Диагностические признаки острого гломерулонефрита

Билет №11

1. Функциональные расстройства пищеварения. Клиника, диагностика. Лечение.

2. Острый гломерулонефрит. Клинико – диагностические критерии.

3. Железодефицитная анемия. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

4. Дистрофия по типу гипотрофии. Лечение.

5. Коклюш. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Техника проведения метода «кашлевых пластинок».

6. Сальмонеллез. Классификация клинических форм болезни. Показатели тяжести. Диагностика на догоспитальном этапе. Лечение. Профилактика. Техника промывания желудка у детей.

7. Задача.Девочка 6 лет жалуется на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Девочка до 1 года страдала атопическим дерматитом. После года отмечалась аллергическая сыпь после употребления в пищу шоколада, клубники, яиц. Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница. Настоящий приступ возник в гостях при контакте с кошкой. При осмотре: состояние средней тяжести. Навязчивый сухой кашель. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в локтевых и коленных сгибах сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД –34 за 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно- масса сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 92 ударов в минуту.

Клинический анализ крови: Нb - 118 г/л, эр – 4,3х10¹²/л, лейк – 5,8х10⁹/л, п/я – 2%, с/я –48%, л –28%, э – 14%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

1. Наметьте план обследования

2. Проведите интерпретацию лабораторных исследований.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте клинический диагноз.

5. Обоснуйте лечение.

 

Функциональные расстройства пищеварения. Клиника, диагностика. Лечение.

 

диспепсия подразумевает фер­ментативную дисфункцию из-за недостаточной выработки соляной кислоты и пепсинов, и в первую очередь, болевой синдром и моторные на­рушения верхних отделов пищеварительного тракта.

Для язвенноподобного варианта характерны боли в эпигастрии, обычно воз­никающие натощак, купирующиеся пищей, иногда могут быть вечерние или ночные боли. Преобладание ощущения дискомфорта в верхней части живота обозначают как дискинетический вариант. Ребенок может жаловаться на чув­ство тяжести, распирания после еды или вне связи с едой, быстрое насыще­ние, тошноту, отрыжку, снижение аппетита. Если симптомы не укладывают­ся полностью ни в язвенноподобный, ни в дискинетический вариант, то говорят о неспецифическом варианте ФД. При нем жалобы на боли или дис­комфорт имеют меняющийся, неотчетливый характер, повторяются редко, обычно не имеют связи с приемом пищи.

 

Аэрофагия — заглатывание большого количества воздуха, сопровож­дающееся распиранием в эпигастрии и отрыжкой. Заглатывание воздуха обычно происходит во время кормления и чаще бывает у гипервозбудимых, жадно сосущих детей со 2-3-й недели жизни при отсутствии или малом коли­честве молока в молочной железе или бутылочке; когда ребенок не захваты­вает околососковую ареолу; при большом отверстии в соске; горизонтальном положении бутылочки при искусственном вскармливании, когда соска не полностью заполнена молоком; при общей мышечной гипотонии, обуслов­ленной незрелостью организма.

Дети с аэрофагией нередко бывают беспокойны после кормления. У них отмечают выбухание в эпигастральной области и коробочный звук при пер­куссии над ней. Спустя 5-10 мин после кормления наблюдается срыгивание неизмененным молоком с громким звуком отходящего воздуха. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть чрезмерно большой газовый пузырь желудка.

В более старшем возрасте заглатывание воздуха не обязательно связано с приемом пищи, возможно при разговоре, жевании жевательной резинки, по­этому трактуется некоторыми авторами как вредная привычка. Заглатывание воздуха сопровождается громкой отрыжкой воздухом, которая уменьшает ощу­щение распирания в эпигастрии. Отрыжка может сопровождаться икотой.

Функциональная рвота: Среди функциональных детских расстройств, согласно МКБ 10, раз­личают функциональную рвоту, регургитацию и руминационный синдром.

Рвота — непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном, желудка, которое является результа­том активного сокращения не только гладкой мускулатуры желудка, но и по­перечно-полосатых мышц передней брюшной стенки и диафрагмы.

Регургитация (срыгивание) — пассивное поступление пищи из желудка в пищевод и ротовую полость, обусловленное сокращениями только мускула­туры желудка.

