Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

Клинические проявления и течение алкоголизма характеризуются выраженным по­лиморфизмом. Многообразие симптоматики и типов течения определяется взаимодей­ствием различных факторов. Эти факторы включают в себя наследственное предраспо­ложение к злоупотреблению алкоголем и его отдельным паттернам, преморбидный склад личности и типы психогенного реагирования, наличие и характер коморбидных психи­ческих расстройств, индивидуальные особенности переносимости алкоголя, а также вли­яние окружения.

Течение алкоголизма представлено различными типами, из которых можно выде­лить три основных варианта: непрерывный, ремиттирующий и приступообразный (за­пойный). Между этими вариантами существует множество переходных форм.

В ходе многолетнего злоупотребления спиртными напитками меняется толерант­ность человека к алкоголю, закономерно нарастает тяжесть соматических, висцеральных и неврологических расстройств, развиваются характерные изменения личности. В по­давляющем большинстве случаев болезнь характеризуется той или иной степенью про-гредиентности с постепенным утяжелением паттернов употребления алкоголя. Реже ал­коголизм выражается относительно стабильной симптоматикой на протяжении многих лет. И совсем в редких случаях (обычно в позднем возрасте) болезнь может иметь регре-диентное течение.

В связи с характерным для большинства аддиктивных заболеваний сужением круга интересов, снижением уровня личности и уменьшением интеллектуальной продуктив­ности алкоголизм прогредиентного течения сопровождается нарушением семейных от­ношений, снижением профессиональной квалификации, ухудшением деловой и мораль­ной репутации и другими неблагоприятными социальными последствиями.

Алкоголизму свойственны нарушения мышления, обычно представленные двумя типами. Первый тип — это общее ухудшение когнитивной (в старой терминологии — ^мнестико-интеллектуальной) деятельности вследствие формирующихся психоорганиче­ских расстройств, которые в строгом смысле необходимо рассматривать не столько в Рамках алкоголизма, сколько в структуре приведенных ниже церебральных проявлений

172 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

алкогольной болезни. Когнитивные расстройства проявляются постепенным снижени­ем способности к критическому суждению, нарастающими затруднениями процессов обобщения и другими интеллектуальными нарушениями органического типа, достига­ющими максимума при алкогольном слабоумии, алкогольном псевдопараличе и других тяжелых энцефалопатических состояниях.

Второй тип нарушений мышления при алкоголизме представлен склонностью к свое­образному мифотворчеству, в основе которого лежат механизмы психологической за­щиты личности. В отличие от рассмотренной выше категории органических расстройств мышления, психологические защиты личности представляют собой непосредственное отражение алкоголизма как аддиктивного заболевания. Главная цель психологических защит и развивающейся на их основе мифологизации мышления — избегание осознава-ния собственной зависимости от алкоголя.

Склонность к мифотворчеству и самообману не всегда специфична для алкоголиз­ма, а, напротив, служит имманентным симптомом любых аддиктивных расстройств, отражая универсальные приспособительные психологические установки личности, фун­кционирующей (или, вернее сказать, вынужденной функционировать) в аномальных условиях.

Нарушения мышления лежат в основе такого типичного (но вместе с тем выявляе­мого не у всех больных) симптома алкоголизма, как алкогольная анозогнозия — отсут­ствие чувства болезни и отрицание собственной зависимости от алкоголя. На разных стадиях алкоголизма алкогольная анозогнозия базируется на различных механизмах.

На ранних стадиях болезни ее осознавание может отсутствовать в связи с неочевид­ным характером симптомов алкогольной зависимости. Позже, когда алкогольная зависи­мость сформирована и очевидна для окружающих, больные алкоголизмом склонны ухо­дить от ее осознавания по психологическим причинам, в связи с возникновением психо­логических защит. Целью таких защит может быть, например, стремление пощадить собственное самолюбие, а также преодоление чувства вины перед близкими людьми. На отдаленных стадиях болезни анозогнозия нередко объясняется формированием пси­хоорганических расстройств и обусловленным ими снижением способности к крити­ческой оценке собственной личности.

