Особенности физической реабилитации лиц с травмой шейного отдела в позднем периоде ТБСМ

Повреждение или разрушение шейных сегментов спинно­го мозга нарушает связи коры головного мозга с мышечным аппаратом на большей части тела, что проявляется развитием параличей и парезов в руках и ногах. Их клиническая картина и степень выраженности определяются уровнем повреждения шейного сегмента спинного мозга и его тяжестью.

При поражениях верхнешейных сегментов С, — С₃ в 2— 3% случаев травм (А.В. Алешина, 1992) наблюдается картина спастических тетрапарезов. Клиническая симптоматика обыч­но симметрична, спастика отчетливо преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, но тонус мышц нижних конеч­ностей повышен отчетливее. На большей части тела выявля­ются грубые расстройства всех видов чувствительности, гипер­рефлексия. Пальцы кистей сведены в кулак, разгибание локте­вых суставов и опора на руки резко нарушены, ограничены на­клоны головы вперед и в стороны. Преобладание высокого то­нуса сгибателей в ногах ограничивает возможности разгибания, способствует формированию сгибательных контрактур в круп­ных суставах Повреждения на уровне С₄ сегмента встречаются в 10—12% случаев травмы шейного отдела позвоночника. При травмах этой локализации развивается картина верхнего вяло­го парапареза в дистальных отделах рук с нижним спастичес­ким парапарезом. Клинически отмечается сохранение актив­ных движений в руках до кисти при значительном снижении функций пальцев и их гипотрофии.

Наиболее частым уровнем повреждения шейных позвон­ков является травма сегмента С₅— до 50% всех случаев, по­вреждение сегмента С₆ встречается в 35—40% случаев (В.К. Ше-стовский, 1987). Важно отметить, что топографически этот уро­вень соответствует шейному утолщению спинного мозга и при его повреждении разрушаются мотонейроны, образующие шей­ное сплетение. Это дает картину вялых параличей и парезов верхних конечностей в сочетании с центральными параличами и парезами нижних конечностей. Клинически при поврежде­ниях С₅ позвонка сохраняются активные движения трапецие­видной, малой грудной и лопаточных мышц, осуществляющих

движение плеча. Все остальные отделы руки гипотрофичны, бездействуют; лучезапястные суставы «разболтаны»; кисти «дос-кообразно» уплощены за счет атрофии межпальцевых проме­жутков и сглаженности возвышений 1-го и 5-го пальцев. При повреждении сегмента С_б сохраняются активные движения в плечевых суставах и сгибателях предплечья и кисти; разгиба­ние и пронация предплечья отсутствует. Ладони уплощены, схват кисти отсутствует. В связи со слабостью грудных и дель­товидных мышц плечи опущены, ротированы внутрь, при по­воротах корпуса руки как бы «разбрасывает» в стороны. Преоб­ладание спастики сгибателей в ногах заставляет больного за­нимать вынужденную позу, значительно затрудняя не только поддержание вертикального положения, но и сохранение ус­тойчивости в положении сидя. При частичном нарушении про­водимости шейного отдела спинного мозга симптоматика не­врологических и двигательных расстройств более полиморфна и асимметрична. Как уже указывалось выше, при травме шей­ного отдела спинного мозга распространенный и выраженный двигательный дефект сопровождается глубоким расстройством функции тазовых органов и нарушениями со стороны нервно-психической сферы, что значительно усугубляет клиническую картину. Таким образом, глубина и стойкость проявлений трав­матической болезни спинного мозга в поздний период затраги­вают основные сферы жизнедеятельности инвалида, нарушая не только возможности передвижения, но и выполнение эле­ментарных функций самообслуживания. Это делает задачу ре­абилитации данного контингента инвалидов наиболее сложной и трудоемкой в сравнении с любыми другими видами патоло­гии двигательных расстройств.

Построение индивидуальных программ физической реаби­литации лиц с последствиями повреждения шейного отдела спинного мозга в позднем периоде травматической болезни требует соответствия задач, методов и средств физической куль­туры реабилитационным возможностям инвалида на основе анализа состояния двигательной сферы и в первую очередь функции верхних конечностей, сложившейся на предшествую­щих этапах реабилитации. Материалами для такого анализа являются результаты полного клинического обследования ин­валида и данные ряда специальных тестовых исследований,

характеризующих степень нарушения или утрат функций — ма­нуальное мышечное тестирование (ММТ), функциональные дви­гательные пробы и тестирование возможности самообслужива­ния.

ММТ позволяет судить об угнетении мышцы в движении и дает сведения о силе мышечного сокращения в тестовом дви­жении, совершаемом в определенном исходном положении. Критерием удовлетворительной оценки мышечной силы явля­ется преодоление тяжести части тела (гравитации), перемеща­емой в тестируемом движении. Необходимо отметить, что при оценке силы сгибателей или разгибателей пальцев вес переме­щаемой фаланги является столь незначительным, что в этих тестовых движениях оценка строится по объему движения или мануальному сопротивлению.

