Принципы минимизации риска при работе с суицидальными пациентами

Диалектическая поведенческая терапия в целом была разработана для работы с хронически суицидальными пациентами с ПРЛ. Поэтому большинство модификаций «обычной» психотерапии для суицидального поведения б ыли включены в ДПТ. Однако не все пациенты с ПРЛ входят в группу высокого суицидального риска. При работе же с теми индивидами, которые в такую группу входят или которые становятся пациентами высокого суицидального риска в ходе проведения терапии, специалист обязательно должен применять стратегии, сводящие суицидальный риск к минимуму. В то же время терапевт должен свести к минимуму риск привлечения его к юридической ответственности, если пациент все-таки покончит с собой. Как писал Б. Бонгар (Bongar, 1991) и другие авторы, наивно не заботиться о юридических аспектах терапии, работая с суицидальными пациентами. Бонгар предложил ряд стратегий минимизации клинического и юридического риска, которые включены или могут быть включены в ДПТ.

1. Оценка своего уровня профессиональной компетентности и личных качеств, необходимых для терапии суицидального поведения, чрезвычайно важна для терапевта. Такая компетентность должна включать знание специальной клинической и исследовательской литературы по рекомендуемым средовым интервенциям при суицидальном поведении и других расстройствах, которые имеются у пациента. Не все клиницисты могут работать с суицидальными индивидами, не все обладают соответствующими личными качествами или профессиональной подготовкой. Терапевт должен направить пациента к другому специалисту, пройти дополнительное обучение или попросить о супервизии, если его профессиональной подготовки недостаточно.

2. Тщательно и своевременно составленная документация – одно из обязательных требований к работе с суицидальными индивидами. Терапевт должен тщательно вести запись результатов оценки суицидального риска; анализа недостатков и достоинств разных терапевтических планов; терапевтических решений и их обоснования (включая решения не госпитализировать пациента или не предпринимать другие меры предосторожности); полученных консультаций и профессиональных рекомендаций; обсуждения терапевтических планов и связанного с ними риска с пациентом и другими людьми; а также полученного информированного согласия. Общее правило следующее: «Что не зафиксировано документально, того не было».

3. Карточки медицинского и психиатрического (психотерапевтического) контроля, заведенные на пациента, также используются терапевтом, особенно если они относятся к терапии суицидального поведения. В данном случае оптимальной процедурой в ДПТ будет возложение ответственности за поиск и получение этих материалов на пациента.

4. Привлечение членов семьи и, в случае необходимости, социальной системы поддержки (с согласия пациента) к терапии суицидального поведения и минимизации суицидального риска, информирование членов семьи относительно опасностей и преимуществ различных терапевтических планов, обращение за поддержкой к членам семьи для удержания пациента в рамках терапевтической программы могут принести немалую пользу. Все эти стратегии совместимы с ДПТ при условии присутствия пациента и часто рекомендуются специалистами-суицидологами.

5. Консультации с другими специалистами относительно оценки риска и его минимизации – интегральный компонент ДПТ, а также часть стандартной терапии суицидального поведения. Клиницист, не имеющий медицинского образования, должен особо проконсультироваться с коллегами, имеющими соответствующее образование, относительно целесообразности медикаментозной поддержки или необходимости дополнительного медицинского контроля. Вспомогательная фармакотерапия вполне совместима с ДПТ и может индивидуально применяться в случае необходимости.

6. Постсуицидальные меры (включая решение личных и юридических проблем, консультации с другими членами персонала, участвовавшими в терапии пациента, встречи с родственниками и друзьями пациента) могут быть чрезвычайно трудными, но крайне необходимыми. Многие специалисты настойчиво рекомендуют проконсультироваться со знающими коллегами относительно постсуицидальных мер, в том числе обращения к юристу.