Тема 7 Медичне страхування

 

7.1 Становлення та розвиток медичного страхування в Україні.

7.2 Сутність, завдання і форми медичного страхування.

7.3 Характеристика ринку добровільного медичного страхування в Україні.

7.4 Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні.

7.5 Контрольні запитання.

7.1 Становлення та розвиток медичного страхування в Україні

Медичне страхування є одним із важливих видів соціального страхування. Воно зародилося в Україні ще в середині XIX ст. у ви­гляді обов'язкового медичного страхування.

Передумовою виник­нення цієї форми страхування став період, коли в царській Росії 26 серпня 1866 р. у зв'язку із настанням епідемії холери було прий­нято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні (із роз­рахунку 1 ліжко на 100 людей), що дало початок формуванню фаб­рично-заводської медицини, в тому числі і в Україні. Однак це по­ложення виконувалося незадовільно. Так, у 80-х рр. XIX ст. в семи українських губерніях із дев'яти медичною допомогою було охопле­но лише 15% робітників усіх підприємств. У таких умовах з метою забезпечення соціальної допомоги, в тому числі і медичної, робіт­ники змушені були самостійно знаходити механізми соціального за­хисту через створення різноманітних страхових товариств та кас взаємодопомоги.

Отже, медичне страхування і страхова медицина в Україні своєю появою завдячують фабрично-заводській медицині, і про­явом цього стало виникнення лікарняних кас, які вже на той час існували в Німеччині та інших країнах Європи.

Однією з перших лікарняних кас, що була створена на стра­хових засадах для надання медичної допомоги, була лікарняна каса у Миколаєві.

Відомо, що в кінці XIX - початку XX ст. запровадження ме­дичного страхування як системи соціального страхування стало невід'ємною вимогою політичного робітничого руху в Україні. Царський уряд після революційних подій 1905 р. був змушений почати розроблення проекту Закону «Про соціальне страхування» й одночасно, не чекаючи його прийняття, дозволив робітникам організовувати лікарняні каси або ощадні каси забезпечення.

Прийнятий у 1912 р. Державною Думою Закон «Про соціальне страхування на випадок хвороби» став результатом колектив­ної боротьби робітників, лікарів і прогресивної громадськості. Попри всі його недоліки цей закон уперше в Російській імперії та на території України надав поняттю «лікарняні каси» нормативну базу і затвердив їх статут.

З цього часу вони є організаційними осередками надання медичної допомоги за страховим принци­пом.

Цей закон поклав початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні.

Згідно з положенням про страхування, яке функціонувало в Україні на той час, джерелами фінансування системи медично­го страхування, що здійснювалося через лікарняні каси, були фонди соціального страхування. їх кошти формувалися із внесків промисловців, самих робітників-членів лікарняних кас, на частку яких припадало 60% усіх витрат, а також надходжень від страхових товариств.

Страхова медицина отримала активніший розвиток в Україні після Лютневої революції 1917р. Це виявилося у поширенні ме­дичного страхування практично в усіх галузях промисловості й охопило широкі верстви населення. Відбулося значне збільшен­ня числа лікарняних кас. Водночас дрібні каси зливались, і ви­никали великі страхові організації — об'єднані лікарняні каси, що значно менше залежали від підприємців.

Загалом у дореволюційний період в Україні була створена власна система страхової медицини.

Однак після Жовтневого перевороту 1917р. лікарняні каси стали перетворюватися в нові демократичні заклади, де кошти на їх утримання формувалися за рахунок внесків підприємців. Таку роль лікарняних кас засвідчив Декрет Ради Народних Комісарів від 14 листопада 1917 р. «Про безкоштовну передачу лікарняним касам лікувальних закладів, підприємств».

Декрет Раднаркому України «Положення про страхування на випадок хвороби» від 2 травня 1919 р. запровадив страхування у вигляді допомоги на всіх осіб, котрі були зайняті у галузях на­родного господарства.

Страхування здійснювали загальноміські й окружні лікарняні каси за рахунок внесків працедавців (10% від фонду заробітної плати) та інших надходжень. Лікарняні каси надавали безкош­товну медичну допомогу.

Однак керівники охорони здоров'я дійшли висновку, що паралельне існування двох медицин — страхової і державної — неможливе.

Прийняте за їх пропозицією Положення «Про со­ціальне забезпечення працюючих» від 31 жовтня 1918 р., а також Постанова Раднаркому

«Про передачу всієї лікувальної части­ни колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я» послужили основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Система страхової медицини не отримала підтримки з боку держави і на початок 1921 р. в Україні були повністю ліквідовані лікарняні каси.

