Роль психологічних особливостей лікаря і медичної сестри, «ідеальний лікар» та «ідеальна медична сестра»

Психологічна культура - це рівень самопізнання людини і той рівень, який визначає відношення людини до інших людей, до самої себе, до природи і т.д. Клініко-психологічна культура лікаря залежить від ряду чинників: досвіду роботи, освіти, відношення до професії, а також від ціннісного і когнітивного компонентів професійних уявлень, виступаючих регуляторами професійної діяльності медика. Те, яким соціально-психологічним портретом пацієнта оперують медики при інтерпретації своїх професійних завдань, і те, як вони бачать себе у взаємодії з пацієнтами, є важливим чинником, що дозволяє здійснити підтримку в становленні оптимальної моделі співпраці всіх учасників процесу лікування.

Від того, наскільки «приємний» лікар для хворих, наскільки психологічно грамотно він вміє будувати міжособистісні взаємини, встановлювати контакт з пацієнтами, розпитувати, вислуховувати, переконувати, вселяти віру і надію, багато в чому залежатиме його успішність.

Хороший психологічний контакт з хворим допомагає точніше зібрати анамнез, отримати повніше і глибше уявлення про хворого. Уміння спілкуватися, або комунікативна компетентність, забезпечує взаєморозуміння, довіру у відносинах, ефективність в рішенні поставлених задач. Якщо пацієнт довіряє своєму лікареві, не сумніваючись в правильності діагностики і адекватності терапії, то він виконуватиме призначення, пройде всі необхідні діагностичні і терапевтичні процедури. За відсутності психологічного контакту пацієнт, можливо, не стане дотримуватися лікарських рекомендацій і призначень, проконсультується у інших лікарів або просто у своїх знайомих, займеться самолікуванням, звернеться до представників альтернативної медицини.

В зв’язку з цим професійно значущою якістю медичного працівника є комунікативна толерантність - терпимість, поблажливість і ін. Комунікативна толерантність показує, в якому ступені лікар переносить суб’єктивно небажані, неприйнятні для нього індивідуальні особливості пацієнтів, негативні якості, засуджувані вчинки, звички, чужі стилі поведінки і стереотипи мислення. Хворий може викликати різні відчуття, подобатися або не подобатися, може бути приємний або неприємний лікареві, але у будь-якому випадку психологічна підготовка доктора повинна допомогти справитися з ситуацією, запобігти конфлікту або виникненню неформальних відносин, коли замість ролевої структури «лікар-хворий» виникають відносини дружби, психологічної близькості, залежності. Важливе уміння не тільки психологічно правильно будувати відносини з хворим, але і здатність залишатися в рамках професійної ролі в процесі цих відносин.

Для людини наявність соціальних зв’язків така важлива, що вже тільки їх недостатність вважається можливою причиною розвитку стресу. Ця психологічна межа, потреба в інших людях, прагнення до взаємодії з ними, в літературі позначається терміном «афіліація» - потреба людини бути в товаристві інших людей, прагнення до «приєднання». Внутрішньо (психологічно) афіліація виступає у вигляді відчуття прихильності і вірності, а зовні - в товариськості, бажанні співпрацювати з іншими людьми, постійно знаходитися разом з ними, в особливостях не вербальної поведінки. Зміст таких взаємодій полягає в спілкуванні із знайомими, малознайомими і незнайомими людьми, і такий їх підтримці, яка приносить задоволення, захоплює і збагачує. У роботі лікаря, тривалістю, що відрізняється, і інтенсивністю різноманітних соціальних контактів, ця межа допомагає зберегти живе зацікавлене відношення до пацієнтів, прагнення допомагати їм і співпрацювати з ними, а також захищає від професійних деформацій, байдужості і формалізму.

Інша психологічна характеристика, що забезпечує комунікативну компетентність лікаря, - це емоційна стабільність, врівноваженість за відсутності імпульсивної, надмірної емоційної експресивності, із збереженням контролю над емоційними реакціями і поведінкою в цілому. Емоційна стабільність допомагає лікареві у взаєминах з хворими уникати психологічних зривів, конфліктів. Інтенсивні емоційні реакції не тільки руйнують довіру хворого, лякають і насторожують його, але і астенізують, стомлюють. Навпаки, душевна рівновага лікаря, його спокійна доброзичливість, емоційна стабільність викликають у пацієнта відчуття надійності. У ситуації хвороби, чи йде мова про соматичні захворювання, або про нервово-психічні розлади, як правило, підвищується рівень тривоги, що приводить до посилення емоційної нестійкості, що виявляється в дратівливості, плаксивості, запальності, агресивності.