Руминация — пищеводная рвота, характеризующаяся обратным поступле­нием пищи из пищевода в ротовую полость во время кормления.

Срыгивания свойственны детям первых месяцев жизни. Слабость кардиального сфинктера при хорошо разви­том пилорическом; горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка»; высокое давление в брюшной полости, наконец — горизонтальное положение самого ребенка и относительно большой объем питания предраспо­лагают к возникновению срыгиваний даже у вполне здоровых младенцев.

Диагностика

С этой целью всем пациентам показана ФЭГДС, исследование на HP, УЗИ органов брюшной полости, в ряде случаев — рентгеноскопия желудка с барием, 24-часовое мониторирование внутрижелудочной рН. С целью исследования моторной функции желудка применяют электрогастрографию, редко — сцинтиграфию желудка с радиоак­тивным технецием или индием. Для определения висцеральной гиперчувстви­тельности слизистой оболочки желудка можно использовать желудочный баростат-тест. Важную информацию может дать ведение дневника, где роди­тели ребенка и он сам отмечают время приема и характер пищи, характер и частоту стула, внешние неблагоприятные эмоциональные факторы и патоло­гические симптомы.

 

Лечение

. Питание целесообразно сделать более частым и регулярным — не менее 5-6 раз в день, избегая переедания. В диете следует учитывать индивидуальные непереноси­мости, исключить жирные и жареные блюда, копчености, острые приправы, газированные напитки, ограничить сладости

. Медикаментозную терапию назначают в зависимости от варианта ФД. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты: Н₂-гиста-миноблокаторы (Фамотидин 2 мг/кг в день в 2 приема или Ранитидин 8 мг/кг в день в 2 приема) или ингибиторы протонного насоса (ИПН): Омепразол, рабепразол 0,5-1 мг/кг в день однократно, курс 10-14 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: Мотилиум 1 мг/кг/с или цизаприд 0,5-0,8 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды.Курс назначения прокинетиков должен быть не менее 2-3 нед.

При упорной рвоте можно вводить нейролептики парентерально: 0,4 мл 2_t5% растворов аминазина и пипольфена разводят в 9,2 мл физиологического раствора натрия хлорида.

лечение функциональных срыгива-ний и рвот у детей первых месяцев жизни проводят поэтапно. Первым этапом является назначение специальных смесей с загустителями (бобы рожкового дерева): Фрисовом, Нутрилон-антирефлюкс. Параллельно назначают седа-тивные й спазмолитические препараты: холинолитик Риабал 0,4 мл (2 мг) 3 раза в день за 15-30 мин до кормления; микстура Марфана: натрия бромид и настойка валерианы по 2 г экстракт белладонны 12 капель разводят 100 мл дистиллированной воды, дают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до кормления; «спазмолитический коктейль»: 2,5% растворы аминазина и пи-польфена по 1 мл, 0,25% раствор дроперидола 1 мл, 0,25% новокаина 100 мл по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до кормления

 

Острый гломерулонефрит. Клинико – диагностические критерии.

 

Критерии диагностики клинических форм ОГН определяются сочетанием следующих признаков.

Нефритический синдром:

— периферические отеки и/или АГ;

— гематурия (от макрогематурии до 10–15 эр. в п/зр);

— минимальная или умеренная протеинурия (не превышает 2,5 г/сут).

Нефритический синдром чаще всего развивается при остром постстрептококковом ГН. У 50–70 % больных развивается олигурия (диурез < 1 мл/кг/час у детей до года или < 0,5 мл/кг/час у старших детей).

Нефротический синдром:

— генерализованные отеки;

— значительная протеинурия (более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут);

— гиперхолестеринемия, гиперлипидемия;

— гипопротеинемия;

— гипоальбуминемия;

— гипер-a₂-глобулинемия.

Манифестация нефротического синдрома в большинстве случаев происходит в возрасте 2–7 лет. Клинически нефротические отеки, как правило, начинаются с глаз, что ошибочно расценивается как отеки Квинке. Затем отеки распространяются на конечности, туловище и достигают степени анасарки, полостных отеков (асцит, гидроторакс). Отеки мягкие, подвижные, асимметричные (смещаются с изменением положения тела больного).