Початок другого етапу страхової медицини пов'язаний з пе­реходом України в березні 1921 р. до нової економічної політики (НЕП), що стало для системи охорони здоров'я поступовим відходженням від бюджетної системи фінансування і призвело до пе­редачі медичних закладів на фінансування місцевим бюджетам з різким скороченням фінансування та до введення часткової опла­ти за отриману медичну допомогу. Перед закладами охорони здо­ров'я постала проблема пошуку нових джерел фінансування.

НЕП створила сприятливі умови для відновлення принципів страхової медицини. В Україні було організовано унікальну систему робітничої медицини. Посприяв цьому Декрет Раднарко­му України від 10 грудня 1921 р. «Основне положення про соці­альне забезпечення робітників та службовців на випадок тимча­сової і постійної втрати працездатності та членів їх сімей на ви­падок хвороби годувальника».

У відповідності до Декрету страхуванню підлягали робітники промислових підприємств і сільського господарства.

Поряд із допомогою з тимчасової непрацездатності, вагіт­ності, пологів Декрет передбачав надання безкоштовної медич­ної допомоги застрахованим в амбулаторії, стаціонарі та в до­машніх умовах, а також забезпечення ліками, бандажами, оку­лярами, стоматологічним протезуванням.

Передбачалося також прикріплення медичних закладів до промислових підприємств для надання медичних послуг робітникам і службовцям.

Управління медичною допомогою у структурі Наркомату охорони здо­ров'я України здійснював відділ робітничої медицини. Однак охорона здоров'я робітників залежала ще й від закладів Нарком - праці та органів соціального страхування. Для узгодження діяль­ності цих відомств на місцях створювалися губернські страхові ради, а в центрі — Українська страхова рада. З метою організації спеціалізованих видів медичної допомоги для робітників у 1923 р. було створено лікувальне бюро.

На відміну від республік колишнього Союзу робітнича ме­дицина в Україні набула значного розвитку, її мережа була тісно пов'язана з працюючими через страхові каси, фабричні та заводські комітети, представники яких входили до складу адміністративно-господарських комісій при поліклініках.

В Україні було створено власну модель страхової медицини - систему робітничої медицини, але її спіткала невдача.

У 1927 р. згідно з Постановою уряду «Про утвердження принципу держав­ної охорони здоров'я» її було скасовано і розпочато функціону­вання державної системи охорони здоров'я з централізованою формою управління, характерною ознакою якої стало монополь­не володіння наданням медичних послуг.

Розвиток медичного страхування в Україні в 1991—2001 рр. відбувався в умовах формування страхового законодавства в рам­ках правової бази незалежної держави.

Умовно його можна по­ділити на два періоди:

Період: з 1991 р. по 1996 р. - період створення перших зако­нодавчих актів щодо регулювання діяльності на страховому рин­ку.

Своєрідною «медичною конституцією» на той час стали «Основи законодавства України про охорону здоров'я», прийняті Верховною Радою України у листопаді 1992 р. Вони визначали правові, професійні, економічні, організаційні засади охорони здоров'я та стратегічні напрями реформування галузі.

Період: з 1996 р. по 2001 р. — започаткований прийняттям Верховною Радою України Закону України «Про страхування» від 7 березня 1996р. та ряду інструкцій, постанов і нормативних актів, що дозволили регулювати діяльність страхових організацій на страховому ринку України.

У цьому ж році 28 червня був прийнятий основний закон держави — Конституція, яка забезпечила право кожного грома­дянина на охорону здоров'я, медичну допомогу і медичне стра­хування.

Проте наприкінці другого тисячоліття Закон України «Про страхування» значною мірою вичерпав себе і став стримувати подальший розвиток страхової системи в державі. Тому Верхов­на Рада України забезпечила якісну та відкриту підготовку нової редакції Закону України «Про страхування», в основу якої було покладено систематизований підхід щодо діяльності страхових компаній з урахуванням міжнародних стандартів.

Новий Закон «Про внесення змін до Закону України «Про страхування», прийнятий 4 жовтня 2001 р., регламентує здійснення медичного страхування в двох формах — обов'язковій і добровільній (статті 6, 7).

Пріоритетним видом страхування для багатьох страхових компаній стало добровільне медичне страхування, яке згідно із законодавством здійснюється як безперервне страхування здо­ров'я і страхування здоров'я на випадок хвороби.

