Лечение оппортунистических состояний

Пневмоцистная пневмония (лечение, а также профилактика при уровне СD₄ ниже 200 в 1 мкл).

• Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола 0,075 г/день). Суточная доза вводится в/венно или внутрь за 3-4 приема. Курс 21 день.

• Профилактика – 2 таблетки 3 дня подряд каждую неделю. Дапсон для лечения 0,1 г/день, курс 21 день, профилактика – 0,05 г/день ежедневно. Клиндамицин 1,2 г/день в/венно или внутрь в сочетании с примахином 0,03 г/день внутрь. Курс 21 день (для лечения).

Грибковые поражения.

• Профилактика – нистатин 2,0 г/сутки ежедневно, флюконазол 0,15 г 1 раз в неделю, кетоконазол 0,2 г ежедневно, интраконазол 0,2 г ежедневно.

Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза

• Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кг в день в/венно 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/день, внутрь 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день, внутрь 8-10 недель.

Герпетическая инфекция

• Ацикловир 1,2 г/день внутрь не менее 10 дней (лечение Herpes simplex), ацикловир 0,03 г/кг в/венно или внутрь по 4,0 г/день не менее 10 дней (лечение висцерального Herpes simplex или Herpes zoster).

Цитомегаловирусный ретинит, генерализованная инфекция

• Ганцикловир (цимевен) по 0,01 г/кг в день, в/венно 2-3 недели, затем по 0,05 г/кг в день в/венно или по 1,0 г 3 раза в день внутрь.

Туберкулез.

• При развернутой клинике – стрептомицин, рифампицин, изониазид, этамбутол. Для профилактики ТБС – изониазид 0,3 г/сутки, рифампицин 0,6 г/сутки. Курс 12 недель. Если уровень СD₄ менее 100 в 1 мкл для профилактики атипичного микобактериоза – рифампицин.

Саркома Капоши

• Реаферон, роферон-А, реальдирон, интрон-А, противоопухолевая терапия.

Диспансеризация

• Наблюдение пожизненное с добровольного согласия пациента.

Стадия болезни	Уровень СД4	Интервалы (в неделях)
2-Б, В	>500 <500 неизвестно
3-А, Б, В	>500 <500 неизвестно
	В зависимости от клинической картины

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников

• Повреждение кожных покровов – немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70˚ спиртом и смазать ранку 5% раствором йода.

• Загрязнение рук кровью – немедленная обработка тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70˚ спиртом, вымыть двухкратно теплой проточной водой и вытереть индивидуальным полотенцем.

• Если кровь попала на слизистые глаз – немедленно промыть водой или 1% раствором борной кислоты.

• Если кровь попала на слизистую носа – немедленно обработать 1% раствором протаргола.

• Если кровь попала на слизистую ротовой полости – немедленно прополоскать 70˚ спиртом или 1% раствором борной кислоты.

• Обязательно использовать средства защиты – очки, щитки, маски, резиновые перчатки.

Посттравматическая профилактика

• Начинается как можно раньше (желательно в первые минуты), после 72 часов не эффективна.

• Заразный материал кровь – комбинация азидотимидина (0,2 г 3 раза в день), ламивудина (0,15 г 2 раза в день) и индинавира (0,8 г 3 раза в день). Курс 4 недели.

• Заразный материал сперма, ликвор, экссудаты – азидотимидин по 0,2 г 3 раза в день, внутрь. Курс 4 недели.

• В период лечения – общий анализ крови каждые 2 недели.

• Наблюдение врачом–инфекционистом 12 месяцев, обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в квартал.

 

СЕПСИС

Этиология

• Бактерии - чаще стафило- стрепто-, пневмококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка.

• Грибы - чаще род Candida.

Эпидемиология

• Эпидемиологические особенности зависят от возбудителя.

• Источник внутрибольничной инфекции - больной человек.

• Факторы передачи при внутрибольничной инфекции - инфицированные руки персонала, медицинские инструменты, предметы обихода, воздух.

Патогенез

• Входные ворота - ссадины, потертости, ожоговая поверхность, катетер (экзогенный путь), острый или хронический гнойно-воспалительный очаг в различных органах и тканях (эндогенный путь).

• Стойкая микробемия и токсемия.

• Формирование вторичных септических очагов.

Классификация

• По этиологии - стафило-, стрепто-, пневмококковый, анаэробный и др.

