Психотерапія в соматичній медицині та в роботі лікаря загальної практики

В даний час відзначається усе велика інтеграція психотерапії в соматичну медицину. Об’єктом психотерапевтичних впливів стають різні захворювання і насамперед так звані соматичні розлади. Разом з тим, як відзначає один з відомих представників соматичної медицини Стоквіс, «успіхи психотерапії в психосоматиці роблять не настільки райдужне враження. Нема рації їх прикрашати: у багатьох випадках результати мізерні, а нерідко і зовсім дорівнюють нулю». Закордонні вчені підкреслюють, що соматичні пацієнти є малоперспективними для психотерапевтичного впливу, особливо для психоаналізу (Сифнеос). Намагаючись пояснити труднощі у використанні психотерапії при лікуванні соматичних хворих і вважаючи, що основний з них є складна природа соматичних захворювань, Карасу конкретизує деякі з цих труднощів. До їхнього числа він відносить: роль власне соматичних (біологічних) механізмів і їхнього прояву; особистісні характеристики, уявлення і захисні механізми пацієнта, що мають пряме відношення до лікувальної мотивації і поводження під час лікування (наприклад, опір пацієнта, заперечення їм ролі психологічних механізмів хвороби й ін.); негативне значення контрпереносних реакцій у самих интерністів і психотерапевтів. Усе це приводить до того, що ефективна психотерапія таких пацієнтів стає важкоздійсненною, якщо не сказати — нездійсненною задачею.

Доводитися враховувати також загальне відношення до соматичної проблематиці в медицині. Психосоматика, досить розроблена і розроблювальна на теоретичному рівні, поки не придбала популярності в охороні здоров’я і повільно впроваджується в життя, практику обслуговування хворих. Для рядового интерніста зустріч із психосоматикою лише короткий епізод, що не робить впливу на його поточну роботу: він не розбирається в ній і не розуміє зв’язаних з нею вигод; психосоматику не вдається завоювати авторитет і в силу того, що йому здається, що цей авторитет вже придбаний (Фланнери).

Однак психотерапія, якщо ставити перед нею реалістичні цілі, виявляється безсумнівно корисної при різних соматичних розладах. Спрямована на відновлення тих елементів системи відносин пацієнта, що визначають виникнення бере участь у этіопатогенезі захворювання психічного стресу або розвиток у зв’язку з останнім невротичних «нашарувань», психотерапія сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання, підвищенню соціальної активації хворих, їхньої адаптації в родині і суспільстві, а також підвищує ефективність лікувальних впливів біологічного характеру. У зв’язку з цим варто помітити, що, оскільки найбільш розповсюдженої в даний час є медична модель захворювання, відповідно до якої лікування здійснюється насамперед за допомогою лік і процедур, широкі можливості надає використання психотерапевтичного опосередкування і потенцування впливів біологічної природи (лікарських, дієтичних, фізичних і ін).

При лікуванні соматичних захворювань широко застосовуються різні методи психотерапії: гіпнотерапія, аутогенна тренування, самонавіювання, раціональна й ін. Є дані про позитивні результати використання поведінкової терапії в хворих з соматичними захворюваннями. Основним у цьому випадку є подолання зафіксованих реакцій тривоги. За допомогою зазначених методів можна впливати на психопатологічні порушення — страх, астенію, депресію, іпохондрію, а також на нейровегетативні і нейросоматичні функціонально-динамічні розлади (з боку серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкової й іншої систем).

Істотним стимулом до тривалих спроб ефективного використання психотерапії в соматичній клініці з’явився розвиток різних форм особистісно-ориєнтированої, у тому числі і групової, психотерапії. Це знаходить висвітлення не тільки в закордонній літературі, психодинамично- і экзистенціально-ориєнтованої, але й у роботах авторів, що заперечують психогенез цих захворювань, але в той же час і визнають важливу роль у їхньому походженні психосоціальних факторів. Об’єктом групової психотерапії при цьому, як і психотерапевтичних впливів у цілому, є психологічні фактори патогенезу захворювання (інтрапсихичний конфлікт; механізми психологічного захисту; «внутрішня картина хвороби», у тому числі патологічна реакція особистості на захворювання; система значимих відносин хворого, включаючи порушені в результаті захворювання соціальні зв’язки пацієнта). Найбільший інтерес у даний час представляють спроби застосування групової психотерапії при власне соматичних захворюваннях, а також питання співвідношення її з різними видами симптоматичної психотерапії.

