Організація обов'язкового медичного страхування

 

Обов'язкове медичне страхування за кордоном засноване на формуванні недержавних страхових фондів за рахунок обов'язкових платежів з осіб найманої праці і роботодавців при частковому субсидуванні з боку держави. За рахунок цих коштів і оплачуються медичні послуги.

Фінансування системи охорони здоров'я будується на поєднанні різних елементів із перевагою тієї чи іншої форми. Велика частка медичних послуг фінансується через обов'язкові законодавчі форми медичного страхування або безпосередньо державою через бюджет. Частково медичні послуги купуються населенням на добровільній основі. Це відбувається або на основі прямої сплати послуг охорони здоров'я, або через добровільне медичне страхування.

Співвідношення грошових потоків, що рухаються цими чотирма каналами, істотно розрізняється у різних країнах. Наприклад, у Німеччині (охорона здоров'я населення якої грунтується на обов'язковому страхуванні) це співвідношення складається у такий спосіб: через ціни медицина одержує близько 5%, премії з добровільного страхування — 10%, страхові внески з обов'язкового страхування — 75%, податки — 10% усіх фінансових ресурсів.

В обов'язковому медичному страхуванні використовуються два методи. У Німеччині та Нідерландах діє принцип надання послуг. Це означає, що пацієнт обслуговується безкоштовно, як і в країнах із державною системою охорони здоров'я. Він лише повинен пред'явити посвідчення про страхування. У Бельгії, Франції і Люксембурзі практикується інший принцип — відшкодування витрат. Там застрахований пацієнт повинен спочатку сам оплатити медичні послуги. А потім вони будуть компенсовані цілком або частково згідно з тарифами, установленими лікарняними касами з урахуванням визначеної власної участі.

Обов'язкове медичне страхування встановлюється законом відповідної країни не для всіх, а лише для певних категорій населення. Наприклад, у Німеччині, де ця система найбільш розвинена, обов'язковому страхуванню підлягають усі особи найманої праці, селяни, студенти та безробітні. Пенсіонери і члени сім'ї страхуються при визначених розмірах місячного прибутку. Крім того, існує певний рівень середньомісячного прибутку, при перевищенні якого обов'язкові платежі не стягуються.

У Німеччині цей граничний розмір річного трудового прибутку встановлюється законом. Він єдиний і для медичного, і для пенсійного страхування. Особи найманої праці, що мають прибуток, вищий за 75% від граничного розміру річного трудового прибутку, вільні від виплат з обов'язкового страхування із суми перевищення. Це важливо, тому що обов'язкові платежі у фонди медичного страхування складають 6,7% від валового заробітку. У Франції такого граничного розміру прибутку не встановлено. Особи, не охоплені обов'язковим медичним страхуванням, мають можливість скористатися послугами добровільного медичного страхування. Для багатьох це єдина можливість одержати доступ до медичних послуг, тому що без страхування вони коштують навіть для заможних людей непомірно дорого.

У системі державного медичного забезпечення Німеччини обов'язкове медичне страхування більш сприятливе для пацієнта, ніж існуюча система медичного страхування, оскільки вона більш демократична і доступна для широких верств населення.

Система фінансування витрат на медичне обслуговування в кожній країні має свої особливості. Відповідно до принципу збору коштів виділяються системи:

* єдиного соціального податку для всіх галузей соціального забезпечення;

* відокремленого формування фонду медичного страхування;

* безпосереднього фінансування охорони здоров'я з податкових надходжень бюджету без введення спеціального податку.

Система єдиного соціального податку використовується в деяких країнах із державним соціальним забезпеченням — у Великій Британії, Португалії, Ірландії та Іспанії. Вона більш проста й економічна у використанні. Фінансування окремих галузей, утому числі й охорони здоров'я, здійснюється відповідно до розроблених кошторисів. В інших країнах із державним соціальним забезпеченням введено окремий податок на потреби охорони здоров'я (Греція, Італія). В Данії охорона здоров'я фінансується з податкових надходжень державного бюджету.

В країнах, де медичне обслуговування засноване на принципах соціального страхування, фінансування грунтується на обов'язкових платежах осіб найманої праці та їх роботодавців у страхові фонди.