Обов'язкове медичне страхування через відсутність чіткої законодавчої бази розвитку не набуло. Воно й досі перебуває на стадії законопроектів, що активно обговорюються протягом три­валого часу представниками охорони здоров'я і органів держав­ної влади.

Урядом з метою подальшого розвитку державної політики щодореформування системи охорони здоров'я та перетворення медич­ного страхування в ефективну складову соціального захисту насе­лення була запропонована модель загальнообов'язкового держав­ного соціального медичного страхування.

З метою відпрацювання цієї моделі Указом Президента Ук­раїни № 1223/2000 від 14 листопада 2000 р. було введено в діюпроект Закону України «Про проведення експерименту в місті Києві і Київській області по загальнообов'язковому державно­му соціальному медичному страхуванню».

7.2 Сутність, завдання і форми медичного страхування

 

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні ви­ступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здо­ров'я.

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджет­но-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової ме­дицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну га­лузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових дослі­джень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток мате­ріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медич­не страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту насе­лення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забез­печення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повно­ту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціо­нування системи охорони здоров'я, економічну основу якої скла­дає фінансування із спеціальних страхових фондів, що форму­ються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансуван­ня надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'я­зані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечен­ня застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромад­жених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є за­хворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому ліку­вальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не пе­редбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закін­чення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових ме­дичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними, соціальними установами та при­ватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через стра­хові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є:

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон­ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чин­ного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу ме­дичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та само­стійно практикуючими медичними працівниками;

2) укладає договори щодо надання медичних послуг з добро­вільного медичного страхування з будь-яким медичним або со­ціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні дого­вору, якщо його умови відповідають діючим правилам страху­вання;

5) контролює доцільність використання страхових коштів ви­робниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних за­ходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застраховани­ми.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та робо­тодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

При доб­ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1) вносити у встановленому порядку згідно з договором стра­хування

страхові внески (платежі);

2) вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я за­страхованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юри­дичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра­хового захисту.

Застрахований має право:

1) на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності до договору про обов'язкове і добровільне медич­не страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, утому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній орга­нізації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшко­дування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри­зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір­но інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра­вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич­на допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може по­тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову­вання при укладанні договору добровільного медичного страху­вання наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхово­го випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — ме­дичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван­ня.

Вони укладають угоди з медичними страховими організація­ми і працюють згідно з ними. Медичні заклади, що на­дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри­мати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду пре­тензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необ­хідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умова­ми, визначеними медико-економічними стандартами лікуван­ня, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної до­помоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язко­ве і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного стра­хування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медич­не страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гаран­тує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основу обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи (табл. 7.1).

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до держав­них програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умо­ви надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державни­ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер­жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя­ки стабільності надходжень коштів.

 

Таблиця 7.1 – Принципи медичного страхування

Принцип	Суть принципу
Добровільне медичне страхування
Добровільність	Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відпові­дальність за дотримання умов договору
Доступність	Будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги
Обов'язкове медичне страхування
Загальність	Кожен громадянин незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу має право на отримання медичних послуг, включених до програм обов'язково­го медичного страхування
Державність	Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює конт­роль за збором, перерозподілом і використан­ням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахо­ваними особами
Некомерційний характер	Весь прибуток від операцій з обов'язкового медичного страхування спрямовується на збільшення фінансових резервів
Обов'язковість	Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певно­му порядку, а також нести адміністративну від­повідальність за порушення умов сплати страхових платежів

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залу­чені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одер­жання медичних послуг.

При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга­нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні у медичні закла­ди.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних по­слуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

—охорона здоров'я населення;

—забезпечення відтворення населення;

—розвиток системи медичного обслуговування;

—фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

—перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особли­вості:

1) добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

2) цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхуван­ня та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

3) у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

4) програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

—амбулаторне лікування;

—стаціонарне лікування;

—стоматологічне обслуговування;

—спеціалізовану діагностику захворювань;

—придбання ліків;

—відвідування лікарів-фахівців;

—протезування;

—придбання окулярів, контактних лінз;

—витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підля­гає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомо­ги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхуван­ня, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.

Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні осо­би.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен­ня цього виду страхування.

ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих гро­мадян.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко-або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернен­ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано­ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво­рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри­мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здо­ров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван­ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основ­ним документом, який засвідчує її право щодо отримання ме­дичної допомоги чи послуг.