Велика література присвячена психотерапії при гіпертонічній хворобі. При лікуванні таких хворих за допомогою гіпнотерапії, поряд зі зменшенням невротичних і неврозоподібних порушень, відзначалося зниження чи навіть нормалізація артеріального тиску. Підкреслюється доцільність тривалого лікування. Так, Буль рекомендує після масованого курсу гіпнотерапії (25-30 сеансів, проведених через день) поступово подовжувати інтервали між сеансами, проводячи їх спочатку через 2-3 дня, потім через 5, через 7, а потім і через 10 днів. Якщо залежність ефективності гіпнотерапії хворих гіпертонічною хворобою від її тривалості, за даними автора, виступала досить явно, то глибина гіпнотичного сну і тривалість його мали відносно менше значення. Крім того, при лікуванні гіпертонічної хвороби використовується аутогенне тренування, частота застосування якої в санаторно-курортному лікуванні хворих порозумівається тим, що за допомогою цього методу вдається досягти швидкого парасимпатичного ефекту. Широко застосовується при лікуванні гіпертонічної хвороби метод біологічного зворотного зв’язку, а також інші методи релаксації і психологічного впливу. Розглядаючи мети і задачі психотерапії при гіпертонічній хворобі, один з відомих фахівців у цій області Катценштейн відзначає, що психотерапія при цьому не повинна обмежуватися освоєнням лише методів релаксації, що її варто направляти також на зміну неправильних позицій у відносинах хворого до різних сфер життя, використовуючи різні форми групової психотерапії, що змістом психотерапевтичної роботи з хворими повинні бути психотерапевтичні впливи, що мають симптомо-, особистісно- і соціо-орієнтовану спрямованість.

Психотерапія стає істотним компонентом лікування на всіх етапах відбудовної терапії пацієнтів з ішемічною хворобою серця, у тому числі постінфарктних хворих. Раптовість виникнення хвороби і психологічна непідготовленість до неї викликають панічний страх у пацієнта. Кожен діагностичний чи терапевтичний акт у кардіологічному відділенні повинен мати психотерапевтичне опосередкування. Інформація про вагу стану повинна враховувати особистісні особливості хворого і по можливості бути вичерпної, щоб попередити неправильну чи некомпетентну інтерпретацію з боку хворої особи (можливість ятрогенних впливів). При ішемічній хворобі серця, що протікає з нападами стенокардії, показана гіпнотерапія. Курс лікування складається з 10-20 сеансів, що проводяться через день по 40 хв. Уселяння будується не тільки в імперативному тоні, але й у виді роз’яснення і переконання. Велика кількість робіт присвячена застосуванню при ішемічній хворобі серця, включаючи постінфарктний період, аутогенного тренування. Юрданов, Зайцев створили її варіант, найбільш адекватний для хворих, які перенесли інфаркт міокарда. З традиційної методики аутогенного тренування були, зокрема, виключені такі прийоми, як «вага», «серце», «подих», і такі умови її проведення, як поза «кучерів», положення лежачи, що супроводжувалися небажаними явищами. У той же час були введені нові вправи («легкість у тілі», «тепло і воля в груди» і ін.) і елементи (наприклад, «відкриті очі»), змінена послідовність освоєння прийомів аутогенного тренування. Аутогенне тренування виявляється корисним також на санаторному етапі відбудовного лікування хворих ішемічною хворобою серця. Для усунення порушень серцевого ритму (нерідко у виді пароксизмальної тахікардії — найбільш частого ускладнення в постінфарктному періоді) використовується саморегуляція серцевого ритму за допомогою методики біологічного зворотного зв’язку. На пізніх стадіях відбудовного лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця, у тому числі хворих, які перенесли інфаркт міокарда, показана групова психотерапія. Заняття проводяться в групах (по 12-14 пацієнтів), при формуванні яких враховується вік і утворення (групи по можливості однорідні). Використовуються дискусійні й інші форми психотерапії. В даний час самостійного значення набуває розробка системи профілактики ішемічної хвороби серця і вторинної профілактики інфаркту міокарда шляхом подолання стереотипів поводження і шкідливих звичок, на значення яких у походженні цього захворювання вказується в численних дослідженнях. Це так називані фактори ризику — поведінковий тип А, високі показники алекситімії, паління, надлишкова маса тіла, гіподинамія й ін., для усунення і попередження яких використовуються методи психотерапії: індивідуальні і групові заняття, різні види тілесно-тілесно-орієнтованої психотерапії, навчання м’язовому розслабленню; вправи на ритмічний подих; фізичні вправи, що сприяють м’язової релаксації, спеціальні заняття, на яких обговорюються психологічні причини надлишкової маси тіла, зокрема роль емоційної напруженості і тривожності, і чи створюється підкріплюється мотивація для зниження надлишкової маси тіла.