• По локализации первичного очага - чрескожный, акушерско- гинекологический, оральный (тонзиллярный и одонтогенный), отогенный, хирургический, уросепсис, криптогенный.

• По течению - острейший (молниеносный), продолжительностью до 1-2 дней, острый до 4 недель, подострый до 3-4 мес, рецидивируюший до 6 мес, хронический до 1 года и более.

Фазы течения сепсиса

1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из следующих признаков:

• Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С.

• Тахикардия более 90 ударов в минуту.

• Частота дыхания более 20 в минуту или рСО₂ ниже 32 мм рт. ст.

• Число лейкоцитов более 12 000 в 1 мкл, менее 4 000 в 1 мкл или более 10% палочкоядерных нейтрофилов.

2. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия – систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. по сравнению с обычным уровнем в отсутствие других причин гипотензии.

3. Септический шок. Сепсис с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.).

Основные клинические проявления

• Инкубация - 1- 5 суток.

• Лихорадка - гектическая, ремиттирующая, неправильного типа. Повторные ознобы и профузные поты.

• Выраженная интоксикация - резкая слабость, анорексия, головная боль, расстройство сознания.

• Увеличение селезенки.

• Увеличение печени.

• Бледность или желтушность кожных покровов.

• Сыпь - пустулезная, геморрагическая, некрозы.

• Артрит иди полиартрит.

• Пневмония.

• Васкулит, тромбофлебит, эндокардит.

• Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит, геморрагическое поражение по типу субарахноидального кровоизлияния, токсический отек головного мозга.

Диагностика

• Наличие первичного очага и входных ворот.

• Септический синдром.

• Вторичные септические очаги.

• Выделение возбудителя.

Лабораторная диагностика

• Выделение гемокультуры - забор крови 4-6 раз в течение суток.

• Выделение возбудителя из первичного очага.

• Обнаружение в крови и других биосубстратах антигенов возбудителя методом ИФА.

Основные направления терапии

• Санация первичного очага.

• Антимикробная терапия.

• Иммунотерапия.

• Дезинтоксикационная терапия.

Принципы этиотропного лечения

• Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

• До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях, охватывающих весь спектр вероятных возбудителей.

• Для определения вероятного этиологического агента - учет характера первичного очага, особенностей клинической картины и предшествующего фона.

• После установления чувствительности возбудителя - использование препаратов максимально узкого спектра действия.

Антимикробная терапия

• Продолжительность терапии - весь лихорадочный период и 10- 15 дней апирексии.

Грамположительная флора

• Бензилпенициллин в/венно - 20- 40 млн ЕД в сутки, 6 приемов.

• Оксациллин в/мышечно или в/венно - 8 г в сутки, 4- 6 приемов.

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки, в 1 прием.

• Клиндамицин в/венно – 2,7-4,8 г в сутки в 3-4 приема.

Грамотрицательная флора

• Гентамицин в/мышечно или в/венно - 5 мг/кг в сутки, 3 приема.

• Амикацин в/мышечно или в/венно - 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема.

• Цефатоксим в/венно - до 12 г в сутки в 3- 4 приема.

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Ципрофлоксацин в/венно - 400 мг в сутки в 2 приема.

Анаэробная флора

• Цефтриаксон в/мышечно или в/венно - 4 г в сутки в 1 прием.

• Метронидазол в/венно - 1,5 г в сутки в 3 приема.

• Диоксидин 0,5% р-р в/венно капельно. Суточная доза 600- 900 мг в 3 приема.

Грибковая флора

• Амфотерицин В в/венно - 250 ЕД/кг в сутки через день или 2 раза в неделю.

• Кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г 1 раз в день.

• Флуконазол в/венно 200-400 мг в сутки 1 раз в день.

Иммунотерапия

Стафилококковый сепсис

• Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно. Курс 3-5 инъекций.

• Противостафилококковая плазма 4-6 мл/кг в/венно.

Грамотрицательный сепсис

• Антиэндотоксиновая плазма.

Сепсис любой этиологии

• Нормальный человеческий иммуноглобулин.

• Свежезамороженная плазма.

Детоксикация

• В/венно инфузии гемодеза, альбумина, плазмы, полиионных растворов.

• Плазмаферез.

• Гипербарическая оксигенация (анаэробный сепсис).