Препятствующее терапии поведение пациента

Сюда относятся три категории поведения. Первая категория включает любое поведение, мешающее пациенту получать предложенную терапию. Вторая категория, наблюдаемая в контексте групповой терапии и стационарного лечения, подразумевает такое поведение индивида, которое мешает другим пациентам получать пользу от проводимой терапии. Третья категория включает поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта. Сюда относится поведение, которое ослабляет готовность специалиста продолжать терапию или нарушает его личные границы.

Поведение, препятствующее получению пациентом терапии. Терапия, применяемая специалистом, но не получаемая пациентом, не будет успешной. Это примерно то же самое, что необходимость принимать назначенные препараты при медикаментозной терапии психотропными средствами. Для получения ДПТ пациент должен присутствовать на психотерапевтических сеансах, сотрудничать со специалистом и следовать терапевтическим рекомендациям.

1. Поведение неприсутствия. Поведение, препятствующее присутствию пациента во время терапии, снижает ее эффективность. Само собой разумеется, что при пропуске сеансов или преждевременном прекращении терапии пациент не получит от нее никакой пользы. Менее очевиден тот факт, что пациент может присутствовать на психотерапевтическом сеансе физически, но психологически отсутствовать. Будет ли такая терапия эффективной? В нашей клинике наблюдались следующие виды поведения, препятствующего присутствию пациента: преждевременное прекращение терапии; угрозы преждевременного прекращения терапии; пропуск психотерапевтических сеансов; отмена сеансов по причинам, которые не могут считаться терапевтическими; постоянное пребывание в кризисном состоянии; частая госпитализация, препятствующая посещению терапии; суицидальное поведение в условиях стационара, вследствие чего лечащий персонал не отпускает пациента на индивидуальные или групповые психотерапевтические сеансы; суицидальные действия или угрозы в присутствии лиц, обладающих полномочиями для направления пациента на принудительное психиатрическое лечение (при котором пациент обычно не имеет права покидать учреждение, в которое направлен, для посещения психотерапевтических сеансов); прием изменяющих состояние сознания веществ перед приходом на психотерапевтический сеанс (если только это не предписано специалистом); преждевременный уход с психотерапевтического сеанса; потеря сознания, приступы паники или судорожные припадки во время психотерапевтического сеанса; недостаточное количество и неудовлетворительное качество сна перед психотерапевтическими сеансами, порождающие усталость и снижающие внимание пациента. Если такое поведение имеет место в промежутках между сеансами или во время сеанса, оно регистрируется и обсуждается, затем применяются соответствующие стратегии решения проблем.

2. Поведение несотрудничества. Поведенческие терапевты всегда подчеркивали значение отношений содействия и сотрудничества для эффективности терапии, особенно если лечение подразумевает активное участие пациента. Поскольку непосредственная модификация окружения взрослых индивидов чрезвычайно сложна или вообще невозможна, большинство поведенческих терапевтических программ для взрослых состоят из разных вариаций тренинга самоуправления и тренинга навыков. Терапевт должен обучать взрослых пациентов модификации собственного окружения таким образом, чтобы усиливать функциональное поведение и функциональные результаты. Очевидно, что в подобной программе активное сотрудничество пациента существенно необходимо.

В тех видах терапии, где акцент делается на подкрепляющих функциях терапевта и внимание сосредоточено прежде всего на поведении пациентов во время психотерапевтических сеансов, сотрудничество пациентов как таковое может быть самостоятельной терапевтической задачей, а не условием для достижения иной терапевтической задачи. Это относится, в частности, к «функциональной аналитической психотерапии», радикальной разновидности поведенческой терапии, основанной на принципах Берреса Ф. Скиннера (разработали Роберт Коленберг и Мавис Тсай, Kohlenberg & Tsai, 1991). В ДПТ поведение сотрудничества рассматривается и как необходимое условие, и как задача терапии.