Страхові компанії можуть пропону­вати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліс передбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікуван­ня або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підви­щення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, по­логи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приват­них осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними дого­ворами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Добровільна форма медичного страхування в порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Таблиця 7.2 – Особливості обов'язкового та добровільного медичного страху­вання

Обов'язкове медичне страхування	Добровільне медичне страхуван­ня
Некомерційне	Комерційне
Один із видів соціального страху­вання	Один із видів особистого страху­вання
Здійснюється державними страхо­вими організаціями або організа­ціями, які контролюються держа­вою	Здійснюється страховими органі­заціями різних форм власності
Правила страхування визначаються державою	Правила страхування визначають­ся страховими організаціями
Страхувальники - держава і пра­цююче населення	Страхувальники - юридичні і фі­зичні особи
Джерела фінансування - внески державного бюджету, роботодав­ців та працюючого населення	Джерела фінансування - особисті доходи громадян, прибуток робо­тодавців (юридичних осіб)
Програма (гарантований мінімум медичних послуг) затверджується органами влади різних рівнів	Програма визначається договором страховика і страхувальника
Тарифи на страхування встанов­люються за єдиною затвердже­ною державою методикою	Тарифи на страхування встанов­люються у відповідності до дого­вору страхування
Система контролю за якістю ви­значається державними органами	Система контролю за якістю дого­вірна
Прибутки можуть бути використа­ні тільки для основної діяльності	Прибутки можуть бути використа­ні для будь-якої комерційної чи некомерційної діяльності

 

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.

Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасно­го випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Ця форма страхування дістала назву асистанс.

Необхідність його застосування зумовлена двома причинами.

По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичай­них обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а та­кож технічної допомоги.

Договір асистансу може передбачати відпов­ідальність страховика при потребі медичного транспортуван­ня хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транс­портування в країну проживання з медичним супроводом, ре­патріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної до­помоги та інше.

Проте він не відшкодовує вартість цілеспря­мованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування стра­хові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового ви­падку і розмір франшизи.

7.3 Характеристика ринку добровільного медичного страхування в Україні

В Україні медичне обслуговування можна поділити на три сектори:

1)державна медицина;

2)приватна медицина;

3)тіньова медицина.

Цілком закономірно, що в нашій державі історично об'єктив­ним і економічно необхідним став розвиток страхової медици­ни на засадах ДМС.

ДМС як важливий елемент страхової медицини забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги.

Його соціально-економічне значення полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в рамках соціального страхування до максимально можливих у сучасних умовах стандартів (оплата дорогих видів лікування і діагностики, застосування найбільш сучасних медичних технологій, забезпечення комфортних умов лікування тощо).

В Україні згідно з чинним законодавством практичного по­ширення набули дві форми ДМС — безперервне страхування здо­ров'я і страхування здоров'я на випадок хвороби.

Безперервне страхування здоров'я — вид страхування, при яко­му застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх оплатою страховою компанією (за рахунками, виставленими лікувальними закладами, і в рамках страхової суми).

Страхування здоров'я на випадок хвороби — вид страхування, при якому кожна хвороба оцінена у грошовому вираженні. При ви­никненні страхової події застрахована особа отримує страхове відшкодування через касу страхової компанії.

Перший вид ДМС принципово відрізняється від другого тим, що передбачає надання медичної допомоги застрахованому у випадку будь-якого захворювання, яке не входить до переліку виключен­ня, на відповідну грошову суму.

Страхова сума визначається при укладанні договору. Вона становить 7-20 тис. американських доларів, хоча існують страхові суми і по 50 тис. та поліси без гра­ничного розміру страхового покриття.

Страхові внески станов­лять від 5 до 8% цієї суми залежно від умов страхування і нада­них послуг.

Страховий поліс на випадок хвороби передбачає страхуван­ня медичних витрат на випадок конкретного захворювання.

Список таких захворювань є достатньо широкий.

Сюди входять інфекційні хвороби, хвороби органів дихання, шлунково-киш­кового тракту, серцево-судинної, ендокринної систем та інші. Можна обрати витрати на лікування одного чи ряду захворювань.

Страхова сума становить від 1,5 до 15 тис. американських доларів, а страховий платіж — 0,5-5 % від цієї суми і залежить від умов стра­хування, переліку захворювань.

На вітчизняному ринку ДМС діють більше 60 страхових ком­паній, що мають різні можливості, досвід і авторитет.

Найбільш відомі з них — це Державна акціонерна страхова компанія «Укрінмедстрах», закрите акціонерне товариство «Акціонерна страхова компанія «Остра-Київ», відкрите акціонерне товариство «Страхова компанія «Алькона», відкрите акціонерне товариство «Страхова компанія «Оранта-Донбас», закрите акціонерне то­вариство «Страхова компанія «Кредо-Класик», закрите акціо­нерне товариство «Страхова компанія «Надра», закрите акціонерне товариство «Страхова компанія «Укрнафтотранс» та інші.