Порядок перерахування надходжень до фондів медичного страхування різний. У Німеччині, наприклад, внески з медичного страхування перераховуються разом із внесками з пенсійного страхування і страхування з безробіття в лікарняні каси. Разом ці три платежі утворюють загальний внесок із соціального страхування, що концентрується в одному місці, оскільки перерахування за всіма зазначеними видами соціального страхування надходять від працівника і роботодавця за місцем основної зайнятості.

У Німеччині медичне страхування здійснюється через особливі громадські організації — лікарняні каси. З них надходить оплата медичних послуг, наданих застрахованим, вони ж оплачують лікарняні листки і, крім того, повинні займатися просвітницькою і профілактичною роботою серед населення. Існує система лікарняних кас різного типу. Норма платежів зі страхування щорічно для всіх лікарняних кас встановлюється в однаковому розмірі.

Більшість осіб, що отримують зарплату, застраховані в місцевих (районних) касах. На великих підприємствах, із чисельністю зайнятих не менше 450 чоловік, можуть створюватися свої власні каси. Особи, зайняті у сільському господарстві, мають лікарняні каси при своїх професійних об'єднаннях. Окремо вони організовані для службовців, торгових працівників, техніків. Приналежність до того чи іншого типу кас визначається законом і статутами кас, можливості вибору обмежені. Доцільність створення такої складної системи кас пояснюється тим, що вони є громадськими організаціями, які працюють за принципом самоврядування і представляють інтереси цілком визначеної групи населення.

Особа, що підлягає обов'язковому медичному страхуванню, вважається застрахованою з першого дня своєї трудової діяльності. Роботодавець сповіщає про це у відповідну лікарняну касу. Працівник одержує страховий номер, посвідчення про соціальне страхування, тобто соціальний паспорт. Крім того, на нього заводиться зошит для реєстрації внесків на соціальне страхування.

Якщо працівник змінює місце роботи, то він передає новому роботодавцю страхове посвідчення і страховий зошит. Страховий зошит повинен заповнювати роботодавець, відображуючи в ньому сплачені внески за місяцями.

Частка платежів кожного працівника сплачується із заробітку відповідного місяця. Роботодавець додає свою частку платежу і платить усю суму разом із платежами з пенсійного страхування і страхування з безробіття в лікарняну касу.

В умовах значного зростання нелегальної оплати за медичні послуги в Україні для переважної більшості громадян настання хвороби або загострення наявних хвороб стає трагедією подальшого життя через відсутність коштів на лікування.

Вихід є, якщо об'єднати через систему медичного страхування незначні грошові кошти населення.

Поєднуючи бюджетне фінансування і додаткове фінансування медичної допомоги на страховій основі (за прикладом США), громадяни завжди можуть отримати безплатну медичну допомогу за рахунок незначної частки бюджетного фінансування, а решта — за рахунок добровільного медичного страхування.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування передбачає ті випадки, медична допомога по яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та ін. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником із можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи. Така програма впроваджена в Харківській області.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД та ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань. Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування — підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків. Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

Наприклад, на страховому ринку Російської Федерації був запроваджений поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а будь де (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати також лікарів, що практикують приватно. Застрахований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосередньо між медичною установою і страховою організацією, проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зобов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

 

5.4.2. Особливості складання договору «асистанс»

 

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «асистансу» — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу, юридичну допомогу. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладання договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які їдуть за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує невідкладних заходів, спрямованих на підвищення рівня медичного обслуговування. Важливе значення у зв'язку з цим має впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.

Закон України «Про страхування», введений в дію у 2001 році, передбачає здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Страховики можуть отримати ліцензію на два види медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи тощо. Договір страхування може укладатися стосовно однієї хвороби або цілої низки хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за розпорядженням першого.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менше, ніж два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менше трьох років.

У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Реформування системи соціального страхування України передбачає, поряд з удосконаленням системи соціальних виплат, розвиток добровільного страхування, що дасть можливість мобілізувати грошові заощадження громадян, використати їх у національній економіці і забезпечити належний рівень соціального захисту населення. З цією метою необхідно утворити мережу „Асистанс-Україна", яка буде залучена до створення системи медичного страхування.