Психологічною якістю, що забезпечує адекватну комунікацію в системі взаємин «лікар-хворий», є також емпатія - здібність до співчуття, співпереживання, своєрідна психологічна «включеність» в світ переживань хворого. Емоційна співучасть допомагає встановити психологічний контакт хворим, отримати повнішу і точнішу інформацію про нього, про його стан, вселити упевненість в компетентності лікаря, в адекватності здійснюваного їм лікувально-діагностичного процесу, вселити віру в одужання.

Психологічною характеристикою, що бере участь у формуванні комунікативної компетентності лікаря, є і сенситивність до відторгнення, тобто здатність сприймати негативне відношення тих, що оточують, зокрема, пацієнтів, яке може виникати на певних етапах лікування. В той же час сенситивність до відторгнення не повинна бути дуже високою. Інакше вона сприяє пониженню самооцінки лікаря, примушує сумніватися в своїй професійній компетентності. Подібні сумніви, у свою чергу, можуть реально відбитися на якості роботи. Невпевненість у власній професійній спроможності може стати причиною психічної травматизації і приводити до емоційних розладів.

Професійна діяльність лікаря пов’язана з розробкою стратегії і тактики терапевтичної дії і, отже, вимагає уміння прогнозувати події, передбачаючи можливі варіанти розвитку захворювання, ускладнення, наслідки фармакологічного лікування. В зв’язку з цим важлива наявність у лікаря такої характеристики як тривожність, яка впливає на його прогностичні можливості, виконуючи залежно від ступеня вираженості як адаптивну, так і дезадаптивну роль.

Тривожність як властивість особи дозволяє лікареві чуйно реагувати на зміни в стані пацієнта і вчасно приймати необхідні заходи. Хворим це сприймається як розуміння з боку лікаря, його не тільки професійна, але і емоційна підтримка, що підвищує ефективність комунікації «лікар-хворий». Проте інтенсивний ступінь емоції тривоги (страх, паніка, жах) виконує по відношенню до пізнавальної діяльності дезорганізуючу, руйнівну функцію, паралізуючи продуктивну роботу психічних процесів.

Характеристикою лікаря, здатною зруйнувати його комунікацію з пацієнтом, може бути депресивність. Якщо емоція тривоги направлена в майбутнє, то депресія пов’язана з переживанням минулого, коли в уяві знов і знов виникають образи пережитих конфліктів, психотравмуючих подій.

Минуле представляється суцільним ланцюгом невдач і неприємностей. Лікар, що має схильність до депресивних реакцій, не викликає довіри у хворого. Спостерігаючи, як лікар, що лікує, на будь-яку, саму незначну невдачу, неточність, помилку реагує відчуттям провини, хворий починає підозрювати його в некомпетентності, перестає йому вірити. Занурений у власні переживання лікар може не відмітити поліпшення в стані пацієнта, вчасно не підтримати його, підкресливши симптоми одужання і, навпаки, «заражає» свого хворого тужливою безнадійністю, руйнуючи позитивні ефекти проведеної терапії.

Ще одна психологічна характеристика, що утрудняє встановлення довірчих відносин «лікар-хворий», - глибока інтровертованість лікаря. Інтроверт орієнтується на власні цінності, ідеали, переконання, моральні і етичні норми, Інтровертована особа, занурена в свій психологічний світ, зайнята собою, своїми відчуттями, ідеями, враженнями, мало цікавиться іншими людьми, виявляючи безпорадність в ситуації, що вимагає взаємодії і співпраці з тими, що оточують. Як правило, інтровертованість супроводжується недоліком інтуїції, чуйності, тактовності в міжособистісних відносинах, низьким рівнем емпатії з недостатньою здатністю відгукуватися на біль і страждання іншого, відгукуватися на неспокій і тривогу. Ці якості здатні понизити комунікативну компетентність лікаря, виступаючи в ролі комунікативного бар’єру, що перешкоджає ефективному спілкуванню.

В цілому, успішна лікарська діяльність, як показують численні дослідження різних авторів, як вітчизняних, так і зарубіжних, визначається такими психологічними особливостями, як високий рівень комунікативної компетентності, що реалізовується відносно пацієнтів, їх родичів, а також медичного персоналу; високий ступінь стійкості до стресу, до інформаційних і емоційних перевантажень, наявність розвинених механізмів адаптації і компенсації з високою планкою етичних цінностей, що формують дальню життєву перспективу.

