочие виновные в изнасиловании (2) (все стационарно)	Контрольная группа (14)	Рецидив в основной группе пациентов — 14%, в контрольной группе—64%	Катам нез — 4 года

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотерапии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Сопи(1949)	Педофилы (гетеросексуальные) — 8, эксгибиционисты—4, педофилы (гомосексуальные) — 3, гомосексуалисты — 4, пирома-ны—1, написание писем и телефонные звонки — 3	Кратковременная аналитическая терапия в комбинации с гипнотической релаксацией	Хороший терапевтический эффект (без рецидивов) — 19. Время лечения 6-12 мес. —10,1-2 года — 4, 2-3 года —4,3-5 лет— 3, отказ в терапии — 2, отказ от терапии — 2	Катамнез(до8 лет)
Brautigam (1966)	14 пациентов со следу-ющими деликтами: эксгибиционизм — 6, педофилия (гомо-секс.) — 5, педофилия (гетеросекс.) — 4, изнасилование — 2, фетишизм — 2, содомия — 2, инцест — 1.	Контактная психотерапия по Gond-smit: 1-я фаза — установление контакта, 2-я фаза — усиление «Я», приобщение к окружающей жизни. 3-я фаза — выявление, вскрытие конфликта.	Отсутствие необходимости в дальнейшем лечении — 7, рецидив — 1, возникновение необходимости в дальнейшем лечении — 5, рецидив в период лечения — 1.	Катамнез (от 1 года до 2 лет)

Сексуальные аддикции

Окончание табл 14

Hackett (1971)	Эксгибиционисты — 37	Краткая аналитическая терапия, период лечения от 6 мес.—16 ^пациентов до 14 лет, 50 минут в неделю	Без рецидива— 33, рецидивы после прекращения терапии — 4	Катамнез (от 2 до 14 лет)
Petn(I980)	Эксгибиционисты — 14, гомосексуалисты — 3, пациенты с «болезненной» мастурбацией — 2, пациент с преждевременной эякуляцией — 1	Краткая аналитическая терапия в комбинации с ан-тиандрогенными препаратами	Очень хороший эффект (устранение психических симптомов и социальная адаптация)— 6, хороший эффект (улучшение состояния) — 5, без эффекта— 9 (лишь некоторое уменьшение интенсивности влечений). Рецидивы отмечались в 33% случаев	Катамнез (от 1 года 3 мес. До 6 лет)

Таблица 15