Клинические аспекты абилитации и реабилитации

Согласно несколько афористичной (и немного модифициро­ванной нами) формулировке Е.Т.Лильина и В.А.Доскина, глав­ными задачами абилитации и реабилитации являются поиск и со­здание для людей с патологическим гено- и/или фенотипом оп­тимальных факторов и условий для развития.

Совершенно очевидно, что каждый из компонентов общего понятия (ре)абилиации — предмет специфической деятельности профессионалов, и неправильно, если не преступно, когда ле­карственную терапию назначает педагог или психолог, а советы и рекомендации по методике обучения берет на себя врач.

Каждый раздел реабилитацинной работы — объект деятель­ности профессионалов, но эти действия специалистов разного профиля должны быть скоординированы. Это необходимо для того, чтобы добиться максимального эффекта реабилитационных ме­роприятий, минимизировать побочные действия и обеспечить максимально возможный уровень социальной адаптации.

Специальному (коррекционному) педагогу и психологу важно шать подходы и методы медицинской реабилитации, хотя бы ча­стично понимать стиль мышления врача, правильно определять сферы, объем и формы совместной деятельности, умело ее осу­ществлять.

В чем основные черты процесса медицинской реабилитации?

Любая реабилитационная программа опирается на сходные принципы:

1) возможно более раннее начало реабилитации;

2) ее мероприятия должны быть всесторонними и комплекс­ными, но в то же время однонаправленными, нацеленными на решение главной, единой задачи восстановления или компенса­ции нарушенных функций и трудоспособности;

3) реализуемая программа должна быть индивидуальной, учи­тывающей возраст ребенка, модальность отклонения в развитии, степень выраженности нарушений и характер динамики рас­стройств, а также особенности сопутствующих нарушений.

Для реализации этих принципов могут быть использованы лю­бые организационные и методические решения и подходы, веду­щие к наиболее полному решению проблем ребенка. (Здесь не ста­вится задачи перечислить все возможные типы учреждений, где с той или иной полнотой может осуществляться (ре)абилитация, тем более что практически всегда это целый комплекс учрежде­ний, последовательно или одновременно вовлекаемых в (ре)аби-литацинный процесс.) То же относится и к методам воздействия: они могут быть любыми (от психотерапии до хирургического вме­шательства), но должны обеспечивать наиболее эффективное ре­шение поставленной задачи.

В случае отклонений в развитии вряд ли целесообразно гово­рить об этапности реабилитационного процесса (стационарное лечение — реадаптация — собственно реабилитация), потому что при многих нарушениях (это зависит от различных моментов — модальности отклонения в развитии, времени первичного нару­шения, его тяжести и т.д.) стационарное лечение может не при­меняться, а иногда и быть нежелательным (особенно при некото­рых видах психического дизонтогенеза).

Представляется, что структура медицинских реабилитационных мероприятий должна рассматриваться в тесной связи со структу­рой самого отклонения в развитии.

Первичное нарушение по своей природе биологическое и уже к силу этого должно привлекать внимание врача. В то же время отклонение в развитии потому и считается таковым, что меди­цинским воздействиям оно (на данном историческом этапе) под­дается недостаточно или не поддается совсем. Тем не менее во многих случаях попытки воздействия на первичное нарушение необходимы. Во-первых, очень часто (особенно в раннем воз-

расте) сохраняются определенный функциональный резерв и ре­зерв развития и с помощью соответствующего лечения (витами­нотерапия, заместительная терапия, применение ноотропов, сти­мулирующих средств и др.) иногда его можно мобилизовать.

Примеры.

Центральным звеном патогенеза уже упоминавшейся фенилкетону-рии является наследственно обусловленное отсутствие (или резкое снижение) активности фермента, обеспечивающего переход одной из аминокислот — фенилаланина, в другую аминокислоту тирозин. Содер­жание фенилаланина в крови существенно (иногда в несколько десят­ков раз) повышается, и он — чего не бывает в норме — превращается в токсичную для развивающегося мозга фенилпировиноградную кисло­ту; следствием становится умственная отсталость (почти всегда тяже­лая или глубокая). Если с первых дней после рождения ребенок получа­ет диету, не содержащую фенилаланина, в 90% случаев умственная отсталость не развивается. С возрастом, по мере формирования мозга, требования к диете смягчаются.

Некоторые формы умственной отсталости обусловлены врожденным дефицитом гормона щитовидной железы — тироксина. Ранняя замес­тительная терапия соответствующими препаратами позволяет сделать отклонения в психике и в физическом развитии менее выраженными.

Во-вторых, первичное нарушение иногда представляет со­бой текущий процесс и без лечения уже сформированное откло­нение в развитии может прогрессировать.

Пример. Неврит слухового нерва часто за короткий срок приводит к нейросенсорной тугоухости, однако заболевание нередко переходит в хроническую форму и, если не проводить лечебных мероприятий (иног­да на протяжении очень длительного времени), степень нарушений слу­ха может нарастать.