 

Психологічні особливості етапів діагностичного процесу. Медична деонтологія. Інформування хворого про діагноз. Взаємодія та спілкування лікаря з хворими та їх родичами. Значення психологічної установки хворого.

 

Захворювання, особливо важке, пов’язане із загрозою інвалідизації, стає самостійною психічною травмою. Під психічною травмою розуміють життєву подію, що зачіпає значущі сторони існування людини і що приводить до глибоких психологічних переживань. Хвороба може стати перепоною для реалізації життєвих планів, обмежуючи сферу діяльності, круг інтересів, змінюючи характер і зміст спілкування, впливаючи на спрямованість і ціннісні орієнтації особи. На початкових стадіях хвора людина, як правило, знаходиться в розгубленості, не розуміючи, що з нею відбувається, наскільки серйозно те, що відбувається і до яких наслідків може привести. Вона налякана, не може планувати події свого життя, втрачає відчуття контролю над ситуацією. У міру встановлення діагнозу і лікування первинний страх пацієнта змінюється неспокійним очікуванням змін. Якщо швидкого поліпшення стану не відбувається, він починає сумніватися у вірності діагнозу і адекватності терапії. Може похитнутися його довіра до лікаря, від якого хворий вимагає пояснень і точного прогнозу на майбутнє. Частіше такий прогноз лікар дати не може, і пацієнт продовжує знаходитися в стані невизначеності і очікування, випробовуючи неспокій і тривогу. Остання посилюється, якщо хворий уловлює будь-які, самі незначні негативні зміни в своєму самопочутті; зміни, пов’язані з побічною дією ліків, із зміною погоди (за наявності метеочутливості), з природними фізіологічними процесами в організмі (наприклад, менструальні цикли у жінок).

Коливання самопочуття, особливо на самому початку терапії, часто приводять до сумнівів хворого, невпевненості в можливості лікування, в компетентності лікаря. Пацієнт опиняється в ситуації, яка вважається однією з найважчих, - в ситуації невизначеності і очікування з дефіцитом інформації і непрогнозованим результатом. Природною, найбільш частою емоційною реакцією є тривога. У такі періоди для хворого особливо важлива тверда позиція лікаря, прості, логічні, ясні пояснення, його упевненість і оптимізм. Пацієнт шукає в лікареві "психологічну опору" і заспокоюється, якщо бачить з його боку незмінну зацікавленість, уважність, емпатичну позицію. У разі, коли хвороба набуває хронічної течії, періоди невпевненості і неспокою з’являються все частіше, накладаючи своєрідний психологічний відбиток на емоційній реакції і поведінці хворого. Хронічне соматичне захворювання може розглядатися як самостійна психічна травма, що приводить до емоційних порушень і формування невротичних симптомів, що нашаровуються на основне захворювання.

Медична деонтологія

Медична деонтологія (від грецького deon, deont [os] – належне i logos - вчення) - сукупність етичних норм виконання медпрацівниками своїх професійних обов’язків. Термін «деонтологія» введений у XIX ст. англійським фiлософом-утилiтаристом Бентамом. Те, що зараз складає предмет медичної деонтології, наприкiнцi XIX ст. називалося лікарською етикою. Зміст цього поняття був надто розпливчатим; окремі автори включили до нього питання, що відносяться до прав лікаря, службових обов’язків, етикету, лікарської політики. Але для творчої i практичної діяльності лiкарiв фiлософсько-етичнi мотиви, як i увага до психологічних особливостей медика, хворого та їх взаємовідносин, характерні з часів зародження медицини. Так, відомий лікар i хімік Т.Парацельс писав: «Сила лікаря - в його серці, робота його повинна керуватись Богом i освітлюватись природним світлом: досвідченістю; найбільша основа ліків - любов...». Р.Декарт вважав, що тільки медицина може вирішити проблеми, які більш за все стосуються величі та щастя людства. Великий вплив на формування вітчизняної деонтології справили суспiльнi дiячi О.I. Герцен, Д.I. Писарєв, М.П. Чернишевський. Значну роль відіграла земська медицина. Незважаючи на свої об’єктивні недоліки, ця унікальна в історії медицини система надання медичної допомоги незаможним прошаркам населення породила багато тисяч безмежно відданих своїй справі лiкарiв i фельдшерів. Термін «медична деонтологія» ввів у практику вітчизняної охорони здоров’я i розкрив його зміст М.I. Пирогов. Він визначав медичну деонтологію як «...вчення про принципи поведінки лікаря не лише для досягнення індивідуального благополуччя та почестей, але й для максимального підвищення суми суспільної користі та максимального усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної роботи».