Кожна страхова компанія прагне принести в страховий бізнес щось своє, що вигідно вирізнятиме її серед конкурентів.

Програми, які пропонують страхові компанії з ДМС, можна поділити на чотири основні категорії:

—поліклінічне обслуговування, у тому числі аптечне;

—стаціонарне обслуговування;

—послуги невідкладної швидкої медичної допомоги;

—стоматологія.

Деякі страхові компанії пропонують різноманітний додатко­вий сервіс: медичне обслуговування на дому, закріплення дові­реного лікаря, безплатна видача полісів зі страхування медич­них витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для членів сім'ї, спеціальні програми для дітей і вагітних.

Однією з перших страхових компаній, що запропонувала на страховому ринку медичне страхування і зараз володіє чи не най­більшим досвідом серед українських страховиків, є страхова ком­панія ЗАТ СК «Надра».

Ця страхова компанія організовує надан­ня та оплату медичних послуг при зверненні застрахованих осіб у медичний заклад внаслідок гострого захворювання, хронічно­го захворювання чи пошкодження здоров'я у зв'язку з нещас­ним випадком.

Обсяг медичних послуг, які підлягають оплаті, залежить від програми страхування.

Як правило, це програми «Поліклініка», «Стаціонар», «Невідкладна допомога», «Стоматологія». Частіше за все клієнти ЗАТ СК «Надра» обирають «Комплексну програму медичного страхування», до якої входять майже всі види медичного страхування, в тому числі і превен­тивно-профілактичні заходи.

Персональний страховий поліс містить усі умови договору страхування, а також інформацію про дії застрахованої особи при зверненні до лікувального закладу. У ньому зазначені всі базові ме­дичні заклади, в які можна звернутися, телефони лікарів, теле­фони невідкладної швидкої допомоги, стоматологічні заклади.

ЗАТ СК«Остра-Київ» — одна з відомих українських страхо­вих компаній, що здійснює медичне страхування з початку 2000 р. Оплату наданих медичних послуг вона здійснює за різними про­грамами страхування.

За програмою «Поліклініка» ЗАТ СК «Остра-Київ» оплачує вартість перевезення, госпіталізації застрахованої особи, кон­сультації лікарів, здійснення лабораторних досліджень і діагно­стичних тестів, допомогу вдома, первинний огляд стоматолога. Вона включає обслуговування як дорослих, так і дітей.

Програма «Невідкладна медична допомога» передбачає опла­ту приїзду бригади швидкої медичної допомоги, первісний огляд хворого, його перевезення і госпіталізацію, встановлення попереднього діагнозу. Страхова сума за цією програмою не має обмежень.

Специфіка страхової програми «Стаціонарна допомога» по­лягає у відсутності попереднього медичного обстеження до ук­ладання договору страхування та відшкодування витрат на ліку­вання туберкульозу. Важливою особливістю є те, що у догово­рах не встановлюється франшиза.

На сучасному ринку страхових послуг в Україні помітне місце займає ДАСК «Укрінмедстрах».

Компанія здійснює медичне страхування як громадян України, так і нерезидентів та про­понує такі медичні послуги згідно з програмами медичного стра­хування:

—амбулаторно-поліклінічна допомога;

—стаціонарна допомога;

—швидка медична допомога;

—комплексна медична допомога;

—сімейний поліс;

—медична реабілітація;

—екстрена медична допомога;

—програма «Медичне ускладнення».

Страхові компанії, які здійснюють медичне страхування, можуть об'єднуватися з метою сприяння розвитку відкритого та рівнодоступного для всіх медичного страхового ринку, забезпе­чення допомоги у здійсненні медичного страхування, організації юридичного захисту прав страховиків і страхувальників, коор­динації зусиль страховиків на ринку медичних послуг.

Прикладом цього є асоціація «Українське медичне страхове бюро», членами якої є 28 страхових компаній України, що пред­ставляють її 12 областей, АР Крим та місто Київ.

