Теории суицидального поведения

Считается, что научный подход данная проблема впервые обрела в первой половине ХIХ в., когда в 1838 г. появился труд французского психиатра Эскироля «О помешательстве»,

в 1840 г. английского врача Ф. Уинслоу «Анатомия самоубийства».

Эскироль считал, что «... в самоубийстве проявляются все черты сумасшествия. Только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь, и все самоубийцы - душевно больные люди».

Французский психиатр Бурден, считал, что самоубийство есть собственно патология, он выделял особую нозологическую форму, так называемую, «суицидальную мономанию».

Фальре (1822), Пинель (1829) также отождествляли суицид с душевной болезнью.

Такое понимание самоубийства нашло много последователей, в том числе и в России. П.Г. Розанов (1891), И.П. Лебедев (1894) разделяли представления об исключительно психопатологическом генезе суицидального поведения.

В большинстве Европейских стран самоубийство трактовалось как противоправное деяние вплоть до конца прошлого века, а самоубийцы зачастую приравнивались к уголовным преступникам, против которых предусматривались юридические санкции.

Крепелин (1893) считал, что суицид может явиться результатом комплекса факторов, а на долю психозов приходится лишь около 30% самоубийств.

Известный русский психиатр И. А. Сикорский (1913) придерживался схожей точки зрения, полагая, что «четверть или треть общего числа самоубийств зависит от душевной болезни».

В.М. Бехтерев выдвинул комплексную программу профилактики самоубийств. Считая крайней точку зрения, по которой самоубийство отождествляется с душевной болезнью, он в тоже время отрицал и другую крайность: отнесение суицида исключительно к поступкам психически здоровой личности

Таким образом, за пять - шесть десятилетий, со времен труда Эскироля до работ русских психиатров начала ХХ века, в психиатрических кругах произошла эволюция взглядов на генез суицидального поведения.

Самоубийство перестало рассматриваться исключительно как следствие психического расстройства, была признана роль социальных и индивидуально - психологических факторов. Следует отметить, что решающий вклад в развитие психиатрической мысли по этому вопросу внесли представители социологической и психоаналитической школ.

В 1897 году, известный социолог, профессор университетов в Бордо и Сорбонне, Эмиль Дюркгейм издал труд «Самоубийство. Социологический этюд». Одним из первых он обработал обширный статистический материал и проследил ряд существенных закономерностей в распространении и динамике самоубийств, взаимосвязь их с рядом индивидуальных, социодемографических и природных факторов. Он же предложил определение самоубийства и классификацию суицидальных проявлений.

Несколько закономерностей, существенных, для понимания современного этапа суицидологии;

· феномен самоубийства является устойчивой статистической величиной для каждого народа, государства, общества. Дюркгейм проследил, что во Франции с 1841 по 1870-й годы уровень самоубийств колебался от 23,18 до 22,87 на 100 тысяч населения в год. По данным литературы (Л.И. Постовалова, 1989) в 1987 г. эта величина составила 22,2 на 100 тыс. населения в го д.

· показатель уровня самоубийств мало зависит от индивидуальных факторов (в том числе от количества душевнобольных), от средовых факторов (температура воздуха, географическое расположение);

· уровень самоубийств увеличивается в периоды возрастающей социальной активности (в теплое время года, днем, в будние дни и т.п.);

· уровень суицидов выше в более развитом с точки зрения цивилизации обществе;

· в свою очередь степень “цивилизованности” общества обратно пропорциональна степени сплоченности социальных групп, составляющих его (семьи, религиозных общин, политических группировок, трудовых коллективов) и устойчивости традиций. Например, увеличение количества детей в семье является своего рода “защитой” от самоубийства, т.к. способствует усилению сплоченности семьи. Традиционно считается, что уровень суицидов среди лиц, воспитанных в католических традициях, ниже, чем в среде протестантов. Дюркгейм объясняет это большей возможностью духовного выбора в протестантизме, и, соответственно, большей степенью индивидуализации, разобщенности людей;

· разделив самоубийства на три большие группы, Дюркгейм показал, что к трагическому решению может приводить чрезмерная индивидуализация, недостаточная интеграция личности с социальной группой (эгоистическое), чрезмерная интеграция индивидуального “Я “ с общественным (альтруистическое), реакция личности на кризис в общественных порядках, приводящий к дезинтеграции связей индивидуума с социальной группой (аномическое). Причем, все три фактора присутствуют в каждом случае самоубийства, но степень их выраженности различна.