Великий внесок у теоретичні аспекти медичної деонтології зробив I.П. Павлов, який науковим об’єктивним методом довів вплив слова як умовного подразника на виникнення, перебіг, кінець усякого роду хворобливих станів. Праці В.М. Бехтєрєва, К.I. Платонова, П.А. Лурiя мали великий вплив на вироблення оптимальних взаємостосунків медперсоналу iз хворими, обґрунтували використання різних видів психотерапії, сприяли розвитку вчення про ятрогенії. В процесі розробки практичних проблем медичної деонтології з’явилася необхідність їх розробки стосовно окремих медичних спеціальностей - в акушерстві, гiнекологiї, психіатрії, фтизіатрії, травматології, хірургії, венерології, офтальмології, онкології, рентгенології та інших галузях клінічної медицини.

Права пацієнта, так як i професійна відповідальність лікаря, широко регламентуються в багатьох документах, починаючи з клятви Гіппократа, яку дає кожний випускник медичного вузу, i закінчуючи деклараціями, рекомендаціями, положеннями i резолюціями Всесвітньої медичної асоціації, ООН, Ради Європи i, зрештою, ВОЗ. В основу всіх документів закладена повага прав людини, визнання людського життя як основної цінності в діяльності будь-якого виду, i переконаність у виключно гуманному призначенні медичної професії. Положення документів передбачають юридичну (кримінальну) відповідальність за недотримання принципів деонтології медичного працівника.

Діагноз - це лікарський висновок щодо сутності хвороби i стану хворого, який відображається у загальноприйнятій медичний термінології та ґрунтується на різнобічному систематичному вивченні хворого.

Сучасний діагноз повинен вiдповiдати цілому ряду вимог. Передусім він має бути загальнозрозумілим i в той же час індивідуальним у кожному конкретному випадку, відображати особливості перебігу захворювання i особливості особистості хворого. Він має бути сформульований так, щоб його структура містила вказівку на прогноз захворювання i вiдповiдала вимогам лікарської експертизи.

Здатність знаходити специфічні закономірності у складному патологічному процесі - це одна з форм пізнавальної діяльності людини, до якої можна застосувати усі загальні закони пізнання. Правильне діагностування є найбільшою цінністю у роботі лікаря, а також активним пізнавальним, цілеспрямованим, творчим процесом. Саме ця форма інтелектуальної роботи лікаря називається клінічним мисленням, а розвинуте клінічне мислення досвідченого спеціаліста є одним з найважливіших компонентів «майстерності лікаря».

Необхiднiсть виявити та проаналізувати всілякі різноманітні відомості, вибрати з них суттєві для побудови логічно обґрунтованої діагностичної схеми, при цьому враховуючи й iндивiдуальнi особливості хворого, історію та умови життя, в найкоротший строк виробити на цій основі план лікарської тактики - уся ця складна інтелектуальна робота є творчим підґрунтям лікарської діяльності.

Хвороба - явище не статичне, а динамічне: на кожній стадії її розвитку по-різному поєднуються фізіологічні захисні i деструктивні явища, змінюються особливості регулюючих механізмів, i тому в клiнiчнiй картині можуть зустрічатися симптоми та синдроми, більш властиві саме для даної стадії хвороби. Протягом процесу діагностики лікар накопичує певні факти, збирає дані про хворобу, виділяє її ознаки, аналізує отриману інформацію, синтезує, порівнює, узагальнює, робить певні висновки (формулює діагноз) i керується ними у практичній діяльності - органiзацiйнiй, лiкувальнiй, профiлактичнiй. На цьому етапі знову перевіряється правильність діагнозу, котрий уточнюється, доповнюється, переглядається на якісно новому рiвнi. Таким чином, після формулювання діагнозу процес установлення хвороби не закінчується, а перевіряється i коригується практикою. Відоме правило: «Хто добре діагностує - той добре лікує».

Слід пам’ятати, що завершальним етапом діагностичного процесу є перехід від діагнозу хвороби до діагнозу пацієнта. Загальна діагностична схема, на якому б рiвнi вона не була створена, непридатна для практичної діяльності, оскільки хвороба у кожного окремого хворого перебігає атипово, з тими чи іншими відхиленнями від усередненого, абстрагованого, типового її опису.