Одним із захворювань, що відноситься до основної групи соматичної патології, є бронхіальна астма. При всій складності її патогенезу в значній частині випадків важливе місце в ньому займає нервово-психічний фактор (залежність приступів від психоемоційних впливів, часу доби, визначеної обстановки й ін., тобто наявність умовно-рефлекторного механізму виникнення приступів). Тому при бронхіальній астмі, особливо з урахуванням терапевтичної резистентності її в ряду хворих, показані психотерапія або самостійно, або в системі комплексного лікування. Застосування гіпнотерапії в хворих бронхіальною астмою дозволило не тільки підтвердити ефективність цього методу при даному захворюванні, але і виробити визначені показання до напрямку хворих на гіпнотерапію: 1) відсутність гострих інфекційних процесів в органах подиху (лікуванню гіпнозом повинні піддаватися тільки ті хворі, у яких інфекційні вогнища ліквідовані, а астматичні приступи проте продовжують виникати); 2) достатня сугестивність і гіпнабельність хворого, а також бажання лікуватися гіпнозом; 3) виразний психічний компонент у патогенезі і плині захворювання; 4) наявність у хворого умовно-рефлекторного механізму виникнення повторних приступів (Буль). Уведення психотерапії в систему лікувально-відбудовних заходів при бронхіальній астмі сприяє не тільки поліпшенню стану хворих, але і профілактиці рецидивів, тому що відновлення порушених відносин пацієнтів і повноцінності їхнього соціального функціонування виступає як важливу ланку попередження дистресів, нерідко граюча істотна роль у виникненні і плині бронхіальної астми. З цією метою застосовуються різні методи психотерапії: гіпнотерапія, аутогенного тренування, раціональна психотерапія (індивідуальна й у групі пацієнтів), групова психотерапія (Філіппов). У психотерапії хворих бронхіальною астмою важливого значення набуває вплив на алекситимічний радикал у структурі преморбідної особистості, а також на вторинну психопатологічну симптоматику, обумовлену захворюванням.

Для хворих бронхіальною астмою зі стереотипним протіканням приступів чи ядухи з утрудненим подихом, нерідко обумовленими негативним впливом на хворого поводження членів родини, істотне значення поряд із сугестивним і поведінковим методами має сімейна психотерапія. Не зводячи складний багатофакторно обумовлений этіопатогенез бронхіальної астми до порушення одних лише внутрисімейних відносин, як це нерідко представляється в соматичній літературі, вітчизняні автори справедливо відзначають, що сімейна психотерапія створює умови для заміни патологічних психологічних захисних механізмів на більш зрілі і конструктивні й у цьому плані виступає як важливий елемент особистісно-орієнтованій психотерапії при бронхіальній астмі.

