Подпеченочная (механическая) желтуха

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.

Желтуха является тяжелым осложнением многих заболеваний и давно привлекает внимание исследователей. Этой проблемой занимаются хирурги, онкологи, инфекционисты и врачи других специальностей. Следует отметить, что число желтушных больных непрерывно растет, а процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе не снижается. Желтуха наблюдается при раке печени, внепеченочных желчных, протоков, БДС, поджелудочной железы, при желчекаменной болезни, холедохолитиазе, холангитах, стенозе и стриктуре большого дуоденального соска. Желтуха признак вирусного гепатита, цирроза печени и токсического гепатита, вызванного отравлением промышленными и гепатотропными ядами. Желтуха является осложнением многих инфекционых процессов: брюшного тифа, крупозной пневмонии, сепсиса и т.д. Такое большое разнообразие патологических состояний осложняет их дифференциальную диагностику. Ранняя диагностика механической желтухи необходима для своевременной профилактики развития ее осложнений в виде холангита, абсцессов печени, билиарного цирроза печени, печеночно-почечной недостаточности, приводящих к высокой летальности.

Еще недавно рак панкреатодуоденальной зоны относили к сравнительно редким болезням. В последнее время этой патологии уделяется большое внимание. Билиопанкреатодуоденальная зона перестала считаться недоступной для оперативного лечения.

Различают 3 типа желтух: надпеченочная, печеночная и подпеченочная.

 

Надпеченочная гемолитическая желтуха.

Характерной особенностью гемолитических желтух является триада симптомов: желтуха за счет непрямого билирубина, анемия и спленомегалия. При этом типе желтух отсутствуют характерные для вирусного гепатита признаки печеночной интоксикации. Печень в пределах нормы или увеличена незначительно. Несмотря на темную мочу, билирубин в ней отсутствует, зато констатируется повышенное содержание уробилиногена. В кале стеркобилин. В периферической крови определяется анемия.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха.

Она связана с развитием патологического процесса в самой паренхиме печени. К ним относятся вирусные гепатиты А.,В.,С., болезнь Васильева-Вейля, желтая лихорадка.

Вторичные инфекционные гепатиты на почве других заболеваний: сальмонеллеза, сепсиса, перитонита, крупозной пневмонии, тяжелого брюшного тифа.

Токсические и аллергические гепатиты, обусловленные различными медикаментозными, промышленными ядами, ядохимикатами.

 

Подпеченочная (механическая) желтуха.

Причиной этих желтух является обтурация желчных протоков камнями, реже паразитами, а также сдавление их снаружи опухолевым процессом. Механическая желтуха может возникнуть вследствии холангита, а также воспалительных и травматических стриктур желчных путей.

 

Различают частичную и полную закупорку желчных путей. Причиной полной закупорки чаще всего является опухоль, затем камни в протоках.

При выключении кишечно-печеночного цикла развивается расстройство водного обмена, т.к. более 800 мл. суточного количества желчи и 1200 мл. сока поджелудочной железы не попадает в кишечник. Вследствие расстройства эмульгации и недостаточного расщепления жиров, затрудняется их усваивание и развивается гипотромбинемия., т.к. для синтеза протромбина в организме необходим растворимый в жирах витамин К. Равным образом, не усваиваются и вит. А, Д и Е. Отмечается также дефицит кальция.

В хирургической практике самой частой причиной развития желтухи является закупорка протока камнем. Вместе с тем следует помнить, что до 10% случаев желтуха развивается без камней благодаря воспалительному отеку слизистой протоков, исчезающему с затиханием воспалительного процесса с последующим восстановлением проходимости и исчезновением желтухи.

Основные проявления ЖКБ.

1. Возраст больных старше 45 лет, чаще женщины.

2. Приступообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку.

3. Через 1-2 дня после приступа появляется желтуха.

4. Печень, селезенка не увеличены.

5. Резкая боль в правом подреберье.

6. Пальпируется увеличенный желчный пузырь.

7. Положительные симптомы Ортнера- Грекова, Мерфи, Захарьина, Мюси- Георгевского (Френикус), Щеткина-Блюмберга.

8. В крови признаки воспаления- лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

 

Рубцовый стеноз БДС является частым осложнением ЖКБ. Многие авторы считают, что стеноз БДС в 30-40% случаев развивается в следствии холедохолитиаза. Преимущественно при конкрементах, расположенных в препапиллярной области, реже при ущемлении камня непосредственно в соске.

Стеноз БДС развивающийся в следствие ЖКБ называется вторичным стенозирующим папиллитом.

Первичный стенозирующий папиллит возникает вследствие воспалительных изменений без холедохолитиаза и составляет лишь 2-8 %. Этиология его остается невыясненной.

Различают острую и хроническую формы стеноза БДС. Слизистая оболочка соска в острую стадию бывает воспаленной, отечной, иногда выпячивает в просвет 12 п.к. В некоторых случаях отмечается выраженный отек сосочка с инфильтрацией и даже флегмоной.

В каждом случае холедохолитиаза в препапиллярной области необходимо иметь в виду возможность стеноза БДС, т.к. успех операции зависит не только от удаленного конкремента, но и стеноза. Если стеноз во время операции просматривается, то он является частой причиной постхолецистэктомических жалоб и может быть источником серьезных заболеваний печени (холангиогепатита, холангического цирроза), а в 50% случаев вызвать хроническое рецидивирующее воспаление поджелудочной железы.

 

Холангит. Одним из важных диагностических признаков холангита является прогрессирующая желтуха. При его появлении состояние больного резко ухудшается. Появляется высокая гектическая температура, потрясающий озноб и признаки тяжелой интоксикации (резкие боли, слабость, рвота). Печень увеличивается, становится резко болезненной. В некоторых случаях увеличивается селезенка.

Решающим в диагностики холангита в остром периоде является наличие 3-х основных симптомов: Высокой температуры с ознобом, желтухи, а также увеличенной и болезненной печени.