Для кожного захворювання соматичного, неврологічного чи психіатричного профілю створені та успішно використовуються логічні схеми (алгоритми) побудови діагнозу, які вивчаються на кожній клiнiчнiй кафедрі окремо. Але не завжди зважають на універсальні психологічні механізми, які можуть полегшувати, ускладнювати або ж перекручувати діагностичну картину протягом спілкування лікаря та хворого.

Схема проведення співбесіди з хворим

1. Вислухати скарги хворого.

2. Зібрати інформацію про анамнез захворювання i життя.

3. Послідовно розпитати та обстежити органи i системи.

4. Надати хворому попередню інформацію щодо характеру його захворювання.

5. Аргументувати проведення необхідних лабораторних та клінічних досліджень.

6. Надати інформацію про існуючі оптимальні способи лікування.

7. Надати хворому можливість задавати питання.

8. Визначити індивідуальну тактику лікування.

9. Пояснити механізми дії та способи вживання медикаментів.

10. Попередити про можливі небажані ефекти.

11. Підвести резюме спiвбесiди, метою якого є створення у хворого відчуття психологічного комфорту.

На якість лікувально-діагностичного процесу можуть впливати такі психологічні фактори:

З боку хворого:

1. Особливості особистості хворого у преморбiдний період: в залежності від сили, рухливості, урівноваженості процесів вищої нервової діяльності, характеру та інших функцій психіки необхідно по-різному проводити опитування хворого, прогнозувати динаміку хвороби, призначати лікування.

2. Актуальний емоційний стан хворого: побоювання, фантазії, надцiннi реакції, проекції та інші пiдсвiдомi захисні механізми можуть не тільки спотворювати картину захворювання, а й бути головними у клiнiчнiй картині.

3. Усвідомлення хворим факту свого захворювання, реакції особистості, що формуються під час захворювання, внутрішня картина хвороби.

4. Урахування анамнестичних відомостей (залишки минулого впливають на сучасне). Цікавлячись історією життя та хвороби, лікар визначає вплив мікросоціальних, психогенних, спадкових чинників, прагне виявити основні та другорядні передумови патології, з’ясувати обставини, що призвели до переходу чинника у хворобу. Великий вплив справляє минулий досвід хворого - позитивний чи негативний (що хворий побачив, почув та прочитав про захворювання).

5. Взаємовідношення психосоматичного та соматопсихiчного компонентів. Серед складових синдромальних картин хвороби ознаки соматичного здоров’я постійно спiвiснують з симптомами зміненої психіки. Кожна окрема хвороба, крім типових для неї клінічних проявів, завжди супроводжується більш чи менш вираженими порушеннями психіки хворого, що пояснюється універсальними механізмами порушення вiсцероцеребральної (соматопсихiчної) рівноваги. Факт зміненої психіки хворого, у порівнянні із здоровими, завжди слiд враховувати лікарю, від початку першого контакту iз хворим на амбулаторному прийомі i протягом усього лікувально-діагностичного процесу.

6. Симуляція та дисимуляція. Симуляці я - вдавана поведінка, за допомогою якої прагнуть створити враження про наявність захворювання та її ознак. Частіше до неї звертаються примiтивнi особи, у яких її можна відносно легко виявити. Симулянт завжди прагне до певної користі, яку рано чи пізно виявляють (вихід з неприємної ситуації, отримання співчуття та поліпшеного обстеження, отримання матеріальної користі). Частіше зустрічається агравація - перебільшення ознак захворювання та суб’єктивних скарг. Таке перебільшення може бути повністю свідомим, але часом швидше зумовлюється емоційними мотивами більш глибокого походження, наприклад, пiдсвiдомим страхом, недовірою, відчуттям, ніби лікар йому не вірить тощо. Дисимуляція - свідоме приховування хвороби та її ознак. Зазвичай, зустрічається у психіатрії, а також при захворюваннях, наслідки яких небажані для хворого (наприклад, тривале перебування у лiкарнi при туберкульозі, повідомлення про захворювання на сифіліс, можливість оперативного втручання в хірургії).

З боку лікаря:

1. Повноцінне фізичне i психічне здоров’я лікаря.

2. Висока культура лікаря: поєднання якомога більш повної, поглибленої та досконалої освіти i постійного самовиховання iз прагненням до активної, продуктивної, корисної діяльності. Для досягнення максимального ефекту своєї діяльності лікар має поглиблювати свої знання та вдосконалювати моральні звички, які повинні переважати аналогічні якості його хворих.