Поведение несотрудничества квалифицируется как разновидность препятствующего терапии поведения. В качестве примеров поведения несотрудничества можно упомянуть следующие: неспособность или отказ работать в ходе психотерапевтического сеанса, ложь, отказ говорить на психотерапевтическом сеансе, эмоциональная отчужденность во время психотерапевтического сеанса, постоянные препирательства пациента по поводу всего, что говорит терапевт, отвлечение и отклонение от приоритетных терапевтических целей во время сеанса, нежелание отвечать на все или большинство вопросов специалиста («Не знаю», «Не помню»).

3. Поведение невыполнения. Активное участие пациента в терапевтическом процессе непосредственно связано с положительным результатом лечения (Greenberg, 1983). Поведенческая терапия в целом и ДПТ в частности требуют самого непосредственного вовлечения пациента в терапевтический процесс. Во время психотерапевтических сеансов пациенту может потребоваться воображение (например, при обучении релаксации или систематической десенсибилизации[27]) либо практика новых видов поведения (например, ролевая игра при тренинге социальных навыков); кроме того, в промежутках между сеансами пациент должен выполнять различные домашние задания. От пациентов требуется открытость для ситуаций, которых они боятся, а также реакции, которые для пациентов трудноосуществимы. Условия такого поведения – смелость, навыки самоуправления и предварительное подкрепление поведения выполнения и попыток активного решения проблем. Неудивительно, что индивиды с ПРЛ очень часто не обладают этими характеристиками. Примеры поведения невыполнения включают: незаполнение или непредъявление пациентом дневниковых карточек; неправильное или неполное заполнение дневниковых карточек; несоблюдение соглашений с терапевтом; отказ выполнять поведенческие домашние задания или частичное их выполнение; отказ следовать терапевтическим рекомендациям специалиста (в частности, экспозиционным стратегиям); а также несогласие с терапевтическими задачами, существенными для успешности ДПТ (например, отказ работать над ослаблением суицидального поведения).

Поведение, мешающее другим пациентам получать пользу от проводимой терапии. В условиях групповой и стационарной терапии взаимодействие пациентов может быть важнейшим фактором ее успеха или неудачи. Судя по моему личному опыту, те виды поведения, которые вероятнее всего могут помешать другим пациентам получать пользу от терапии, чаще всего принимают форму открыто враждебных, критических и осуждающих замечаний в их адрес. Хотя отдельным пациентам может быть полезно научиться переносить такое отношение окружающих, эта задача кажется недостижимой для некоторых пациентов с ПРЛ, когда они постоянно ожидают нападок и критики. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к любой отрицательной обратной связи, даже если это неявный негативизм. Они часто воспринимают вполне адекватную критику как агрессию. Неспособность пациента адекватно принять отрицательную обратную связь от других пациентов также может квалифицироваться как препятствующее терапии поведение, однако несвоевременное выражение отрицательных эмоций по отношению к окружающим или настойчивые попытки разрешить проблему отношений мешают прежде всего другим пациентам.

Поскольку одна из межличностных целей ДПТ заключается в том, чтобы помочь пациентам чувствовать себя комфортнее в ситуации конфликта, в ДПТ избегание конфликта иногда (или даже всегда) нежелательно. Хотя почти всякое создающее конфликт поведение может препятствовать успешности терапии для других пациентов, однако по личному опыту могу сказать, что только открыто враждебные нападки на других пациентов представляют серьезную угрозу для продолжения ими терапии.

Поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта. Индивиды с ПРЛ нуждаются в помощи окружения, однако зачастую они либо не могут попросить о помощи и получить ее, либо изматывают тех, кто в состоянии ее предоставить. Научение тому, как адекватно обращаться за помощью и получать ее, а также не вредить тем, кто предоставляет помощь, составляет необходимое для нормальной жизни умение. Акцент на усилении поведения, связанного с просьбой о помощи и ее получением индивидами с ПРЛ, а также интеграция этого поведения в повседневную жизнь улучшают качество жизни индивида как в контексте терапии, так и вне его. Конечно, ослабление поведения, приводящего к «выгоранию» терапевта, также необходимо для сохранения терапевтических отношений. Исследования в этой области показывают, что «выгорание» терапевта, если оно все-таки случается, способно привести к лавине терапевтических ошибок (Cherniss, 1980; Carrol & White, 1981). Эти ошибки могут быть непоправимыми. Поэтому целесообразнее предотвратить «выгорание», чем исправлять его последствия. То же самое относится к стратегии соблюдения границ (одной из причинно-следственных стратегий, обсуждаемых в главе 10).

На основании сказанного выше индивидуальный терапевт с самого начала разъясняет, что важная задача ДПТ – научить пациента действовать таким образом, чтобы клиницист не только мог предоставить ему необходимую помощь, но и хотел этого. Как правило, терапевт сразу же обращает внимание пациента на то, что безусловного положительного отношения или безусловной любви в принципе не существует. Даже самый преданный человек может в конце концов отказаться помогать родственнику или другу, то же относится и к терапевту. Определенное поведение пациента может привести к разрыву терапевтических отношений со стороны клинициста. Терапевтическая ориентация диалектико-поведенческого терапевта требует весьма недвусмысленного разъяснения этой закономерности, как уже упоминалось в главе 4. Задача подобного разъяснения состоит в том, чтобы с самого начала устранить ложные представления пациента об отсутствии взаимосвязи между его межличностным поведением по отношению к терапевту и получаемой от специалиста помощью. Мой опыт показывает, что большинство пациентов с ПРЛ относятся к этим разъяснениям с пониманием. Многие из них уже были отстранены от терапии хотя бы раз, поэтому они рады узнать, как предотвратить повторение этого в будущем.

Мой опыт показывает, что терапевту зачастую трудно квалифицировать поведение пациентов, приводящее к его «выгоранию», как препятствующий терапии фактор. Большинство специалистов без всяких проблем выявляют поведение неприсутствия, поведение несодействия и поведение невыполнения. Однако поведение пациентов, которое выходит за границы личных возможностей терапевта или снижает его мотивацию к дальнейшей работе с пациентом, часто не идентифицируется как препятствующее терапии. В этих случаях многие терапевты склоняются к одной из следующих точек зрения: либо соответствующее поведение пациента следует рассматривать как часть его «психопатологии», либо реакции терапевта отражают его собственную несостоятельность. Если поведение пациента рассматривается как составляющая «пограничной патологии», оно зачастую не получает должного внимания. Многие терапевты считают, что если пациента можно «излечить» от его «пограничности», это поведение автоматически будет устранено. Если же реакции терапевта считаются показателем его собственных проблем, поведение пациента часто игнорируется, потому что все внимание (обычно на консультативных встречах персонала или супервизии) сосредоточено на проблемах терапевта.

1. Поведение пациента, нарушающее личные границы терапевта. Возможности каждого терапевта относительно того, что он готов сделать для пациента и какое поведение пациента готов терпеть, ограничены. Таким образом, поведение пациента, которое нарушает эти личные границы специалиста, квалифицируется как препятствующее терапии. Содержание такого поведения варьируется в зависимости от времени, характеристик терапевта и характеристик пациента. В контексте индивидуальной психотерапии с определенным пациентом пределы переносимости могут меняться в зависимости от изменений в терапевтических отношениях и факторов жизненной ситуации самого терапевта. Каким видам поведения уделяется внимание на определенной стадии терапии, определяется как пределом возможностей терапевта, так и способностями пациента.

