| Извещение о дорожно-транспортном происшествии | |
| Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. | (форма бланка) |
1. Место ДТП
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
| 2. Дата ДТП | . | . | : | 3. Количество поврежденных ТС | |||||||||||||||||||||||||||
| день, месяц, год | часы, минуты | число | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) | погибших | ||||||||||||||||||||||||||||||
| число | число | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||
нужное отметить
| 6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") | Да | Нет | другому имуществу | Да | Нет | |||||||
| нужное отметить | нужное отметить | |||||||||||
7. Свидетели ДТП:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
| 8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД | Нет | Да | |||
| нужное отметить | номер нагрудного знака |
Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
| Государственный регистрационный знак ТС |
| Свидетельство о регистрации ТС | |||||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
11. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес
| Телефон |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | . | . | ||||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | ||||||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 | |||
 | |||
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
15. Замечания
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
| ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | ||||
| Водитель отсутствовал на месте ДТП |
| Двигался на стоянке |
| Выезжал со стоянки, с места парковки, |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| Заезжал на стоянку, парковку, во двор, |
на второстепенную дорогу
| Двигался прямо (не маневрировал) |
| Двигался на перекрестке |
| Заезжал на перекресток |
с круговым движением
| Двигался по перекрестку |
с круговым движением
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по той же
полосе
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| Менял полосу |
(перестраивался в другой ряд)
| Обгонял |
| Поворачивал направо |
| Поворачивал налево |
| Совершал разворот |
| Двигался задним ходом |
| Выехал на сторону дороги, |
предназначенную для встречного
движения
| Второе ТС находилось слева от меня |
| Не выполнил требование |
знака приоритета
| Совершил наезд (на неподвижное ТС, |
препятствие, пешехода и т.п.)
| Остановился (стоял) на |
запрещающий сигнал светофора
| Иное (для водителя ТС "А"): | ||
| Иное (для водителя ТС "B"): | ||||
| Указать количество отмеченных клеток |
17. Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
| (подпись) | (подпись) |
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
| Государственный регистрационный знак ТС |
| Свидетельство о регистрации ТС | |||||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
11. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес
| Телефон |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | . | . | ||||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | ||||||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
 |
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
15. Замечания
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.
| 1. Транспортное средство | "А" | "В" |
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП
| 3. ТС находилось под управлением | собственника ТС |
| иного лица, допущенного к управлению ТС |
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
(заполняется при наличии сведений)
| 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | Да | Нет |
если "Нет", то где сейчас находится ТС
7. Примечание:
| “ | ” | г. | ( | ) | ||||||
| (дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
| С приложением |
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