Таким образом, Дюркгейм показал, что суицидальное поведение является социальным феноменом и развивается по социально - психологическим законам; оно не является прямым следствием душевной болезни; в генезе суицидального поведения большая роль принадлежит социальному конфликту (аномия).

Известный американский исследователь суицидального поведения Shneidman (1976), считает, что ведущими подходами в суицидологии являются социологический и психологический. Истоки первого из них он связывает с именем Э. Дюркгейма, второго - с трудами З.Фрейда и его последователей. Как известно, З. Фрейд и его последователи разработали, исходя из практического опыта работы с невротическими пациентами, психологическую теорию структуры психики, психоэмоционального развития личности, генеза ряда невротических расстройств и методов их лечения. При этом в исследованиях психоаналитиков много внимания уделялось проблеме агрессии и аутоагрессии.

З. Фрейд в структуре психического аппарата выделял сознательное, бессознательное и предсознательное. В психоанализе подчеркивается ведущая роль бессознательных психических процессов, мотиваций в детерминировании практически любых поведенческих актов человека. Можно выделить, по крайней мере, два рода компонентов, составляющих содержание бессознательного. Первый из них представлен сложным конгломератом влечений, основанных на базисных инстинктах. Второй - вытесненными из сознания “нежелательными”, “запретными” с точки зрения морали и нравственности мыслями и побуждениями. Инстинктивные компоненты бессознательного являются генетически наследуемыми, архаичными, никогда не выходят на уровень сознания в “чистом” виде. Они представлены инстинктами самосохранения, сохранения вида, продолжения рода и их энергетическим источником является libido.

В сложной взаимосвязи и противоборстве с инстинктами libido состоят инстинкты аутодеструктивные, которые учениками Фрейда были названы mortido.

В работах “По ту сторону принципа удовольствия”, ”Я “ и “Оно” ” Фрейд писал об извечной дихотомии двух начал в психике -“ Эроса” и “ Танатоса”.

Для реализации аутодеструктивных влечений необходимо состояние внутреннего психологического конфликта между структурами “Эго” - “Суперэго” - “Оно”. Вытесненные в бессознательное нежелательные с точки зрения цензуры влечения и интенции, могут носить агрессивный характер (например, желание смерти кого - либо из родителей в генезе Эдипова комплекса). Неосознаваемые, эти желания могут вызывать глобальное чувство вины. Источником этого чувства является жестокое “суперэго”, система моральных запретов и нравственных ценностей, которые отчасти наследуются, отчасти воспитываются с раннего детства семьей и обществом. Чувство вины, в свою очередь, вызывает стремление получить наказание. Виновный человек бессознательно ищет наказания. Наиболее наглядно это проявляется у депрессивных больных, высказывающих идеи виновности. В психоаналитических теориях это основной механизм трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Обращение агрессивных импульсов на себя - основная защита при депрессивных состояниях, а самоубийство есть крайнее проявление этого механизма. По ряду литературных данных 60-70 % субъектов, совершающих суицидальные попытки, страдают аффективными расстройствами, а риск суицида у депрессивных больных в 30 раз выше в сравнении с общей популяцией.

Один из последователей Фрейда, Карл Меннингер в своем труде “Человек против самого себя”, посвященном проблеме аутоагрессии, утверждал, что суицид - это инвертированный гомицид. В каждом случае самоубийства он выделял три элемента: 1) желание убийства; 2) стремление быть убитым (как инверсия желания убийства); 3) стремление к смерти (как инстинктивная сила). Косвенным подтверждением дихотомии гетеро - и аутоагрессии является обратное численное соотношение убийств и самоубийств, а также снижение показателей самоубийств во время войн, однако данные теории подвергаются критике.