3. Високий рівень професійної підготовки: сумлінний лікар усе своє життя вдосконалює оперативні навички, поглиблює свої знання щодо діагностики, фармакології та лікування. Важливим є принцип колегіальності, який відображає необхідність i цінність спiввiдношення свого досвіду i знань iз досвідом колег.

4. Характер контакту iз хворим: враховуючи діагностичні особливості хворого, слід досягти максимальної довіри до себе, від якої буде залежати кiлькiсть та об’єктивність скарг і симптомів.

Особливості проведення співбесіди з хворими

Взаємини лікаря і хворого у кожному конкретному випадку складаються індивідуально, залежно від особливостей стану і особи пацієнта, від його нозологічної приналежності і від індивідуально-психологічних особливостей лікаря. На формування взаємин впливають статеві і вікові відмінності, рівень освіти, соціальний статус. Проте, узагальнюючи різноманіття видів описаної в літературі ролевої поведінки лікаря і пацієнта, можна виділити три моделі їх взаємин: керівництво, партнерство і контрактну модель.

Керівництво.

Основною, базовою моделлю відносин "лікар-хворий" в медицині залишається керівництво - владна, авторитарна модель з жорсткою структурою при провідній ролі лікаря. Лікар домінує в цих взаєминах, займає активну лідерську позицію, визначає стратегію і тактику лікування; всі рішення з ключових питань лікувально-діагностичного процесу ухвалює він сам і бере на себе всю повноту відповідальності: як юридичну, так і моральну і психологічну. У разі моделі керівництва хворий залишається підпорядкованим, порівняно малоактивним, залежним, пасивним об’єктом терапії. Скорочення психологічної дистанції з пацієнтом при цьому неприпустимо: приятельські, дружні і, тим більше, любовні і сексуальні відносини між лікарем і хворим розглядаються як порушення професійної етики з боку лікаря. Зазвичай, такий стиль домінує у роботі iз пацієнтами психіатричної лiкарнi, у терапії невідкладних станів, при iнструктажi. Наставницький (патерналiстичний) лікар працює iз пацієнтом за зразком спiвучастi: володіючи тією інформацією, якою не володіє пацієнт, i бажаючи поділитися з ним знаннями. Бере до уваги психологічний тип особистості, тип відношення до хвороби, i допомагає розвинути компенсаторно-адаптивнi можливості, ділячись своїми знаннями.

Партнерство.

Партнерська модель взаємин "лікар-хворий" демократичніша. Як модель неавторитарної співпраці, терапевтичного союзу вона припускає активну участь пацієнта в лікувальному процесі. При цьому передбачається певний ступінь відповідальності і самостійності хворого, його участь в ухваленні рішень, визначенні стратегії і тактики лікування. У основі взаємин лежить емпатичний підхід до пацієнта. Співпереживання визначає великий ступінь психологічної близькості, ніж при моделі керівництва. Проте і тут особисті відносини залишаються небажаними. Партнерська модель використовується в медицині у ряді особливих ситуацій: при рішенні питання про операцію, особливо, при вірогідності летального результату; у разі, коли в ролі пацієнта виявляється лікар або особа з високим соціальним статусом. Подібна модель взаємин широко використовується в психотерапії.

Контрактна модель.

В умовах платної медицини склалася контрактна (договірна) модель взаємин "лікар-хворий". Вона дозволяє структурувати і контролювати лікувальний процес обом його учасникам. В рамках контрактної моделі лікар і пацієнт приступають до лікування на основі угоди (контракту) щодо загального розумінні хвороби, її причин, особливостей течії і прогнозу, стратегії лікування. Ця угода може бути визначена вже при першій зустрічі. Лікар, з урахуванням потреб і можливостей хворого, а також завдань терапії, прогнозує з певною часткою ймовірності вираженість емпатичної комунікації, визначає оптимальний рівень влади відносно пацієнта, міру його відповідальності за хід і результати лікування. Юридичну відповідальність за результати лікування у будь-якому випадку несе лікар, але психологічна відповідальність певною мірою лежить на хворому. Оплачуючи медичні послуги, пацієнт отримує право вибирати лікаря. Він вважає, що, укладаючи контракт, має в своєму розпорядженні гарантії на кваліфіковану допомогу і її доступність, право на переривання курсу лікування і зміну лікаря. Хворий чекає, що лікар погоджуватиме з ним найважливіші етапи лікування. Лікар же пред’являє до пацієнта вимоги співпраці в процесі терапії, виконання відповідних лікарських рекомендацій і правил, зокрема, вимоги слідувати здоровому способу життя.