2. Наиболее значимая разновидность поведения любого пациента с ПРЛ, нарушающего личные границы терапевта, – отказ от вовлечения или неприятие терапевтических стратегий, которые терапевт считает существенно необходимыми для терапевтического прогресса и эффективной работы. Поэтому, если пациент отказывается следовать терапевтической стратегии, которую специалист считает необходимой для действенной терапии, а другие приемлемые стратегии недоступны, отказ пациента квалифицируется как поведение, нарушающее личные границы специалиста, и может стать объектом терапевтического процесса вплоть до его прекращения. Пациенту, терапевту или им обоим необходимо измениться. Другие виды поведения, относящиеся к данной категории, включают следующие действия: слишком частые звонки терапевту; личное посещение терапевта в нерабочее время или установление отношений с членами семьи терапевта; предъявляемые терапевту требования решить те проблемы пациента, которые он решить не может; требование такой продолжительности или частоты психотерапевтических сеансов, которые специалист не в состоянии обеспечить; фамильярный или интимный стиль общения с терапевтом, включая сексуально провоцирующее поведение или попытки совращения; вторжение в личное пространство[28]терапевта; угроза нанесения вреда лично терапевту либо членам его семьи. Почти все виды поведения пациента могут в то или иное время нарушать границы терапевта. Хотя иногда клиницисту следует пересматривать и расширять свои личные границы, ДПТ не устанавливает каких-либо априорных границ для каждого терапевта. Таким образом, особенности поведения пациента, нарушающего личные границы терапевта, определяются каждым специалистом индивидуально в контексте конкретных отношений. Пациентам, которым согласно терапевтической программе приходится работать с несколькими терапевтами, нужно учиться принимать во внимание индивидуальные границы каждого из них.

Поведение, нарушающее личные границы терапевта, зачастую интерпретируется как неспособность пациента устанавливать для себя собственные границы. Таким образом, неспособность пациента учитывать границы терапевта рассматривается как отсутствие личных границ самого пациента. Термин «границы» иногда употребляется так, словно он соответствует вполне определенным параметрам, не зависящим от воздействия поведения пациента на терапевта. Терапевт зачастую пытается установить эти границы таким образом, словно для этого имеется одно-единственное, «правильное» место. Однако я считаю, что установление границ – исключительно социальная функция; не существует универсальных, однозначно правильных границ. Задача пациента с ПРЛ, которую он зачастую не может или не хочет выполнять, – соблюдение и уважение межличностных границ других людей. Такая неспособность может определяться различными факторами, не только отсутствием чувства собственных границ. Акцент на собственных границах пациента (а не нарушении личных границ терапевта) с точки зрения ДПТ имеет отрицательные последствия. Во-первых, внимание терапевта отвлекается от проблемного поведения пациента. Изменение такого конструкта, как граница, по меньшей мере требует от терапевта способности определить виды поведения, составляющие операциональное определение данного конструкта, – что бывает весьма редко. Во-вторых, поскольку отсутствие границ считается причиной проблемного поведения, нет побудительного мотива для проведения поведенческого анализа с целью выявления других причинных факторов. Таким образом, важные переменные, обусловливающие проблемное поведение, могут игнорироваться, что еще больше осложняет терапевтические изменения.

2. Поведение, нарушающее правила внутреннего распорядка. Хотя обычно мы не говорим об «индивидуальных границах» лечебных учреждений и отделений, тем не менее полезно задуматься над этим вопросом в контексте ДПТ. Примеры границ, установленных в учреждениях здравоохранения, включают: правила поведения в стационарных отделениях (например, запрещена громкая музыка), отдельные положения контрактов с пациентами дневных стационаров (например, запрещается приносить с собой оружие), правила психиатрических клиник, занимающихся амбулаторным лечением пациентов (например, ожидание терапевта в приемной). Эти границы можно считать «индивидуальными», поскольку каждое учреждение разрабатывает свои правила, которые должны устраивать разные категории людей (например, администрацию, законодательные органы и т. д.). Если говорить о моей программе, то пациентам нельзя нарушать правила внутреннего распорядка крупной клиники, которая предоставляет нам помещение. Единственное требование ДПТ состоит в том, что правила внутреннего распорядка, принятые в учреждениях здравоохранения, должны быть как можно ближе к тем границам, которые присутствуют в реальной жизни. Поэтому границы, которые требуют почтительного поведения или следования установленным правилам, либо особого рода межличностных отношений, и которые будут нормально восприниматься в контексте работы, школы или семьи, могут быть также и ятрогенными. В ДПТ поведение пациента, нарушающее границы учреждения, приравнивается к поведению, нарушающему личные границы терапевта. В обоих случаях терапевт должен разъяснить пациенту, что установленные границы отражают личность специалиста или особенности учреждения.

