Критерии этиологической значимости выделенной чистой культуры

Для установления этиологической роли патогенных микробов достаточно вьщеления микроба из материала от больного (независи­мо от количества), обнаружения в сыворотке крови специфических антител в диагности­ческом титре или сероконверсии в ходе бо­лезни в 4 раза и более, наличия корреляции между выделенным микробом и клинической картиной болезни. Вспомогательное значе­ние имеют результаты биопробы и аллерголо-гического метода диагностики.

Критерии этиологической роли УПМ более сложны и менее надежны. К ним относятся:

1.Выделение возбудителя из исследуемого материала. Этот критерий имеет решающее значение при выделении микроба из крови и спинномозговой жидкости. При остальных нозологических формах он самостоятельного значения не имеет, если даже выделена моно­культура. Отрицательный результат исследо­вания не является основанием для отрицания инфекционной природы болезни, так как он может быть обусловлен методическими при­чинами. В этом случае инфекционная при­рода болезни устанавливается на основании клинических данных с повторным микробио­логическим исследованием.

Численность популяции обнаруженного микроба в пораженном органе, так называемое критическое число, которое рассчитывают на 1 мл исследуемого материала. Обычно за такое «критическое число» для бактерий принимают
дозу 10³ КОЕ/мл, для грибов и простейших она меньше — 10³—10⁴. Этому критерию придают решающее значение. Следует иметь в виду, что

инфицирующая доза является производной от степени патогенности микроба и уровня восприимчивости организма. Она может быть и значительно меньше, и значительно больше этой величины, так как численность популя­ции возбудителя в процессе болезни меняется: при переходе в хроническую форму, в период выздоровления и ремиссии, в процессе хими­отерапии, в присутствии конкурента она су­щественно снижается. В случае выделения из патологического материала нескольких видов или вариантов микробов в оценке этиологи­ческой роли важное значение имеет установ­ление количественных соотношений ассоци-антов: за ведущего возбудителя в этом случае принимают доминирующую популяцию.

3.В сомнительных случаях, например, при подозрении на микробную контаминацию ис­следуемого материала, внести ясность может повторное, в течение 12—24 ч, исследование этого же материала: выделение того же вида
и варианта и в этот раз подтверждает вывод о его этиологической роли.

4.Принадлежность выделенной культуры к больничному штамму или эковару.

5.Обнаружение у выделенной культуры фак­торов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении нескольких фак­торов патогенности и, особенно, в достаточно высокой дозе или активности. К сожалению, методы выявления факторов патогенности и оценки их активности отсутствуют или слож­ны и долговременны, что снижает возмож­ность использования этого важного критерия.
Кроме того, отсутствие специальных факто­ров патогенности не является основанием для трицания этиологической роли выделенной культуры, поскольку патогенное действие мо­жет быть обусловлено эндотоксином, который содержится у большинства УПМ.

6.Сероконверсия в сыворотке больного к аутокультуре в 4 раза и более.

7.Выявление прямой корреляции между чувствительностью культуры к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам и эффективностью терапии.

8.Выделение идентичных культур от груп­пы больных в случае вспышки заболевания.

9.Наличие прямой корреляции между кли­ническим улучшением и уменьшением массивности или полной элиминацией микро­бной популяции.

Основное значение в установлении этио­логии заболевания имеют первые два крите­рия, остальные — только дополнительное; их наличие указывает на этиологическую роль культуры, отсутствие — не позволяет исклю­чить ее роль в возникновении болезни.

Лечение

Лечение оппортунистических инфекций представляет собой сложную задачу и долж­но проводиться комплексно. Комплексное лечение включает в себя адекватное хирур­гическое вмешательство, проведение раци­ональной антимикробной химиотерапии и иммунотерапии.

Поскольку при оппортунистической ин­фекции нередко образуются гнойные очаги (абсцессы, флегмоны и т. п.), необходима са­нация этих гнойных очагов.

Учитывая широкое распространение сре­ди УПМ множественной лекарственной ус­тойчивости к антибиотикам, назначать эти препараты больным необходимо с учетом ре­зультатов определения антибиотикограммы выделенных от больного возбудителей.

Так как результаты антибиотикограммы приходят в стационар из микробиологической лаборатории через 3—5, а иногда и более суток с момента госпи­тализации больного, то начинать антибиотикотерапию пациента врачу приходится эмпирически. При невозможности направленной антибиотикотерапии следует отдать предпочтение препаратам широко­го спектра действия. Поскольку многие виды УПМ продуцируют фермент β&-лактамазу, разрушающую β&-лактамное кольцо пенициллинов и цефалоспо-ринов, то хороший терапевтический эффект может быть получен при применении комбинированных препаратов, содержащих блокаторы (β&-лактамазы, например, аугментин (амоксиклав) — амоксациллин в комбинации с клавилановой кислотой (блокатор β&-лактамазы). Весьма эффективны при лечении гнойно-воспалительных заболеваний фторхинолоны, обладающие широким спектром действия. При по­лучении результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводимая больному химиотерапия должна быть скорректирована в соот­ветствии с этими результатами.

Комплексное лечение оппортунистических инфекций включает в себя и иммунотера­пию, если против УПМ, вызвавшего данное заболевание, разработаны соответствующие лечебные иммунобиологические препараты направленного действия. К подавляющему большинству УПМ лечебные иммунобиоло­гические препараты пока не созданы. Однако оппортунистические инфекции развиваются у лиц с пониженным иммунным статусом; при наличии соответствующих клинических показаний и при обязательном контроле па­раметров иммунного статуса таким больным показано проведение иммунокоррекции с применением иммуномодуляторов.

Профилактика

Профилактика оппортунистических ин­фекций проводится в трех направлениях: вы­явление источника инфекции; определение механизмов, путей и факторов передачи; со­стояние восприимчивого коллектива.

Мероприятия первой группы предусматри­вают изоляцию и лечение больных, а также выявление и санацию носителей.

С этой целью в хирургических стационарах раз­личного профиля соблюдается принцип разобщения «чистых» и «гнойных» больных, которые не должны контактировать друг с другом. В больничных учреж­дениях имеются «чистые» и «гнойные» хирургические отделения и операционные. Если стационар распола­гает только одной операционной, то операционный день начинается с выполнения «чистых» плановых операций, а по их завершении начинают оперировать плановых «гнойных» больных. После их окончания операционная тщательно дезинфецируются.

Так как распространение госпитальных штаммов часто связано с носителями, осо­бенно из числа медперсонала больничных уч­реждений, необходимо выявлять и санировать этих носителей. Для этого требуется проводить ежедневный осмотр медперсонала (особенно хирургических и родильных отделений) перед началом работы с целью выявления и отстра­нения от работы лиц с гнойно-воспатительными процессами (гнойничковые поражения кожи рук, катаральные явления в носоглотке и т. п.), а также периодически проводить бакте­риологическое обследование медперсонала на носительство. Выявленных носителей отстра­няют от работы и подвергают санации.

Мероприятия второй группы направле­ны на разрыв механизмов и путей передачи инфекции, предусматривают организацию и строгое соблюдение санитарно-гигиени­ческого режима в больничных учреждениях, неукоснительное соблюдение медперсоналом правил асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации.

Мероприятия третьей группы направлены на повышение коллективной резистентности людей путем улучшения социально-бытовых условий, применение иммуномодуляторов, адаптогенов или других иммунобиологичес­ких препаратов. При наличии дисбиозов це­лесообразно назначать пробиотики.