Для досягнення мети Асоціація здійснює таку діяльність:

— представляє інтереси своїх членів у відносинах з державни­ми органами України, міжнародними організаціями;

— розробляє методологію медичного страхування, стратегію і тактику його впровадження в Україні;

— сприяє формуванню розвинутої інфраструктури медичногострахового ринку;

— аналізує чинне законодавство України з питань страхової діяльності та охорони здоров'я, готує пропозиції щодо його вдосконалення;

— вивчає і аналізує стан та перспективи розвитку медичного страхування в Україні та за її межами;

— пропагує ідеї медичного страхування серед населення;

— сприяє залученню іноземних інвесторів до програм медич­ного страхування та охорони здоров'я населення;

— проводить конференції, семінари та інші заходи.

Отже, перевагами ДМС щодо отримання медичної допомоги перед державними і приватними структурами, а також відомчою медициною є:

—забезпечення більшої доступності, якості і повноти щодо за­доволення різноманітних потреб населення в наданні ме­дичних послуг;

—у випадку порушення лікувально-профілактичними закладами стандартів медичних послуг страхова компанія може частково або повністю не оплачувати вартість таких послуг;

—застрахованій особі не потрібно робити будь-яких фінансових розрахунків, оскільки з медичною установою за фактом надан­ня медичних послуг розраховується страхова компанія.

 

7.4 Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні

 

Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвит­ком охорони здоров'я і покращанням медичного обслуговуван­ня населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної со­лідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.

Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення ме­дичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС).

Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпе­чити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами.

Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою час­тиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я.

Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гаранто­ваного рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Принципами здійснення ЗОДСМС є:

—загальнообов'язковість страхування для населення України;

—соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;

—гарантування органами державної влади рівних можливос­тей в реалізації застрахованими особами своїх прав на ме­дичну допомогу і профілактичні заходи;

—забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;

—забезпечення застрахованим надання гарантованого Про­грамами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.

ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім ка­тегоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в га­рантованих розмірах.

Тому систему ЗОДСМС можна розгляда­ти з двох точок зору:

з одного боку, це складова частина держав­ної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням у зв’язку з безробіттям,

з іншого боку, це фінансовий ме­ханізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних по­слуг.

Необхідно зауважити, що у сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення.

Відшкодування за­робітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи — соціального страхування - і не є предметом ЗОДСМС.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальної програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину.

В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це - амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально – профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи — підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (діти, студенти, пенсіо­нери, безробітні) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Основними функціями Фонду медичного страхування є:

— акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

— забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

— формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхуван­ня;

— розроблення та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

— здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

— формування баз даних згідно з усіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

— внесення на затвердження відповідними державними адмі­ністраціями пропозицій щодо встановлення та регулюван­ня страхового тарифу для страхувальників;

— участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

— здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

— проведення роз'яснювальної роботи з питань, які стосуються компетенції Фонду медичного страхування;

— кредитування за необхідності закладів охорони здоров'я.

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних фондів медичного страхування ЗОДСМС є:

- страхові внески стра­хувальників;

- бюджетні кошти, передбачені на страхування непра­цюючого населення;

- надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів;

- кошти, які стягуються із страхуваль­ників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок поставлених до них регресивних вимог;

- доходи від інвести­ційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Основні надходження до Фонуд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Страховий внесок - це щомісячна плата за загальнообов'яз­кове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'­язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування.

Страхові внески повинні забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбаче­них програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забез­печення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, ком­пенсації витрат Фонду медичного страхування.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фак­тичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим пра­цівникам.

Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивіль­но-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий дохід, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлю­ються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої те­риторіальною програмою — фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я.

Ці внески здійснювати­муть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання про­грами ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір — письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання органі­зації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів у разі настання страхового випадку і га­рантує оплату його вартості.

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного стра­хування також укладається угода, згідно з якою медичні устано­ви зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну до­помогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіаль­ної програми та медико-економічних стандартів.

Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми со­ціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно та­кож є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансуван­ня системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

—забезпечувати доступну, якісну і безплатну допомогу в медич­них закладах будь-якої форми власності;

—контролювати формування і використання коштів соціаль­ного медичного страхування з боку держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;

—призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охоро­ни здоров'я;

—надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медич­ний заклад, вирішувати конфліктні питання;

—сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової еко­номіки.

7.5 Контрольні запитання

1 Які передумови виникнення та необхідність впровадження ме­дичного страхування в Україні?

2 Охарактеризуйте розвиток медичного страхування в Україні в 1991-2001рр.

3 У чому полягає сутність медичного страхування?

4 Які основні завдання медичного страхування?

5 Дайте характеристику суб'єктів медичного страхування.

6 На основі яких принципів проводиться добровільне та обов'яз­кове медичне страхування?

7 На основі яких програм проводиться ОМС?

