При нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии

2.9.1. Реабилитация при нарушениях осанки

Осанкой принято называть привычное положение тела не­принужденно стоящего человека, которое он принимает без излишнего мышечного напряжения. Ведущими факторами, определяющими осанку человека, являются положение и фор­ма позвоночника, угол наклона таза и степень развития муску­латуры, которая во многом определяет правильность физиоло­гических изгибов позвоночника. Различают четыре физиоло­гических изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью кпереди — шейный и поясничный лор­дозы; два обращены кзади — грудной и пояснично-копчиковый кифозы. Благодаря изгибам позвоночный столб выполняет рес­сорную и защитную функции спинного и головного мозга, внут­ренних органов, увеличивается устойчивость и подвижность позвоночника.

Начало формирования физиологических изгибов позвоноч­ника относится к периоду грудного возраста. У новорожденно­го ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сфор­мировавшийся на этапе внутриутробного развития ребенка, позвоночник новорожденного почти прямой. Приблизительно к 3 месяцам жизни у ребенка формируются шейный лордоз под влиянием работы мышц спины и шеи, когда он приподни­мает голову лежа на животе и сохраняя данное положение. К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз с развити­ем умения сидеть и длительно сохранять сидячую позу. К 9— 10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы. Формиро­вание физиологических изгибов продолжается до 7 лет.

Выраженность физиологических изгибов позвоночника за­висит также от угла наклона таза. При его увеличении позво­ночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед, одновременно увеличиваются поясничный лордоз и грудной кифоз позвоночника, компенсаторно сохраняющие вер­тикальное положение тела. При уменьшении угла наклона таза

соответственно уплощаются физиологические изгибы позвоноч­ника.

С позиции физиологических закономерностей осанка ребен­ка является динамическим стереотипом и в младшем возрасте носит неустойчивый характер, легко изменяясь под действием позитивных или негативных факторов. Неодновременное раз­витие костного, суставно-связочного аппарата и мышечной си­стемы в этом возрасте служит основой неустойчивости осанки. Такая неравномерность развития уменьшается со снижением темпов роста, а с прекращением роста человека стабилизирует­ся. Осанка зависит от состояния нервно-мышечного аппарата человека, психики и степени развития мышечного корсета, от функциональных возможностей мышц к длительному стати­ческому напряжению, эластических свойств межпозвоночных дисков, хрящевых и соединительнотканых образований суста­вов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей. В различные возрастные периоды жизни ребенка осанка имеет свои особенности.

Правильная осанка для дошкольников: голова немного на­клонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпере­ди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль), лопат­ки слегка выступают, линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1—2 см, физиологи­ческие изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик и составляет 22—25° для мальчиков и девочек.

Для школьников с правильной осанкой голова незначитель­но наклонена вперед, плечи — на одном горизонтальном уров­не, лопатки прижаты к спине, живот еще выпячен, но менее выраженно, чем у детей 6—7 лет, физиологические изгибы по­звоночника умеренно выражены. Угол наклона таза увеличи­вается, приближаясь к таковому у взрослого человека, у дево­чек и девушек он больше (31°), чем у юношей и мальчиков (28°). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 го­дам.

Для юношей и девушек правильной осанкой является вер­тикальное расположение головы и туловища при выпрямлен­ных ногах, плечи опущены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к груд-

ной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей — ки­фоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Тре­угольники талии также хорошо выражены и симметричны. При осмотре сбоку правильная осанка характеризуется несколь­ко приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, вып­рямленными нижними конечностями, умеренно выраженны­ми физиологическими изгибами позвоночника. Ось тела про­ходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы.

Наиболее простой и доступной методикой определения на­личия или отсутствия нарушений осанки является тестовая карта (табл. 6).

