Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря

Рис. 1 Топографическая схема внутренней поверхности мочевого пузыря, представляющая условно часовой циферблат. На "12" - пузырек воздуха, располагающийся у верхушки пузыря. "7" и "5" соответствуют расположению правого и левого устьев мочеточников.

Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется желтовато-розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Более отдаленные от оптики отделы пузыря вследствие меньшей освещенности приобретают серовато-коричневый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря. Блестящая слизистая сплошь пронизана то более мелкими, то более крупными древовидно ветвящимися сосудами. Нежный рисунок сосудов, особенно ближе к верхушке пузыря, имеет вид отдельных, местами переплетающихся между собой прожилок. По направлению ко дну пузыря сеть сосудов увеличивается в количестве и размерах самих сосудов, приобретающих характер магистральных. Особенно рельефно выражен рисунок сосудов в области устьев мочеточников. Нередко по направлению сосудов и их разветвлению удается обнаружить едва видимое устье мочеточника. В этих случаях можно видеть, как два параллельно идущих на некотором расстоянии друг от друга сосуда отдают отдельные более мелкие веточки, образующие замкнутое кольцо, в центре которого при внимательном рассмотрении можно обнаружить устье мочеточника. Иногда вместо двух параллельно направляющихся, а затем смыкающихся сосудов можно видеть одиночный сосуд, идущий снизу наискось кнаружи и кверху. Этот сосуд внезапно делится дихотомически на два более мелких сосудика. От последних отходят кольцеобразно соединяющиеся веточки, огибающие едва различимое мочеточниковое устье.

Как мы уже указывали, при отыскании устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая связка. Она нередко представляется в виде ясно различимой складки, то более светлой, то более красной, резко отличающейся по цвету от окружающей слизистой пузыря. Межмочеточниковая связка часто пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой сосудов, придающих связке ярко-красную окраску. По мере приближения к устьям мочеточников сосуды удлиняются и принимают более правильное направление. Обращают на себя внимание сосуды, расположенные частоколом позади межмочеточниковой связки и облегчающие ее обнаружение.

Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой устья является углубление в центре угла сходящихся складок основания и боковой стороны льетодиева треугольника. Нередко можно видеть мочеточниковое устье в виде косо срезанного “сучка”, в форме запятой или продольной щели.

Естественно, что возможны всякие переходные формы, отдельное описание которых едва ли необходимо. В определении нормального устья мочеточника очень важным представляется:

1. отсутствие отека и гиперемии слизистой краев мочеточникового устья;
2. замкнутость устья, раскрытие его может иметь место только в момент выбрасывания мочи из мочеточника. В последнем случае можно видеть, как края мочеточникового устья утолщаются, устье со складкой межмочеточниковой связки приподнимается кверху, после чего следует раскрытие, придающее мочеточниковому устью вид правильно округлого отверстия или раскрытого рыбьего рта. В момент раскрытия и выбрасывания мочи устье снова опускается вниз и как бы подается вперед.

Наблюдение за сокращением устьев мочеточников, за характером выбрасывания мочи и за выделяющейся из мочеточников мочой составляет очень важный момент цистоскопического исследования.

Раскрытие устья мочеточника и выбрасывание из него мочи совершается ритмически, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеотделения, в среднем, по Гагману, 2—3раза в минуту. Сокращение устьев мочеточников будут отсутствовать при чрезмерном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных позывах на мочу, едва удерживаемых больным во время цистоскопии.

Поэтому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следует переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или индивидуальной емкости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие раздражение слизистой мочевого пузыря или простатического отдела мочеиспускательного канала.

Выбрасываемая из мочеточников моча хорошо различимо по блестящей, слегка дрожащей струе, наблюдаемой при смешении двух жидкостей, имеющих различную плотность, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т. д. А. Н. Гагман поэтому поводу писал: “Здесь играет роль не только разная концентрация, но часть и неодинаковая температура среды, наполняющей пузырь, и выбрасываемой из мочеточника мочи... Вероятно, каждому приходилось наблюдать в морозный зимний день характерное дрожание струи теплого воздуха над трубой топящейся печи, которое бывает видно на фоне неба, если из трубы не идет дыма. Дрожание мочевой струи, выбрасываемой из мочеточника, как нельзя более подходит на это дрожание воздуха и отличается только тем, что оно не непрерывно, а видно только периодически в момент выбрасывания мочи”.

Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить, в соответствующих случаях, макроскопически видимые в ней патологические включения, вроде крошек гноя, солей и т. д. Равным образом можно отметить и так называемые “пустые” сокращения мочеточника, из которого моча вовсе не выделяется, что чаще всего имеет место при закупорке верхнего отдела мочеточника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т. п.

Наряду с активно сокращающимся устьем одного мочеточника, сокращение другого может отсутствовать совсем. Этот феномен наблюдается чаще всего после нефрэктомии или при полной блокаде почки. Равным образом “молчащее” устье наблюдается при выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в тазовом отделе.

Помимо указанных причин, в редких случаях отсутствие сокращений одного из устьев может наблюдаться в результате рефлекторного торможения, вызываемого подчас незначительной травмой устья мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном проведении инструмента в мочевой пузырь.