Необходимо отметить, что у некоторых больных алкоголизмом анозогнозия не мо­жет быть с достаточной очевидностью объяснена ни тем ни другим типом нарушений мышления.

Психоорганические расстройства, неизбежно возникающие в результате много­летнего злоупотребления алкоголем и относящиеся не столько к алкоголизму, сколько к его церебральным последствиям, часто обозначаются понятием алкогольной энцефало­патии. Несмотря на то что в основе психоорганических расстройств при алкоголизме и в самом деле лежат энцефалопатические сдвиги, использование понятия алкогольной эн­цефалопатии для их обозначения не вполне корректно. Под алкогольной энцефалопати­ей обычно понимают рассматриваемые ниже особые острые и хронические расстрой­ства, близкие к отдельным заболеваниям и включаемые в категорию металкогольных психозов: энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафавы—Бинья-ми и др. Одновременное обозначение этих расстройств и неспецифических психоорга­нических нарушений понятием алкогольной энцефалопатии неизбежно приводит к тер­минологической путанице.

Неоднозначной трактовке подвергается такая клиническая категория, как алкоголь­ная деградация личности. Как правило, она рассматривается в структуре психооргани­ческого синдрома. Частичная правомерность данной точки зрения определяется тем,

Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

что в далеко зашедших стадиях алкоголизма у многих больных отмечается простое сни­жение уровня личности по органическому типу, развивающееся при любых, аналогич­ных по тяжести, болезненных процессах, сопровождающихся нейродегенеративными изменениями. В то же время феномен алкогольной деградации личности, как и мораль­ной деградации при опиоидной зависимости и других заболеваниях аддиктивного круга, характеризуется лживостью, безответственностью и другими нажитыми патологически­ми феноменами психологического порядка. Эти феномены возникают в результате про­тиворечия между субъективной потребностью удовлетворения болезненных влечений и требованиями, предъявляемыми к больным их окружением. Таким образом, алкоголь­ная деградация личности представляет собой клинический феномен сложного (органи­ческого и психогенного) происхождения.

Классификация алкоголизма основывается на выделении различных принципов. Классификация Е. Jellinek (1955) имеет клинико-описательный характер и включает пять типов алкоголизма, обозначенных начальными буквами греческого алфавита.

Альфа-алкоголизм представляет собой психологическую зависимость от алкоголя с возможностью контроля его употребления и способностью к воздержанию при наличии эпизодов нарушения межличностных отношений. Алкоголь рассматривается как сред­ство, позволяющее избавиться от эмоциональных переживаний. Другое часто использу­емое в англоязычной литературе обозначение этого типа алкоголизма — problem drinking («проблемное пьянство»). Бета-алкоголизм — это эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя с висцеральными осложнениями, но без признаков психической или физической зависимости от него. Гамма-алкоголизм характеризуется нарастающей толерантностью к алкоголю, психической и физической зависимостью от него, утратой контроля дозы спиртных напитков и соматоневрологическими послед­ствиями злоупотребления. Дельта-алкоголизм подразумевает психическую и физиче­скую зависимость от алкоголя со способностью контролировать дозы спиртных напит­ков, но с отсутствием возможности полностью отказаться от их употребления. Эпсилон-алкоголизм — запойная форма пьянства или дипсомания.

В отличие от типологии Е. Jellinek (1955), в основу классификации А. А. Портнова (1959) положен критерий течения алкоголизма, в соответствии с чем автор выделяет три стадии болезни: 1) начальную; 2) среднюю; 3) исходную. Поначалу Портнов именовал эти стадии как «невротическую», «наркоманическую» и «энцефалопатическую», одна­ко в дальнейшем отказался от этих определений, справедливо полагая, что они отражают лишь частные (и наблюдающиеся не во всех случаях) характеристики болезни.