Таблица 6 Тестовая карта для выявления нарушений осанки

 

№	Содержание вопроса	Ответы
	Явное повреждение органов движения, вызванное врожденными пороками, травмой, болезнью	Да	Нет
	Голова, шея отклонена от средней линии, плечи, лопатки, таз установлены не симметрично	Да	Нет
	Выраженная деформация грудной клетки — грудь «сапожника», впалая «куриная» (изменение диаметров грудной клетки, грудина и мечевидный отросток резко выступают вперед)	Да	Нет
	Выраженное увеличение или уменьшение физиологической кривизны позвоночника	Да	Нет
	Сильное отставание лопаток («крыловидные» лопатки)	Да	Нет
	Сильное выступание живота (более 2 см от линии грудной клетки)	Да	Нет
	Нарушение осей нижних конечностей (О-образные, Х-образные)	Да	Нет
	Неравенство треугольников талии	Да	Нет
	Вальгусное положение пяток	Да	Нет
	Явное отклонение в походке: прихрамывающая, «утиная»	Да	Нет

Результаты данного тестирования оцениваются следующим образом: 1) нормальная осанка — все отрицательные ответы; 2) незначительные нарушения осанки: 0 положительных отве­тов на один или несколько вопросов в номерах 3, 5, 6, 7. Необ­ходимо наблюдение в дошкольном учреждении; 3) выражен­ное нарушение осанки — положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько явно). Необходима консуль­тация ортопеда.

Нарушение осанки не является заболеванием, это состоя­ние, которое при своевременно начатых оздоровительных ме­роприятиях не прогрессирует и является обратимым процес­сом. Тем не менее нарушение осанки постепенно может приве­сти к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою оче­редь негативно влияет на деятельность центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, стано­вится спутником многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости дисбаланса в со­стоянии мышц и связочного аппарата ребенка.

Нарушение осанки проявляется уже у детей раннего возра­ста: в ясельном возрасте у 2,1%, в 4 года у 15—17% детей, в 7 лет у каждого третьего ребенка, в школьном возрасте про­цент детей с нарушением осанки продолжает расти. По дан­ным Д.А. Ивановой (с соавт.), нарушения осанки имеется у 67% школьников.

Различают 3 степени нарушения осанки.

I степень характеризуется небольшими изменениями осан­
ки, которые устраняются целенаправленной концентрацией
внимания ребенка.

II степень характеризуется увеличением количества симп­
томов нарушения осанки, которые устраняются при разгрузке
позвоночника в горизонтальном положении или при подвеши­
вании (за подмышечные впадины).

III степень характеризуется нарушениями осанки, которые
не устраняются при разгрузке позвоночника.

Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I— II степени нарушения осанки, для школьников — II—III сте­пени. Различают нарушения осанки в сагиттальной и фрон­тальной плоскостях. В сагиттальной плоскости различают 5 ви-

дов нарушений осанки (рис. 20), вызванных уменьшением (2 вида) или увеличением (3 вида) физиологических изгибов (по И.Д. Ловейко, М.И. Фонареву, 1988).

Рис. 20. Виды нарушения осанки:

а — правильная осанка; б — круглая спина; в — плоская спина;

_г — кругло-вогнутая спина; д — нарушение осанки

во фронтальной плоскости

При увеличении физиологических изгибов различает суту­ловатость, круглую спину и кругло-вогнутую спину. Для сутуло­ватости характерно увеличение грудного кифоза при одновре­менном уменьшении (сглаживании поясничного лордоза). Го­лова наклонена вперед. Плечи сведены вперед, лопатки высту­пают, ягодицы уплощены. Для круглой спины (кифоз) харак­терно увеличение грудного кифоза с почти полным отсутстви­ем поясничного лордоза. Отсюда второе название — тоталь­ный кифоз. Голова наклонена вперед. Плечи опущены и приве­дены, лопатки отстают, ноги согнуты в коленях. Отмечается западание грудной клетки и уплощение ягодиц, мышцы туло­вища ослаблены. Принятие правильной осанки возможно только на короткое время. Для кругло-вогнутой спины характерно уве­личение всех изгибов позвоночника. Угол наклона таза боль­ше нормы, голова и верхний плечевой пояс наклонены вперед,

живот выступает вперед и свисает. Из-за недоразвития мышц брюшного пресса может наблюдаться опущение внутренних органов (висцероптоз). Колени максимально разогнуты, может наблюдаться переразгибание коленных суставов. Мышцы зад­ней поверхности бедра и ягодичные мышцы растянуты и ис­тончены. Данные виды нарушений осанки на фоне космети­ческих дефектов вызывают уменьшение экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снижение жизненной емкости и физио­логических резервов дыхания и кровообращения. Резко огра­ничиваются ротационные движения, боковые сгибания и раз­гибания позвоночника.