Потрібно пам’ятати, що лікар iз першого моменту контакту з хворим, бажає він того чи ні, справляє певне враження, на якому ґрунтується ефективність усього лікувально-діагностичного процесу. Лікаря завжди завдяки його суспільному становищу, незалежно від усвідомлення ним цього, сприймають психотерапевтично - позитивно чи негативно. Відомим є вислів: «Якщо хворому не стало краще після першої ж зустрiчi з лікарем, то це поганий лікар».

Збираючи анамнез, важливо уміти вислухати розповідь хворого, не задаючи запитань; при цьому оцінюються інтелект, пам’ять та рівень розвитку хворого, деякі особливості його характеру, що дозволяє вибрати тон наступної спiвбесiди. Через 3-5 хвилин, якщо розповідь малоінформативна та неясна, слід почати задавати додаткові запитання, які треба формулювати логічно i цілеспрямовано, ясно i просто. Мова повинна бути помірного темпу, виразною, iз паузами. За підозри, що хворий не зрозумів запитання, його необхідно повторити. Важливими є максимальна концентрація уваги i позитивний емоційний настрій при вислуховуванні хворого (скарг, анамнезу життя i хвороби). У розмові iз хворим лікар повинен бути лідером. Слід уміти спокійно, впевнено, врівноважено, правильно i швидко зрозуміти хворого, проблеми, які його хвилюють, його хворобу i вибрати таку тактику лікарської поведінки, яка могла б забезпечити найбільш швидке i повне одужання пацієнта.

Під час спiвбесiди не слід висловлювати свої попередні діагностичні припущення. Давати поради та рекомендації, робити висновки слід тільки після закінчення обстеження. Тоді слова лікаря набувають особливого значення та переконливості. Нi в якому разі під час спiвбесiди з хворим не слід обговорювати помилки попередніх лiкарiв, бо невідомо, чи правильно висловлює суть справи хворий, а також невiдомi мотиви, якими керувався лікар. Критикування інших лiкарiв у жодному разі не додає авторитету собі. При фiзикальному обстеженні навіть в умовах масового амбулаторного прийому потрібно показати хворому, що він має справу iз досвідченим, тямущим, впевненим у собі лікарем: хворий має відчути, що йому зробили ґрунтовне, уважне та докладне обстеження. Таким чином, якщо навіть обстеження не додасть нічого до діагнозу, сам факт ретельного огляду дає змогу лікарю впевнено i з чистим сумлінням довести до хворого свою думку, яку сприймуть iз довірою. Хворий ніколи не повинен сумніватися щодо діагнозу, побоювань i компетенції лікаря.

Важливо діагностувати, динамічно спостерігати i лікувати хворого одному лікарю. Один лікар глибше i повніше розкриє для себе не тільки особливості розвитку захворювання, але i якості особистості самого хворого. Внаслiдок цього формується єдина система поглядів як на прогноз, так i на лікування цього хворого. Не випадково зараз популярна концепція «сімейного лікаря», оскільки віра у «свого» лікаря, що ґрунтується на глибокому постійному контакті, i відповідно, віра у своє одужання, складає вагому частку лікувального ефекту. З іншого боку, постійна заміна лікаря є ознакою недовіри хворого йому.

Серед факторів, що можуть призвести до помилки у дiагнозi, вказують на: «поганi звички» лікаря, недостатньо конструктивне мислення, впевненість у безпомилковості свого діагнозу, самовпевненість та пихатість, нерiшучiсть характеру, упередженість думки, поспiшнiсть, стомленість, гострі i тривалі конфлiктнi ситуації, тимчасове i хронічне захворювання лікаря, i навіть такі особливості характеру лікаря, як схильність до песимізму чи навпаки, надмірний оптимізм.

Особливе значення мають якості особистості лікаря. У всі часи особливою довірою користувалися оптимістичні, скромні, правдиві, справедливі, самовiдданi, чесні та безкорисливі особистості.