Для классического нефротического синдрома не характерно наличие гематурии и АГ — это «чистый» нефротический синдром. Функции почек остаются сохранными. В некоторых случаях нефротический синдром не сопровождается развитием отеков, поэтому носит название неполного нефротического синдрома.

Нефротический синдром с гематурией и/или гипертензией — признаки нефротического синдрома в сочетании с гематурией и/или АГ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1. Начало заболевания через 1-3 недели после перенесенной инфекции (стрептококковой, вирусной и другой) при инфекционноиммунном варианте, после антигенного воздействия (сыворотка, вакцина, лекарства и другие).
2. Клинические проявления:
1) остронефритический синдром;
2) нефротический синдром;
3) изолированный мочевой синдром.
3. Лабораторные признаки: протеинурия более 1 г/л в сутки, макро- или микрогематурия, относительная плотность мочи на верхней границе нормы или гиперстенурия, гипокомплементемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов, увеличение антистрептолизина-О в плазме крови при стрептококковом гломерулонефрите.
3. Исчезновение ренальных и экстраренальных проявлений заболевания после лечения.
4. Биопсия почки:
1) явления выраженной пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток в клубочках;
2) обнаружение иммунных комплексов ("горбов") с наружной стороны базальной мембраны.

Клиническое обследование при остром гломерулонефрите у детей

Диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита устанавливают на основании стрептококковой инфекции в анамнезе (через 2-4 нед после ангины или обострения хронического тонзиллита, через 3-6 нед - после импетиго), характерной клинической картины заболевания с развитием нефритического синдрома и обратимым последовательным разрешением проявлений гломерулонефрита с восстановлением функций почек.

Лабораторная диагностика

Диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрит подтверждают:

· снижение концентрации С₃-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С₄-компонента на 1-й нед заболевания;

· нарастание титра АСЛО в динамике (в течение 2-3 нед);

· обнаружение при бактериологических исследованиях мазка из зева бета-гемолитического стрептококка группы А.

Инструментальные методы

При УЗИ почки нормальных размеров, возможно их незначительное увеличение в объёме с повышением эхогенности.

Радиоизотопные исследования для диагностики постстрептококкового гломерулонефрит неинформативны и отражают лишь степень нарушения функционального состояния почек.

При развитии не типичных для постстрептококкового гломерулонефрит проявлений выполняют пункционную биопсию почек в целях определения морфологического варианта гломерулопатии, назначения адекватного лечения и оценки прогноза заболевания. Показания к биопсии почек:

· снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50% от возрастной нормы;

· длительное снижение концентрации С₃-компонента системы комплемента в крови, сохраняющееся более 3 мес;

· стойкая макрогематурия в течение более 3 мес;

· развитие нефротического синдрома.

Морфологически острый постстрептококковый гломерулонефрит - экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. В некоторых случаях наблюдаются экстракапиллярные полулуния в капсуле Боумена-Шумлянского. При электронной микроскопии (ЭМ) субэндотелиально, субэпителиально и в мезангии обнаруживают отложения иммунных комплексов. При иммунофлюоресценции обнаруживают гранулярное свечение IgG и С₃-компонента комплемента, локализованных вдоль стенок клубочковых капилляров, чаще над мезангиальной зоной.

Критерии диагностики острого гломерулонефрита у детей:

· наличие предшествующей стрептококковой инфекции;

· латентный период после инфекции 2-3 нед;

· острое начало, характерная клинико-лабораторная картина нефритического синдрома (отеки, гипертензия, гематурия);

· нарушение функции почек кратковременное в острый период;

· обнаружение в сыворотке крови ЦИК, низкого уровня СЗ фракции комплемента;

· эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, «горбы» на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров (IgG и СЗ фракция комплемента).

Критерии активности острого гломерулонефрита:

· повышенные титры стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы);

· снижение фракций комплемента СЗ, С5; повышение уровня ЦИК;

· повышение содержания С-реактивного белка; в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;

· активация системы гемостаза (гиперагрегация тромбоцитов, гиперкоагуляционные сдвиги);

· стойкая лимфоцитурия;

· ферментурия - выделение с мочой трансаминидазы;

· повышенный уровень экскреции с мочой хемотаксических факторов.