При уменьшении физиологических изгибов определяют плоскую спину. Для плоской спины характерно сглаживание всех физиологических изгибов, особенно грудного кифоза. Грудная клетка смещена кпереди, наклон таза уменьшен, ниж­няя часть живота выступает вперед, мышцы туловища гипо-тоничны. При комбинированном изменении физиологических изгибов определяется плоско-вогнутая спина, характеризую­щаяся уменьшением грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном лордозе. Грудная клетка узкая, мыш­цы живота ослаблены, угол наклона таза увеличен, при этом отмечается отставание ягодиц кзади и отвисание живота кни­зу. При менее выраженных косметических дефектах данные виды нарушения осанки приводят к ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь вызывает при дви­жении постоянный микротравматизм головного мозга, отме­чается повышенная утомляемость и головные боли. При уменьшении шейного и поясничного лордоза ограничиваются наклоны туловища кпереди, кзади (в меньшей степени), бо­ковые наклоны.

Во фронтальной плоскости отсутствует видовое различие нарушений осанки. Такое нарушение осанки носит название асимметричная осанка и вызвано нарушением срединного рас­положения остистых отростков и смещением их от вертикаль­ной оси. Для асимметричной осанки характерно отклонение головы вправо или влево, плечи установлены на разной высо­те, лопатки на разных уровнях, отмечается неравенство тре­угольников талии, асимметрия мышечного тонуса, 'общая и си-

ловая выносливость мышц снижена. В отличие от сколиоза, не имеется торсии позвонков и при разгрузке позвоночника все виды асимметрии устраняются.

Профилактика нарушений осанки — процесс длительный, требующий от ребенка осознанного отношения и активного уча­стия в данном процессе. Ему необходимо многократно объяс­нять (на доступном уровне, с учетом психомоторного развития ребенка) и показывать, что такое правильная осанка и что необ­ходимо делать для ее поддержания. Профилактика нарушений осанки у дошкольников осуществляется на занятиях по физи­ческому воспитанию, плаванию, на музыкальных занятиях и т.д., у школьников— на занятиях по физической культуре. Большое внимание на формирование правильной осанки ока­зывают родители, с первых дней жизни выполняющие массаж и физические упражнения в соответствии с возрастом ребенка, в старших возрастных периодах осуществляющие контроль за навыками правильной осанки в быту и различных видах дея­тельности и отдыха.

Основой лечения нарушений осанки, особенно начальной степени, является общая тренировка мышц ослабленного ре­бенка. Она должна осуществляться на фоне оптимально орга­низованного лечебно-двигательного режима, составленного с учетом вида нарушений опорно-двигательного аппарата ребен­ка, его возраста. Устранение нарушений осанки представляет собой необходимое условие для первичной и вторичной профи­лактики ортопедических заболеваний и болезней внутренних

органов.

Различают следующие задачи ЛФК при нарушениях осан­ки: нормализовать трофические процессы мышц туловища, создать благоприятные условия для увеличения подвижности позвоночника, осуществлять целенаправленную коррекцию имеющегося нарушения осанки, систематически закреплять навык правильной осанки, выработать общую и силовую вы­носливость мышц туловища и повысить уровень физической работоспособности. ЛФК показана всем детям с нарушением осанки, так как это единственный ведущий метод, позволяю­щий эффективно укреплять мышечный корсет, выравнивать мышечный тонус передней и задней поверхности туловища,

бедер. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в поликли­никах, врачебно-физкультурных диспансерах 3—4 раза в неде­лю. Уменьшение количества занятий до 2 раз является неэф­фективным. Курс ЛФК длится для дошкольников 1—1,5, для школьников — 1,5—2 месяца, перерыв между курсами 1—2 ме­сяца. В год ребенок с нарушением осанки должен пройти 2—3 курса ЛФК, что позволяет выработать стойкий динамический стереотип правильной осанки.