Велику роль відіграє зовнiшнiй вигляд: охайність у всьому, що стосується i одягу, i зачіски, i робочого місця. Хворий зазвичай схильний вважати, що добрий лікар цілком віддає себе своїй професії, i у нього немає ні часу, анi зацікавленості стежити за новинками моди, - лікар, на його думку, має бути одягнений скромно i просто. На основі багаточисельних опитувань хворих людей щодо образу «ідеального» лікаря, видiленi наступні 10 якостей, які цінуються найбільше: розум, захопленість роботою, уважність, почуття обов’язку, терплячість, оптимізм, чуйність, інтуїція, доброта, почуття гумору. Цінується особиста привабливість лікаря, що справляє сприятливий психологічний вплив на хворого.

Проблема повідомлення діагнозу хворому відноситься до елементарних питань медичної етики - вона завжди повинна вирішуватися індивідуально у кожному окремому випадку i потребує від лікаря великого такту i вміння розбиратися у людях. Реакція хворого на повідомлення діагнозу може бути такою: а) дійсний спокій; б) уявний спокій; в) страх; г) паніка; д) суїцидальнi тенденції чи навіть спроби. По можливості треба розмовляти iз хворим його мовою, уникаючи вживання спеціальних термінів, просто. Необхідно уважно стежити, яке враження справляють слова на хворого, наскільки вони зрозумілі, наскільки викривлений зміст, як впливають на сприйняття відомостей побоювання, почуття хворого. Відомий англійський хірург Келан писав: «Будь яким чином уникайте залякуючих діагнозів. Звичайно, хворий може заявити, що він бажає знати всю правду, але пом’якшити правду милосердям - ось гідна практика». Коли мова йде щодо того, аби повідомити хворому діагноз, такт i людяність мають стояти на першому мiсцi. Краще сказати про серцевий напад, аніж про тромбоз коронарних артерій; новоутворення краще, аніж рак; підвищений тиск краще за гіпертонію i нервові головні болі краще, ніж «невроз тривоги». Ці слова не тільки пом’якшувальні, вони i більш зрозумілі.

Уникайте так званих образливих діагнозів. Лікар не повинен повідомляти діагноз, доки не буде в ньому впевненим. Якщо діагноз не підтвердиться, нанесена психологічна травма надовго залишає свій відбиток. Інформуючи жінку у доступній для неї формі про сутність захворювання, акушери та гінекологи повинні в оптимістичному тонi переконувати у сприятливому закiнченнi пологів чи одужанні від хвороби. Iнодi лікарю необхідно спілкуватися iз близькими хворого, в інших випадках дійсний стан справ повинен пізнаватися власне хворим, але поступово: «правда має дозуватися невеликими порціями». Багато чого залежить від витривалості хворого, ступеня контакту iз лікарем. Незалежно від складності чи банальності захворювання, хворому необхідно сказати хоч декілька слів, оскільки мовчання можуть хибно зрозуміти як небажання лікаря травмувати хворого трагічним повідомленням. У той же час, контактуючи iз родичами та іншими особами i органiзацiями, що зацiкавленi в інформації щодо діагнозу, про стан здоров’я хворого чи відомості про його життя або хворобу, необхідно пам’ятати про обов’язок зберігати лікарську таємницю, який є юридично оформленим i випливає з клятви Гіппократа. У цьому випадку потрібно діяти індивідуально, пам’ятаючи у першу чергу про захист інтересів хворого.

Після повідомлення діагнозу потрібно дати рекомендації відносно життєвого режиму. Найважливішим орієнтиром у виборі режиму є принцип забезпечення умов життя, по можливості максимально наближених до звичних, тобто тих, що передували хворобі. Психологічно набагато легше заборонити, ніж дозволити. Тому до будь-якого обмеження чи заборони слід ставитися критично, так як нерідко вони викликані перестраховкою, рутиною. При визначенні дієти основним принципом є по можливості максимальне наближення до різноманітної, повноцінної та смачної їжі здорової людини. Потрібно пам’ятати, що будь-яке обмеження у дiєтi не тільки є обтяжливим психологічно, але й може бути небезпечним для здоров’я: якщо вже потрібно звертатися до дієтичних обмежень, то робити це треба на короткий строк, вибірково i з урахуванням динаміки хвороби.

Лiкарськi призначення повинні бути чітко визначеними та зрозумілими. Лікар завжди повинен піклуватися про психологічну прийнятність лікування: наслідком полiфармакотерапiї може бути несумісність i побiчнi дії, небагато хворих згодні поглинати пігулки жменями i багато з них просто відмовляються від їх прийому. Таким чином, необхідно вирішувати для себе, які засоби iз багатьох придатних (особливо при задовгому діагнозові) у даному випадку більш необхiднi хворому, i обмежуватися мінімальною кiлькiстю.