Необходимо отметить, что попытки воздействия уже на пер­вичное нарушение должны быть комплексными: например, по­пытки вызвать речь при задержке речевого развития с помощью использования фармакологических стимулирующих средств будет успешна с несравнимо большей вероятностью, если одновремен­но активизируется и соответствующая психолого-педагогическая работа.

Вторичные и третичные расстройства требуют медицинского вмешательства в большинстве случаев. Если лечение проводится адекватно и своевременно (практически всегда правило «чем рань­ше, тем лучше» оказывается верным), то значительно чаще, чем в отношении первичных расстройств, достигается положитель­ный результат. Например, при сенсорных нарушениях, легкой

интеллектуальной недостаточности, детском церебральном пара­личе и некоторых других нарушениях психотерапия и психофар­макотерапия практически всегда снимают невротические расстрой­ства, связанные с осознанием своего отклонения и переживани­ем несостоятельности (что, как правило, лежит в основе третич­ного дефекта), при условии раннего начала лечения. Если лече­ние запаздывает, психотравма становится хронической, вызван­ные ею изменения психики как бы спаиваются с личностью, ста­новятся стойкими.

Следует отметить, что не всегда просто квалифицировать мес­то того или иного расстройства в иерархической системе первич­ное — вторичное — третичное нарушение. Например, при глухоте недостаточность пространственного анализатора и связанные с тгим нарушения походки, позы, координации движений являют­ся прямым следствием «первичного полома» и требуют лечения, НО сказываются они на всех уровнях.

Можно поставить вопрос иначе, шире: лечение и профилакти­ка сопутствующих заболевания. Например, синдром повышенно­го внутричерепного давления не является причинным фактором для аутизма, но его лечение, несомненно, положительно скажет­ся на самочувствии ребенка с аутизмом, на его поведении, рабо­тоспособности, успехе коррекционной работы в целом. При син­дроме Дауна нарушения сердечно-сосудистой системы прямо не влияют на интеллектуальное недоразвитие, но лечение пороков сердца — важнейшая сторона медицинской реабилитации, по­скольку часто именно такие врожденные пороки сердца стано­вятся фактором, лимитирующим продолжительность жизни. При многих отклонениях в психическом развитии страдает иммунная система, и исключительно важным моментом оказывается про­филактика инфекционных заболеваний, аллергии.

Всегда следует помнить, что лечебные мероприятия — часть комплексной реабилитационной программы и необходимо учи­тывать возможности всех ее участников и интересы ребенка с от­клонением в развитии как главнейший приоритет. Например, не­правильный подбор нейролептика или завышение его дозы при попытке смягчить проявления психопатоподобного или неврозо-нодобного синдрома может снять многие из их клинических про­явлений, но одновременно резко понизить потенциал обучения, что обезоруживает педагога и фактически оказывает негативное влияние на развитие ребенка. Нередки ситуации, когда побочный эффект лечебных мероприятий оказывается довольно серьезным и поиск оптимального решения является результатом мастерства каждого члена реабилитационной команды и его способности к эффективному взаимодействию.

Таким образом, спектр ОСНОВНЫХ и сопутствующих заболева­ний и патологических состояний очень широк, но в каждом слу-

чае требуется индивидуально разработанная комплексная реаби­литационная программа. Особенности этих программ для откло­нений в развитии различной модальности детально отражены в частных клинических дисциплинах.

Контрольные вопросы и задания

1. С какими предметными отраслями медицины и биологии связана специальная педагогика?

2. Для чего необходимы знания клинических основ специальной пе­дагогики?

3. Раскройте содержание понятий «медицинская профилактика», «ме­дицинская диагностика». Какова их связь со специальной педагогикой?

4. Что такое медицинская абилитация? Медицинская реабилитация?

5. Опишите содержание и этапы реализации медицинских реабилита­ционных программ.

Литература для самостоятельной работы

Вернер Д. Реабилитация детей-инвалидов. — М., 1995.

Казанцева Л. 3. Медико-генетическое консультирование при болезнях и синдромах, сопровождающихся нарушением нервно-психического раз­вития // Наследственные нарушения нервно-психического развития де­тей: Руководство для врачей / под ред. П. А. Темина и Л.З.Казанцевой. — М., 2001.

Козлова СИ., Семанова Е., Демикова Н.С, Блинникова О.Е. Наслед­ственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М., 1996.

Лильин Е. Т., Доскин В. А. Детская реабилитология. — М., 1999.

Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедея­тельности и социальной недостаточности: Руководство по классифика­ции последствий болезней и причин инвалидности. — М., 1995.

Морозов С. А. Общая патология: Курс лекций. — Ч. 1. — М., 1993.

Турович Е.А., Скобля Е. С. Реабилитация // Большая медицинская эн­циклопедия. — Т. 22. — М., 1984.

Причины возникновения и пути профилактики аномалий развития у детей: сб. науч. тр. / под ред. Т.А. Власовой, М. Г.Блюминой, К.С.Лебе­динской. — М., 1985.

Камсюк Л. Г., Мартынов В.Л. Участие семьи в восстановительном ле­чении ребенка. — М., 1989.

Дети с нарушениями развития: хрестоматия / сост. В. М. Астапов. — М., 1995.

Глава 6