Суицидология ХХ века развивалась в основном под влиянием идей социологической и психологической школ и связана с именами таких ученых как Н. Фарбероу, Э. Шнейдман, Н. Крейтман (США), Э.Штенгель (Великобритания), Э. Рингель (Австрия), Ж. Субрие (Франция) и других.

В СССР широкие междисциплинарные исследования в области суицидологии были свернуты вскоре после 1917 года. В начале 30х годов был ликвидирован сектор социальных аномалий при ЦСУ (Центральное статистическое управление), а статистика самоубийств была закрыта для широкого пользования до конца 80х - начала 90х годов.

С 70х годов систематические исследования суицидального поведения проводятся в отделе экстремальных состояний (Кризисном Центре) Московского НИИ психиатрии. Эти исследования связаны, прежде всего, с именем профессора А.Г. Амбрумовой. Московской школой разработана концепция суицидального поведения как следствия социально - психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. На основе данной теоретической базы создана комплексная служба диагностики, превенции и терапии кризисных состояний.

Анализ теорий суицидального поведения (психопатологической, социальной, психологической) приводит к нескольким выводам:

· суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека, независимо от наличия психической патологии;

· суицидальное поведение является результатом множества взаимовлияющих факторов психологической, биологической и социальной природы;

· для развития и реализации суицидальных интенций необходимым условием является конфликт, который может носить реальный или “псевдореальный” (в случае психической патологии) характер. При этом само суицидальное поведение можно рассматривать как вариант или следствие “социально - психологической дезадаптации личности”;

· психическую патологию нельзя рассматривать как непосредственную причину суицидального поведения, а лишь как существенный фактор риска. Выше упоминалось о 30-ти кратном риске суицида у депрессивных больных. По данным других исследований, суицидальный риск среди больных аффективными расстройствами в 48 раз выше чем в общей популяции, а при шизофрении - в 32 раза;

· дальнейшее развитие суицидологии может быть обеспечено только при комплексном, мультидисциплинарном подходе, объединяющим усилия специалистов разного профиля.

Эпид.данные по суицидальному поведению (статитстика)

В официальную статистику самоубийств попадают только явные случаи суицида, поэтому число реальных самоубийств значительно превосходит официальные цифры - считается, что ежегодно в мире кончают с собой более 4 000 000 человек. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых "смертей от несчастного случая" (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падение с высоты и т.д) на самом деле являются суициды.

□ 19 000 000 человек ежегодно совершают неудачные попытки самоубийства..

□ Только один из четырех (24%) тех, кто совершил попытку самоубийства и остался жив, соприкасается с профессиональной системой здравоохранения.

□ Число законченных самоубийств среди мужчин в среднем в 4 раза больше, чем женщин - этот показатель может сильно отличаться в разных странах (см. статистику по странам). С возрастом (65-85 лет) это соотношение увеличивается до 6-9. С другой стороны - женщины пытаются покончить с собой в 4 раза чаще, чем мужчины, но выбирают "щадящие" способы, которые значительно реже приводят к смерти.

□ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делит все страны по показателю суицида на три группы. По итогам 2011 года отмечен...

□ Высокий и очень высокий уровень самоубийств (свыше 20 человек на 100 тыс. населения):

	Литва	31.5
	Республика Корея	31.2
	Гайана	26.4
	Казахстан	30.0
	Белоруссия	25.3
	Венгрия	24.6
	Япония	23.8
	Латвия	22.9
	Китай	22.2
	Словения	21.9
	Шри-Ланка	21.6
	Россия	21.4
	Украина	21.2

□ Средний уровень самоубийств (от 10 до 20 человек на 100 тысяч населения):

	Финляндия	19.3
	Эстония	18.1
	Франция	16.3
	Молдова	17.4
	Польша	14.9
	Куба	12.3
	Канада	11.3
	США	11.8

□ Низкий уровень самоубийств (до 10 человек в год на 100 тысяч населения):

	Австралия	9.7
	Германия	9.5
	Италия	6.3
	Англия	6.9
	Израиль	5.8
	Грузия	4.3
	Греция	3.5
	Армения	1.9
	Азербайджан	0.6