Выделяют подготовительную (1—2 недели), основную (4— 5 недель) и заключительную (1—2 недели) части курса ЛФК. В подготовительной части курса используются знакомые упраж­нения с малым и средним количеством повторений упражне­ний. Создается зрительное восприятие правильной осанки и мысленное ее представление, повышается уровень общей фи­зической подготовленности. В основной части курса ЛФК уве­личивается количество повторений каждого упражнения. Ре­шаются основные задачи коррекции имеющихся нарушений осанки. В заключительной части курса ЛФК нагрузка снижает­ся. Количество повторений каждого упражнения — среднее. На протяжении всего курса применяются разгрузочные исходные положения лежа на спине, животе, боку, стоя, на четверень­ках. Через каждые 2—3 недели занятий обновляется 20—30% упражнений. Для дошкольников составляется 2—3, для школь­ников — 3—4 комплекса ЛГ на один курс ЛФК.

Совершенствуются навыки правильной осанки в усложнен­ных вариантах выполнения упражнений.

На занятиях с детьми, имеющими нарушения осанки, не­обходимо соблюдать два обязательных организационно-мето­дических условия. Первое — наличие гладкой стены без плин­туса (желательно на противоположной от зеркала стороне), что позволяет ребенку, встав к стене, принять правильную осанку, имея 5 точек соприкосновения (рис. 21) — затылок, лопатки, ягодицы, икроножные мышцы, пятки и ощутить правильное положение собственного тела в пространстве, вьфабатывая про-приоцептивное мышечное чувство, которое при постоянном выполнении передается и закрепляется в ЦНС за счет импуль­сов, поступающих с рецепторов мышц. Впоследствии навык правильной осанки закрепляется не только в статическом (ис-

ходном) положении, но и в ходьбе, при выполнении упражне­ний. Второе: в зале для занятий должно быть большое зерка­ло, чтобы ребенок мог видеть себя в полный рост, формируя и закрепляя зрительный образ правильной осанки. Дети школь­ного возраста мысленно описывают правильную осанку на ос­нове представлений о героях сказок, животных, постепенно переходя к описанию собственной осанки, осанки друзей.

Рис. 21. Проверка положения правильности осанки: а — у стенки стоя; б — при приседании

Основным средством ЛФК, используемым при нарушении осанки у детей, являются физические упражнения, а массаж и лечение положением — дополнительными. Лечение положе­нием используют на занятиях лечебной гимнастикой во время пауз и при выполнении упражнений. С этой целью использу­ются упругий валик высотой 2—3 см или подушка и чем стар­ше ребенок, тем больше ее общие размеры. Так, детям с круг­лой спиной валик подкладывают под лопатку при выполнении упражнений на спине, при плоско-вогнутой спине — валик под живот при выполнении упражнений на животе; под голову — лежа на спине. Таким образом, позвоночник ребенка принима­ет правильное положение в течение 5—8 мин. Общеразвиваю-щие упражнения (ОРУ) используются при всех видах наруше­ния осанки и вызывают улучшение кровообращения и дыха­ния, улучшают трофические процессы. ОРУ используются в

различных исходных положениях, для всех мышечных групп выполняются с предметами и без них, с использованием тре­нажеров.

Физические упражнения — ведущее средство устранения нарушения осанки. Физические упражнения подбираются в со­ответствии с видами нарушения осанки. Упражнения, обеспе­чивающие коррекцию нарушений осанки, называются корри­гирующими (специальными), их выполнение приводит к уст­ранению дефекта. Различают симметричные и асимметричные корригирующие упражнения. При дефектах осанки применя­ются только симметричные упражнения. Выполнение данных упражнений способствует срединному положению линии ос­тистых отростков. При нарушении осанки во фронтальной плос­кости выполнение данных упражнений выравнивает тонус мышц правой и левой половины туловища, соответственно рас­тягивая напряженные мышцы и напрягая расслабленные, что возвращает позвоночник в правильное положение. Упражне­ния выполняются лежа на спине, животе, без и с отягощением для мышц спины, брюшного пресса, верхних и нижних конеч­ностей. Например: лежа на спине, руки за голову, согнуть и подтянуть ноги к туловищу. Лежа на животе, приподнять ту­ловище, имитируя плавание брассом, ноги от пола не отры­вать; лежа на спине, согнуть ноги, руки вдоль туловища, рука­ми через стороны коснуться коленей, приподнимая туловище. К специальным упражнениям при нарушении осанки отно­сятся упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, на растяжение мышц передней поверхнос­ти бедра и передней поверхности туловища (при увеличении физиологических изгибов). На занятиях лечебной гимнастикой обязательно сочетается ОРУ, ДУ, специальные упражнения, упражнения на расслабление.