Несравненно чаще наблюдается “молчание” обоих устьев одновременно — типическая реакция на ведение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях следует дальнейшее наблюдение над сокращением мочеточниковых устьев прекратить, перейдя к осмотру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию устьев. Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, повторить ее через несколько дней.

Нормальный мочевой пузырь

Рис. 2. Передняя стенка мочевого пузыря у его верхушки. Пузырек воздуха со световыми бликами от лампочки цистоскопа.	Рис. 3. Причудливо извитые сосуды на боковой стенке мочевого пузыря.
Рис 4. Едва намеченное устье правого мочеточника.	Рис. 5. Такое же плохо различимое устье правого мочеточника. И тут, и там ориентиром служит сосуд, идущий почти параллельно верхнему краю межмочеточниковой связки
Рис 6. Несколько избыточно развитая межмочеточниковая связка с ха-рактерным расположением сосудов вдоль верхнего ее края. Щелевидное устье левого мочеточника	Рис. 7. Нормально расположенное, воронкообразно углубленное устье левого мочеточника
Рис. 8. Нормально развитая межмочеточниковая связка с обильно развитой сетью сосудов. Устье правого мочеточника в виде срезанного сучка расположено между разветвлениями сосуда	Рис. 9. Выступающий в мочевой пузырь в виде холмика левый угол межмочеточниковой связки, на вершине которого расположено устье мочеточника продольно-овальной формы
Рис. 10. Нормальное устье левого мочеточника. Под ним скопление солей уратов	Рис. 11. Нормальное устье правого мочеточника. Над ним и кнутри от него лежит мощно развитый, древовидно разветвляющийся кровеносный сосуд
Рис. 12. Нормальное, возвышающееся на сосочку устье правого мочеточника	Рис. 13. Нормальное устье левого мочеточника, из которого выделяется индигокармин

УДВОЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ

Наблюдая за устьями мочеточников, можно обнаружить их одно- и двустороннее удвоение. Удвоение устьев мочеточников, соответственно удвоению почек, наиболее часто встречается у женщин, нередко сопровождаясь при этом и аномалиями развития половых органов вроде двурогой матки, атрезии влагалища и т. д. Равным образом и у мужчин одновременно с удвоением мочеточника часто наблюдается крипторхизм, гипо- или эписпадия и т. д. Двустороннее полное удвоение мочеточников встречается довольно редко. В исключительно редких случаях может быть и утроение мочеточников, как это однажды наблюдалось нами.

Удвоенные устья в мочевом пузыре расположены обычно на некотором расстоянии друг от друга так, что одно лежит несколько выше другого. При этом оба устья располагаются или на одной плоскости, или одно лежит на обычном месте, другое — на боковой поверхности наружного края льетодиева треугольника.

При этом сама межмочеточниковая связка представляет собой мощную складку, опутанную сеткой мелкий сосудов.

В других случаях оба удвоенных устья представляются в виде серповидных углублений, расположенных на соответственно увеличенной и как бы уплощенной складке. Наряду с этим, может наблюдаться и такое явление, что одно из удвоенных устьев имеет форму кратерообразного углубления, в то время как другое, расположенное выше или ниже первого, серповидно или щелеобразно. Раскрываются устья на одной стороне разновременно, что является добавочным доказательством их принадлежности к разным почечным лоханкам.

Нижнее устье относится к верхней половине удвоенной почки, верхнее — к нижней. Отметив выделение патологических элементов (гноя или крови) из какого-либо устья, можно со всей определенностью утверждать, что патологический процесс гнездится в части почки, противоположной расположению устья мочеточника в мочевом пузыре. Так, приведенное на рис. 4 выделение крови из нижнего устья соответствовало опухоли верхней половины удвоенной почки. В то же время втянутое верхнее устье (рис. 5) являлось типическим доказательством туберкулеза нижней половины правой удвоенной почки.

Варианты устьев мочеточников

Рис. 1. Мочеточниковое устье у беременной. Правое устье мочеточника щелеобразной формы расположено на вытянутой в виде тяжа межмочеточниковой связке. Задняя стенка мочевого пузыря прикрыта тенью, падающей от провисающей задней стенки пузыря, сдавленной беременной маткой.	Рис. 2. Устье мочеточника при сильном позыве на мочу. Выраженное сокращение пузырных мышц, создающее впечатление трабекулярного пузыря. Между отдельными трабекулами шаровидно сокращенный льетодиев треугольник, на одном из углов которого (в данном случае слева) расположено овальное устье мочеточника. Слизистая пузыря без патологических изменений.
	Рис. 3. Варикозное расширение вен устья левого мочеточника. По нижнему и наружному краю устья мочеточника расположена петлеобразно извитая, резко расширенная вена. Устье мочеточника зияет. Рисунок остальных сосудов без патологических изменений.
Врожденная атония мочеточников
Рис. 4-5. Широкое зияние устья правого мочеточника, имеющего правильную округлую форму. Устье левого мочеточника той же больной представляется в виде открытой серповидной щели. Больная страдает атонией обоих мочеточников, двусторонним инфицированным гидронефрозом.