Используемые в практике реабилитации больных ТБСМ функциональные двигательные пробы позволяют оценивать соотношение силовых характеристик исследуемых мышечных групп (по данным ММТ) и их сохранившиеся способности реа-лизовывать свою функцию в тестовом движении. Характер, темп и способ выполнения инвалидом тестового задания срав­ниваются со шкалой стандартизированных показателей выпол­нения исследуемой функции, расположенных в порядке возра­стания степени компенсации. Функциональные пробы позво­ляют судить об исходном уровне исследуемой функции и на­блюдать его динамику в процессе реабилитации инвалида.

Тестирование уровня самообслуживания основано на резуль­татах многодневных наблюдений за выполнением инвалидами различных видов повседневной деятельности, связанных с лич­ной гигиеной, одеванием, приемами пищи и т.д., т.е. наибо­лее необходимыми и привычными действиями. Степень ком­пенсации основных функций определяет возможность инвали­да полностью или частично себя обслуживать. Итоговые ре­зультаты оцениваются по 4-балльной шкале:

1 балл — полная зависимость от посторонней помощи во
всех видах самообслуживания;

2 балла — частичное участие в выполнении самообслужи­
вания;

3 балла — полностью самостоятельное выполнение боль-

шинства видов обслуживания, требующее значительных уси­лий и времени;

4 балла — устойчивые навыки самообслуживания. На основе комплексной оценки исходного уровня реабилитаци­онных возможностей инвалида осуществляется выбор средств и методов физической реабилитации, формы занятий, органи­зационные модели реабилитационного процесса.

Важнейшей особенностью физической реабилитации лиц с последствиями травмы на уровне шейного отдела спинного мозга является первостепенность решения задач восстановления фун­кциональности рук. Значение руки для человеческой деятель­ности трудно переоценить. О сложности и совершенности ее функции свидетельствует тот факт, что даже при одинаковых движениях пальцев имеются отличия правой и левой рук у боль­шинства здоровых людей. Поэтому в условиях глубокой пато­логии всей двигательной деятельности инвалида с ТБСМ, даже минимально сохранившиеся двигательные возможности руки за счет совершенствования компенсации позволяют решать целый ряд проблем самообслуживания и жизнеобеспечения.

При всем многообразии двигательных возможностей кис­ти, применительно к задачам физической реабилитации, мож­но выделить три наиболее значимых в повседневной деятель­ности функции — схват, удержание и манипуляции. Следую­щей важной особенностью восстановления функции руки с по­зиций самообслуживания инвалида является ее участие в под­держании опоры тела. Еще одним необходимым условием обес­печения нормальной двигательной активности инвалида явля­ется восстановление сочетанной и координированной функций обеих рук, их пространственные перемещения. Таким образом, общий двигательный дефект при травме шейного отдела спин­ного мозга усугубляется утратой возможности инвалида к са­мообслуживанию и использованию целого ряда средств физи­ческой реабилитации из-за нарушения ведущих функций схва­тывания, удержания и опоры рук.

Сказанное выше о первостепенное™ задач восстановления функции рук не означает, что все реабилитационные воздей­ствия в отношении функции восстановления опоры и передви­жения откладываются на последующие этапы. Наоборот, прак­тика показывает, что в большинстве случаев функциональное

 

восстановление крупных мышечных групп нижних конечнос­тей, спины, плечевого пояса опережает восстановление функ­ций мелких мышц кисти и пальцев. Поэтому методика физи­ческой реабилитации таких инвалидов предусматривает комп­лексное воздействие на все области двигательной сферы для стимуляции поврежденных структур и зон функционального торможения, поддержания функциональной активности сохра­нивших управление мышц, формирование замещающих дви­жений и компенсаций. Тактика построения реабилитационных программ инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде ТБ предполагает в поэтап­ном реабилитационном воздействии восстановление или ком­пенсацию основных функций самообслуживания и передвиже­ния до уровня, обусловленного исходными реабилитационны­ми возможностями инвалида.

Организационная модель этапно-курсовой реабилитации инвалидов с ТБСМ предусматривает, как уже указывалось, чередование курсов стационарной реабилитации и самостоятель­ных тренировок в домашних условиях, что позволяет на протя­жении длительного периода (2—3 года) проводить реабилита­ционное воздействие, соблюдая этапность и преемственность в использовании методик и форм физической культуры для достижения конечной цели — оптимальной реализации реаби­литационных возможностей.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника является одним из заболева­ний века, получившим очень широкое распространение, имея в виду дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоноч­ных дисков. Процесс начинается в пульпозном ядре диска, за­тем переходит на все его элементы, в дальнейшем поражая весь сегмент: тела смежных позвонков, межпозвонковые сус­тавы и связочный аппарат.