Как и в случае нарушения личных границ терапевта, важнейшей разновидностью границ, установленных учреждениями здравоохранения, будет требование проведения эффективной терапии. Это ограничение вплотную приближается к универсальным, поскольку распространяется на целый класс пациентов (например, пациентов с ПРЛ) и не учитывает их индивидуальных потребностей. Например, в первый год стандартной ДПТ все пациенты обязаны одновременно проходить индивидуальную психотерапию и структурированный тренинг навыков в той или иной форме. Во многих стационарных психиатрических отделениях все пациенты должны пройти определенное количество сеансов групповой психотерапии. При проведении научных исследований может проводиться обязательная периодическая диагностика пациентов. Основное правило здесь заключается в том, что устанавливать эти границы следует с чрезвычайной осторожностью, оставляя только те, которые, по единодушному убеждению терапевтического коллектива, абсолютно необходимы для функционирования данной терапевтической программы.

3. Поведение, снижающее мотивацию терапевта. Необходимое условие продолжения терапии – мотивация как терапевта, так и пациента. Мотивация в свою очередь зависит от истории подкрепления поведения в определенных ситуациях или контекстах. В идеале прогресс пациента служит основным фактором подкрепления для терапевта; если прогресс замедляется, на первое место могут выходить другие виды поведения пациента. Нежелание многих терапевтов работать с пограничными индивидами непосредственно связано с относительным отсутствием подкрепляющего поведения со стороны пациентов данной категории и присутствием многих других видов поведения, которые воспринимаются терапевтом как отрицательное подкрепление. Сюда входит и физическое или психологическое отсутствие пациента на терапии, и отказ сотрудничать с терапевтом, и невыполнение терапевтических рекомендаций, и поведение пациента, нарушающее границы клинициста. Другие виды поведения, с которыми мне довелось столкнуться: враждебное отношение пациента; нетерпимость и критика профессиональных качеств клинициста, особенно в ироническом или саркастическом тоне; критика личных качеств терапевта; критика ценностей, условий работы или семьи терапевта; отсутствие благодарности или признательности терапевту; неспособность или нежелание признавать успехи терапии, если они имеют место; сравнение терапевта с другими специалистами в пользу последних. Особенно сильный стресс для терапевта создают угрозы судебного преследования, жалобы на специалиста в организации, выдающие лицензии на профессиональную психиатрическую практику, или другие формы публичного порицания терапевта. Одна пациентка нашей клиники приносила терапевту множество писем, стихов, очерков, рисунков, сувениров. Однажды терапевт взяла один из ее литературных опусов домой, чтобы прочитать его на досуге, и спрятала его так, что не могла потом найти. Позже пациентка попросила вернуть ей этот рассказ, и когда терапевт объяснила ей ситуацию, та подала на нее в суд, потребовав возместить ущерб, который оценила в несколько сот долларов. Рассказ в конце концов нашелся. Само собой разумеется, это происшествие пагубно подействовало на мотивацию терапевта.

4. Поведение, снижающее мотивацию медперсонала среднего звена или членов терапевтического коллектива. При групповой или семейной терапии, а также при терапии, проводимой медперсоналом среднего звена, обычно ожидается, что члены семьи или пациенты будут помогать друг другу. В определенном смысле каждый пациент или член семьи в этой ситуации может считаться терапевтом. Поведение пациента, снижающее мотивацию других индивидов – членов терапевтического коллектива или членов его семьи – к оказанию помощи и заинтересованности в его собственном благополучии, считается препятствующим терапии.