Велика література присвячена застосуванню гіпнотерапії, аутогенного тренування, групової психотерапії й інших методів при шлунково-кишкових захворюваннях, насамперед при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Останнім часом увагу дослідників усе більше привертають психологічні аспекти ревматоїдного артриту і можливість використання й ефективність психотерапії при цьому захворюванні. Відомо, що важкі стресові впливи супроводжуються придушенням імунокомпонентної системи, у той час як стабілізація психічного стану приводить до позитивних зрушень у ній. У психотерапії ревматоїдного артриту застосовуються методи саморегуляції (біологічний зворотний зв’язок по температурі електричній активності м’язів у сполученні з релаксаційними вправами) і різні поведінкові підходи, кінцева мета яких зводиться до навчання пацієнтів краще справлятися з болем.

Не стосуючись багатьох інших соматичних захворювань, при яких психотерапія вже сьогодні стає важливим компонентом комплексного лікування, варто вказати на особливості її при хронічних соматичних захворюваннях. На відміну від гострої патології, при якій успішне лікування приводить до повного відновлення попереднього хвороби стану здоров’я, хронічні захворювання характеризуються довгостроково протікаючими патологічними процесами без чітко обкреслених границь. Пацієнт ніколи не стає знову цілком здоровим, він постійно, тобто хронічно, хворий. Хворий повинен бути готовий до подальшого погіршення свого самопочуття, що продовжується зниженню працездатності, упокоритися з фактом, що він ніколи не зможе робити усе, що хочеться, як раніш.

Через ці обмеження людина нерідко знаходиться в протиріччі з тим, що він очікує від себе сам, і з тим, що очікують від нього інші. Хронічному хворому у силу психосоціальних наслідків його функціональних обмежень (реакція родини, зменшення соціальної сфери активності, збиток професійної працездатності і т.д.) загрожує перетворення в «неповноцінного», в інваліда.

У протидію хронічному захворюванню існують дві стратегії поводження — пасивна й активна. Хворий повинен усвідомити загальну зміну життєвої обстановки і спробувати активно перебороти перешкоди за допомогою нового, пристосованого до захворювання способу життя. Вимога «жити разом із хворобою» легше, однак, декларувати, чим дотримувати, і це приводить до того, що багато людей реагують на зміни свого функціонування, викликаного хворобою, такими психопатологічними розладами, як страх, апатія, депресія й ін. До пасивного поводження відносяться захисні механізми: реакції зменшення серйозності хвороби типу ігнорування, самообману, чи раціоналізації понад контролю. Однак цінність цих пасивних спроб подолання психологічних і соціальних наслідків при тривалій хворобі часто сумнівна.

Більш значимі активні зусилля пацієнта за рішенням виниклих перед ним проблем, зв’язаних із хворобою. Згідно Каллинке, хворий повинен прагнути до того, щоб: зменшувати шкідливі впливи навколишнього середовища і збільшувати шанси на поліпшення стану, адекватно оцінювати неприємні події і факти і пристосовуватися до них, підтримувати свій власний позитивний образ, зберігати емоційну рівновагу, підтримувати спокійні, нормальні відносини з навколишніми.

Це можливо в тому випадку, якщо хворий: одержує і засвоює необхідну інформацію про хворобу; шукає і знаходить раду й емоційну підтримку у фахівців, знайомих чи товаришів по нещастю (групи взаємодопомоги); здобуває навички самообслуговування у визначені моменти хвороби і тим самим уникає зайвої залежності, ставить перед собою нові, зв’язані з наявністю захворювання мети і намагається поетапно їх досягати.

Психотерапевт повинен уміти пояснювати хворому можливі невдачі лікування, проясняти умови життя, що впливають на перебіг хвороби, коли, наприклад, пацієнт за допомогою близьких успішно справляється з новою обстановкою, чи коли, навпаки, родина заважає хворому зосередити зусилля на боротьбі з хворобою. Необхідними і коштовними можуть виявитися підтримка і контроль з боку терапевтичної бригади, що спеціалізується на лікуванні хворих пацієнтів, що бідують у тривалому лікуванні Вирішальне значення в системі лікування соматичних хворих здобуває правильне співвідношення симптоматичної, індивідуально-орієнтованої і соціо-орієнтованої психотерапії, визначення цілей, задач і вибір конкретних психотерапевтичних технік з урахуванням співвідношення клінічних, психофізіологічних і психологічних механізмів соматичного розладу і його специфіки на різних етапах лікування.