Массаж в детском возрасте является эффективным мето­дом профилактики и лечения нарушений осанки. Используют­ся основные приемы: поглаживание, растирание, вибрация и их разновидности. Все приемы выполняются плавно и безбо­лезненно. Детям первого года жизнр, как правило, назначают общий массаж, старшим детям — массаж мышц спины, гру­ди, брюшного пресса. Как правило, он предшествует занятиям

лечебной гимнастикой. Дети дошкольного возраста и старше могут использовать приемы самомассажа, используя вспомо­гательные средства: роликовый массажер, массажные дорож­ки, массажные мячи в сочетании с физическими упражнения­ми.

Формы ЛФК для детей с нарушением осанки самые разно­образные: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие ЛГ, самостоятельные занятия, дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание. Упражнения для формирования и закреп­ления навыка правильной осанки см. в приложении

Гидрокинезотерапия при нарушении осанки. Занятия в воде — мощный положительный эмоциональный фактор. Большинство детей адаптируются к воде с раннего возраста. Гидрокинезотерапия позволяет решать две задачи: коррекция при нарушении осанки из разгрузочного положения позвоноч­ника и закаливание. Вторая задача для ослабленных детей, большинство из которых имеют нарушение осанки, — важ­ный фактор. Для достижения наибольшего эффекта темпера­тура воды должна быть комфортной, не ниже 28—30°С. Дли­тельная разгрузка позвоночника в воде позволяет без ущерба выполнять самые различные упражнения в сочетании с осво­енными навыками различных стилей плавания. Примерная схема занятия для лечебного плавания для детей школьного возраста 9—10 лет (с нарушением осанки), следующая: ввод­ная часть занятий (5 мин) упражнения на суше и у бортика, общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Основная часть занятия (25—30 мин):

1. Скольжение на груди по ширине бассейна 5—6 м, выдох в
воду. При окончании выдоха поднять голову, сделать вдох
и, продолжая скольжение, повторить выдох в воду 2 раза.

2. Стоя на дне, уровень воды на уровне шеи (плечи в воде),
руки в стороны, ладони вперед, равномерно преодолевать
сопротивление воды. Соединить ладони, развернуть кисти
тыльной поверхностью, выполнить разведение рук с пол­
ной амплитудой, руки назад в стороны. Повторить 6—8 раз.
Стремиться стоять на дне на одном месте.

3. Стоя спиной к поручню, руки в стороны (руки могут сколь-

зить на поручне), шагнуть вперед, прогнуться, выпрямить­ся (4—6 раз каждой ногой).

Детям с нарушением осанки (особенно школьного возрас­та) целесообразно выполнять упражнения на тренажерах. При уменьшенных физиологических изгибах полезен гребной тре­нажер (академическая гребля), при увеличении физиологичес­ких изгибов — велотренажер (тренировка кардиореспираторной системы), с поднятыми (параллельно полу) руками, гимнасти­ческий комплекс «Здоровье». Этот вид тренировки доступен старшим школьникам. Позволяют добиться хороших резуль­татов в профилактике и лечении нарушений осанки мячи боль­ших размеров и другое оборудование фирмы «Аконит» — яр­кие, многофункциональные предметы.

Чистые висы не рекомендуется использовать в дошколь­ном возрасте и младшем школьном возрасте. За чрезмерным вытяжением позвоночника (на фоне общей слабости и диспро­порции тонуса передней и задней поверхности мышц тулови­ща) следует еще более сильное сокращение мышц, принося­щее больше вреда, чем пользы. Кроме того, используемое в медицинской практике вытяжение должно всегда сопровождать­ся длительной разгрузкой позвоночника в положении лежа. В практике же лечебной гимнастики висы сочетаются с упражне­ниями, не разгружающими позвоночник, очень аккуратно следу­ет относиться к прыжкам, подскокам и бегу, особенно в начале курса лечения. Данные виды движений ребенок использует на занятиях по физической культуре, поэтому на занятиях по ле­чебной гимнастике от них можно отказаться.

После реабилитационного курса ЛФК врач может рекомен­довать ребенку занятия различными видами спорта.