Существует свыше 10 теорий, объясняющих начало разви­тия остеохондроза позвоночника: наследственная, инфекцион­ная, ревматоидная, аутоиммунная, эндокринная, обменная и др. По мнению Н.А. Яковлева (1996), для развития данного забо-

' левания необходима генетическая предрасположенность, а для проявления его — воздействие различных средовых факторов, которые делятся на экзогенные и эндогенные: к эндогенным, например, относятся конституционные варианты аномалии позвоночника и др., к экзогенным — физические, биохимиче­ские и инфекционные факторы. По данным В.П. Веселовско-го, остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий: явлений декомпенсации в трофических системах и ло­кальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Декомпенсация в трофических системах может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями, наследственны­ми причинами и другими факторами. Факторами, способству­ющими дегенерации дисков, являются определенные виды про­фессиональной деятельности, связанные с постоянными ста­тическими и динамическими нагрузками на позвоночник, а так­же травмы позвоночника. Значительную, если не решающую, роль в возникновении заболевания имеет длительное мышеч­ное перенапряжение.

Современный человек отличается малоподвижным, сидя­чим образом жизни. Из всех мышечных групп постоянную нагрузку несут только мышцы туловища и шеи, которые сво­им небольшим, но постоянным напряжением сохраняют и под­держивают рабочие и бытовые позы. При нарастании утомле­ния мышцы туловища и шеи уже не в состоянии обеспечить амортизационную функцию, которая переходит на структуры • позвоночника. При продолжающейся нагрузке на позвоноч- I ник в нем развиваются дегенеративно-дистрофические изме-' нения, в первую очередь в межпозвоночных дисках. Постоян­ное мышечное перенапряжение наблюдается у лиц многих профессий, связанных с длительной фиксацией рабочих поз, однотипными мелкими движениями рук, а также подвергаю­щихся вибрации и сотрясению тела. Профессиональный осте­охондроз нередко возникает у лиц таких профессий, как ма­шинистки, кассиры, телефонистки, сборщицы, швеи, вязаль­щицы, водители, операторы и т.д. Большое значение в про­исхождении шейного остеохондроза позвоночника имеют так­же «хлыстовые» движения головой, возникающие при тормо­жении транспорта. Постоянное мышечное перенапряжение приводит к ухудшению кровообращения в мышцах, окружаю-

щих позвоночник, плечевой пояс и суставы верхних конечно­стей.

Другой механизм развития остеохондроза наблюдается у спортсменов и лиц тяжелого физического труда (шахтеры, груз­чики, кузнецы и т.п.)- При статических и динамических на­грузках на позвоночник (подъем тяжестей, штанги) или при физических перегрузках рессорных свойств позвоночника (в легкоатлетических прыжках, спортивной гимнастике, акроба­тике, прыжках на лыжах с трамплина, борьбе и др.) в нем раз­виваются дистрофия и воспалительные изменения. Кроме пе­регрузок на возникновение остеохондрозов у спортсменов и лиц тяжелого физического труда влияют и повторяющиеся микро­травмы. Дегенеративный процесс начинается со студенистого ядра межпозвоночного диска, которое, теряя влагу и централь­ное расположение, может сморщиваться и распадаться на от­дельные сегменты. Фиброзное кольцо диска становится менее эластичным, размягчается, истончается, в нем появляются щели, разрывы, трещины. В случаях, когда происходит про­рыв фиброзного кольца с выходом всего ядра или части его за пределы этого кольца, говорят о грыже диска.

Нарастание дегенеративных изменений в диске приводит к изменению его высоты. В связи с этим нарушаются нормаль­ные взаимоотношения в межпозвоночных суставах. При дви­жениях могут появляться небольшие смещения тел позвонков по отношению друг к другу. Развивается так называемая неста­бильность, или разболтанность, позвоночного сегмента. В не­которых случаях в позвоночных суставах возникают подвыви­хи или соскальзывания позвонков (спондилолистез), при этом травмируется спинной мозг и его корешки.

Снижение амортизационной функции мышц повышает тре­бовательность к опорной функции позвоночника. В связи с этим по краям позвонков в различных направлениях могут образо­вываться костные разрастания —остеофиты. С одной стороны, их можно рассматривать как положительную компенсаторную реакцию, улучшающую опорную функцию позвоночника, од­нако, с другой — когда остеофиты направлены в заднебоковые отделы, они могут сдавливать нервные корешки и артерии, питающие спинной мозг, — вызывая различную клиническую симптоматику в этом случае.

Течение межпозвоночного остеохондроза хроническое с обострениями и ремиссиями. Обострения провоцируются ост­рой травмой позвоночника, статико-динамическими нагрузка­ми, переохлаждениями, инфекцией. Различают стадии остро­го периода: обострения, неполной и полной ремиссии.