8 Які завдання та особливості ДМС?

9 Які основні відмінності між обов'язковим та добровільним ме­дичним страхуванням?

10 Дайте характеристику вітчизняного ринку добровільного ме­дичного страхування в Україні.

11 Які програми пропонують страхові компанії з добровільного ме­дичного страхування?

12 На основі яких принципів здійснюється ЗОДСМС?

Тема 8 Удосконалення соціального страхування в Україні

 

8.1 Проблеми соціального страхування.

8.2 Напрямки реформування соціального страхування.

8.3 Контрольні запитання.

8.1 Проблеми соціального страхування

Вирішення проблем соціального страхування в Україні відбувається значно складніше й повільніше порівняно із розвиненими країнами.

Ринкові трансформації, які розпочалися у 1991 р., на сьогодні ще не завершені, тому соціальна сфера відчуває знач­ний вплив економічної ситуації.

Темпи економічного зростан­ня протягом багатьох років були від'ємними, і хоча на сьогодні відзначається певна стабільність виробничих показників, не можна вважати зростання ВВП надійною основою для збільшення роз­міру соціальних виплат.

Великі розміри внесків до державних соціальних фондів не збільшують надходження коштів від підприємств, організацій, що пов'язано з таким негативним явищем, як «тінізація» еконо­міки. Саме через це розміри обов'язкових внесків до Пенсійно­го фонду були зменшені для роботодавців з 55,88% на початку 1992 р. до 31,82%, а починаючи з 1997 р. вони становлять 32%.

В Україні погіршується демографічна ситуація, хоча вона і відповідає загальній тенденції старіння населення, характерній для розвинених країн.

Протягом 1996-2000 рр. частка осіб, що досягли пенсійного віку, зросла з 22,7% до 23,4%. Ця проблема ускладнюється найнижчим рівнем пенсійного віку (для жінок – 55 років і для чоловіків – 60 років).

Старіння населення і не­обхідність збільшення обсягу коштів для їх забезпечення при­зводить до зростання пенсійного навантаження на тих, хто пра­цює. Кількість працюючих громадян скорочується внаслідок масового виїзду на роботу за кордон, прихованого безробіття, заняття індивідуальною трудовою діяльністю без офіційної реє­страції.

Система соціального страхування в нашій державі деякою мірою зберігає ще адміністративно-розподільний характер.

Вона не завжди пов'язується із соціальною політикою, у зв'язку з чим не має очікуваного ефекту від певних змін.

Дії органів законо­давчої та виконавчої влади бувають нескоординованими та не­послідовними.

Рішення парламенту можуть бути спрямовані на забезпечення соціальних гарантій, однак без визначення до­статніх джерел фінансування прийнятих програм.

Кабінет Міністрів України у своїх постановах звужує дію закону шляхом зменшення розмірів страхових виплат.

На практиці мають місце диспропорції у формуванні відповідних джерел доходів, незбалансованість загальної величини страхових платежів та розпо­ділу фінансових ресурсів між окремими фондами соціального призначення.

Не на високому рівні поставлена правова та еко­номічна відповідальність фондів перед страхувальниками та за­страхованими особами за несвоєчасність страхових виплат, низьку якість медичних послуг тощо. Виявились недоліки при фінансуванні витрат, пов'язаних з виплатами компенсацій у разі страхового випадку.

Доходи страхових фондів на сьогодні формуються в основ­ному за рахунок обов'язкових внесків роботодавців. Поки що незначна участь працюючих громадян у їх формуванні. Підви­щення частки громадян у структурі платників повинно стиму­лювати їх зацікавленість у зниженні ризиків, турботі про здоро­в'я, дозволить внести до кола застрахованих непрацюючих членів сімей.

Наповнення бюджетів страхових фондів залежить як від низь­кого рівня заробітної плати більшості працюючих, так і від хронічної затримки з її виплатою, що відповідно відображається на страхових виплатах.

Уряд досить широко залучає досвід розвинених держав при вирішенні ряду проблем соціального страхування, що не завж­ди є виправданим.

В Україні поки що недостатні власний досвід управління і належні механізми суспільного контролю за діяль­ністю органів, які розпоряджаються коштами соціального стра­хування. Наслідками запровадження зарубіжного досвіду в даній сфері є неефективне адміністрування при невиправданому зро­станні адміністративних витрат. Тому використання апробова­них в інших державах систем соціального страхування необхід­но здійснювати з урахуванням національних особливостей шля­хом проведення серйозних експериментів з ґрунтовним аналізом їх результатів.