С. R. Cloninger (1987), в зависимости от характера наследственного предрасположе­ния и преморбидных особенностей личности, выделяет два основных типа алкоголизма. Первый тип алкоголизма развивается у пассивно-зависимых лиц и у лиц с наклонно­стью к тревоге. Пациенты с этим типом алкоголизма демонстрируют следующие осо­бенности:

1) выраженное стремление к избеганию неприятностей, сниженная самооценка, пессимизм, осторожность, робость, застенчивость, опасливость, пессимизм в оценке жизненных ситуаций, подчиняемость, утомляемость;

2) стремление помогать окружающим и эмоциональная зависимость от них, покла­дистость, боязнь испортить отношения с другими людьми, развитая способность к со­чувствию и сопереживанию, чувствительность;

3) склонность к избеганию перемен, ригидность, стремление к порядку и суборди­нации, преданность делу и неукоснительное следование своим обязанностям, повышен­ное внимание к деталям, рефлексия.

174 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезни

Второй тип алкоголизма отмечается у лиц с антисоциальными установками и ха­рактеризуется противоположными преморбидными особенностями личности:

1) недооценка опасности и недостаточное стремление к избеганию неприятностей, высокая самооценка и самоуверенность, оптимизм, беззаботность, нежелание подчи­няться окружающим и общественным требованиям;

2) эгоизм и практичность, равнодушие к окружающим и независимость от их мне­ния, склонность к противопоставлению себя окружающим, несговорчивость, целе­устремленность в достижении собственных целей;

3) стремление к переменам, новаторство, выбор рискованных путей в достижении собственных целей, возбудимость, импульсивность, отвлекаемость и недостаточное сле­дование установленному порядку.

В соответствии с представленными характеристиками, первый из выделенных С. R. Cloninger (1987) типов алкоголизма с долей условности можно назвать невротиче­ским, а второй— психопатическим. Главными проявлениями первого типа алкоголизма становятся утрата контроля дозы, а также периоды воздержания (иногда длительные), чередующиеся со срывами, во время которых больные, начав выпивать, долго бываю^-не в состоянии прекратить потребление алкоголя. Очевидные признаки алкогольной за­висимости у лиц с данным типом алкоголизма обычно обнаруживаются в зрелом возра­сте. В развитии данного типа алкоголизма в равной мере принимают участие генетиче­ские и средовые факторы. Болезнь почти с равной частотой встречается у мужчин женщин. Алкоголизм второго типа характеризуется неспособностью к полному воздер­жанию от употребления спиртных напитков. Обычно болезнь начинается в юношеском возрасте, ее развитие и течение определяются действием наследственных факторов и лишь в небольшой степени зависят от влияния окружения. Среди больных отчетливо преобладают мужчины. При 2-м типе алкоголизма чаще, чем при 1-м, отмечаются де­прессии и самоубийства.

Любые подходы к систематике злоупотребления алкоголем и алкоголизма характе­ризуются определенной односторонностью и не охватывают все варианты болезни, от мечаемые в клинической практике. Это объясняется тем, что авторы классификацион­ных систем видят в их основе не более одного или двух главных критериев.

Понятно, что попытки создания клинической классификации, стремящейся охватить все возможные типы болезни, приведут к тому, что она приобретет чрезмерно громозд­кий объем и вид, а второстепенные квалификационные признаки будут неизбежно пре­валировать над основными критериями систематики, что не может не отразиться на ее логике и возможности практического применения.

По нашему мнению, существующие подходы к классификации алкоголизма, в том числе типологические системы Е. Jellinek (1955), А. А. Портнова(1959)иС. R. Cloninge (1987), вполне удовлетворяют потребностям клинической практики и позволяют, в соответ­ствии с удачным выражением А. В. Надеждина (2006), высказанного им по другому пово­ду, «существенно упорядочить восприятие клинической реальности». При этом необходи­мо понимать, что существование лапидарной и логичной классификации, отражающей все возможные клинические варианты упомянутой болезни, вряд ли возможно.