Існують проблеми організаційного характеру:

- відсутні єдині принципи визначення критеріїв надання соціальних пільг;

- дуб­люються окремі соціальні виплати;

- відсутня чітка спрямованість соціальних виплат на допомогу сім'ям з низьким рівнем доходів;

- недостатня узгодженість соціальних виплат з іншими державни­ми витратами тощо.

Не вирішено питання узгодженого форму­вання бюджетних видатків та видатків державних соціальних фондів на соціальні виплати на основі використання державних мінімальних соціальних стандартів.

Пенсійне страхування охоплює значну кількість громадян (близько 14,5 млн осіб), а пенсійна система переобтяжена різни­ми пільгами й виплатами.

Через Пенсійний фонд відбувається фінансування, крім пенсій за віком, ще й пенсій за інвалідністю, у разі втрати годувальника, соціальних пенсій. Частина коштів на фінансування зазначених виплат надходить несвоєчасно, що призводить до затримки у виплаті пенсій.

Збільшується кількість громадян, які виходять на пенсію ще до досягнення пенсійного віку через наявність пільгових умов і за вислугу років. Кількість дострокових пенсій за віком збільши­лася удвічі і становить 28% від загальної кількості осіб, що отри­мують таку пенсію.

Соціальне напруження посилює значна кількість привілейова­них державних пенсіонерів.

Виникає невідповідність між роз­мірами страхових внесків службовців середньої ланки, народ­них депутатів та величиною отримуваних ними пенсій, виплата яких відбувається за рахунок зменшення розміру пенсій у інших категорій пенсіонерів.

Якщо у світовій практиці допускається розрив між розмірами пенсій у 3-4 рази, то в Україні цей показ­ник досить великий (у 10 і більше разів).

Таким чином, система соціального страхування в Україні має недоліки і не повною мірою відповідає новим реаліям ринкової економіки. Вона потребує глибокої трансформації, кардиналь­ної зміни відносин у цій сфері.

8.2 Напрями реформування соціального страхування

Реформування системи соціального страхування передбачає запровадження п'яти окремих програм обов'язкового держав­ного страхування (пенсійного, медичного, у зв'язку з тимчасо­вою втратою працездатності, на випадок безробіття, а також при нещасному випадку на виробництві та професійному захворю­ванні).

Виокремлення таких видів соціального страхування сприяє підвищенню ефективності організації захисту від кон­кретних соціальних ризиків. У цьому випадку забезпечується по­вне врахування природи соціального ризику, облік фінансових витрат, однорідність інтересів застрахованих осіб.

Вже запроваджено чотири види загальнообов'язкового дер­жавного соціального страхування:

у зв'язку з тимчасовою втра­тою працездатності і витратами, зумовленими народженням та похованням;

від нещасного випадку на виробництві і професій­ного захворювання, що спричинили втрату працездатності;

на випадок безробіття;

пенсійне.

Організаційно-фінансові системи страхування від безробіття і від тимчасової непрацездатності в Україні вже існували, тому принциповим моментом реформи було формування соціального страхування від нещасних випадків на виробництві (у 2001р.).

В Україні з 2004 р. запроваджується трирівнева пенсійна модель як ос­нова для реформування діючої пенсійної системи у складі:

—со­лідарної системи;

—системи обов'язкового накопичення;

—системи добровільно­го накопичення.

Солідарна система (перший рівень) має бути збережена, однак істотно реформована. Відносний розмір і важ­ливість кожного рівня будуть залежати від економічних та фінан­сових чинників.

У солідарній системі повинні бути проведені такі зміни:

—перегляд порядку нарахування пенсій і залежність їх розміру від стажу та попереднього заробітку;

—припинення виплат пільгових пенсій за рахунок солідарної системи;

—урахування всього трудового стажу й зароблених пенсійних внесків при визначенні розміру пенсії;

—запровадження єдиного коефіцієнта для обчислення розмі­ру пенсії;

—перекладання на державний бюджет фінансування виплат особам, які мають соціальні пенсії;

—запровадження нових підходів до фінансування й визначен­ня розміру пенсій за інвалідністю;

—підвищення мінімального розміру трудової пенсії;

—скасування максимального розміру трудової пенсії;

—запровадження індексації пенсії у відповідності до темпів поточної інфляції;

—перегляд фінансового забезпечення виплати пенсії сільським пенсіонерам;

—здійснення повного персоніфікованого обліку трудового стажу та зароблених страхових внесків.

Призначення пільгових пенсій суперечить засадам пенсійної реформи, оскіль