Деякі лабораторні ознаки, що характерні для сепсису новонароджених

 

Лейкопенія	< 5 000 Х 109/л
лейкоцитоз до 4 доби життя після 4 доби є підозра при	> 30 000 Х 109/л > 20 000 Х 109/л
абсолютна кількість паличкоядерних нейтрофілів до 4 доби життя є підозра при після 4 доби життя	> 500/мм3 > 1000/мм3
співвідношення паличкоядерних + інших незрілих нейтрофілів до загальної кількості нейтрофілів	> 0,2
С-реактивний протеїн	> 2 мг/дл
Тромбоцитопенія	< 150 000 Х 109/л

 

Одним з перспективних маркерів сепсису у теперішній час вважають прокальцитонін. Збільшення концентрації його виявляють вже через 2-3 години після розвитку сепсису (при важких бактеріальних, грибкових та протозойних інфекціях), у протилежність цьому, при вірусних захворюваннях він майже не знаходиться. Протягом перших двох діб життя його концентрація фізіологічно підвищена до 21 нг/мл, (норма у дітей – до 0,5 нг/мл), при відсутності сепсису починаючи з третьої доби життя вона нормалізується.

 

ТЕРАПІЯ неонатального сепсису передбачає:

► організацію спеціального догляду та вигодовування,

► вплив на збудника інфекції,

► інфузійну терапію, зокрема з метою підтримки гемодинаміки, об’єму циркулюючої крові, корекції осмолярності плазми, проведення дезінтоксикації, корекції порушень обмінних процесів тощо,

► респіраторну підтримку (за показаннями),

► імунотерапію,

► місцеву санацію гнійних вогнищ (за показаннями),

► посиндромну та ситуаційну терапію.

Новонароджена дитина з наявністю сепсису має отримувати лікуван­ня у спеціалізованому відділенні в кувезі або на спеціальному неонатальному столику з підігрівом із дотриманням усіх правил температурного режиму та асептики.

Вигодовувати дитину краще материнським молоком, шлях його введення залежить від загального стану дитини. Звичайно застосовують назо- або орогастральний зонд. При виходжування немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г, при наявності некротичного ентероколіту, синдрому мальабсорбції, гострої ниркової недостатності, коми та інших важких станів потрібно проведення парентерального харчування (слід пам’ятати, що в програмі парентерального харчування у дітей з сепсисом знижується доза інтерліпіду).

Обов’язковим є наявність адекватного венозного доступу для проведення адекватної інфузійної терапії. Потрібно забезпечити дитині підтримку гемодинаміки, адекватне надходження рідини, електролітів, енергії. Проводиться дезінтоксикація, корекції порушень обмінних процесів (корекція ацидозу за умов адекватної вентиляції легенів) тощо. При цьому слід враховувати толерантність дитини до глюкози та осмолярність плазми крові.

Внутрішньовенна реанімація об’ємом – перша ланка у невідкладній допомозі новонародженому з шоком, до цієї терапії за умов нормоволемії у послідуючому додають дофамін або добутамін. Свіжозаморожена плазма, зокрема, застосовується у разі гіповолемії на тлі синдрому екстравазації рідини. При розвитку септичного шоку достатньо ефективна екстракорпоральна мембранна оксигенація.

Режим оксигенотерапії визначається в залежності від показників насичення крові киснем та даних газів крові. Зволожений та підігрітий кисень може подаватися безпосередньо в кувез, у кисневу палатку, через “вуси” або маску, а також з використанням ендотрахеальної трубки. В залежності від стану дитини визначають режим штучної вентиляції легенів – контрольована, допоміжна вентиляція, режим самостійного дихання під постійним позитивним тиском тощо.

Головна мета штучної вентиляція легенів – забезпечення потрібної оксигенації і вентиляції дитини, вона показана при наявності будь-якого з перерахованих нижче станів: апное з брадикардією та ціанозом або важке періодичне дихання на фоні зниженого насичення гемоглобіну киснем або апное, частота дихання більше 70 за хвилину, ціаноз, що зберігається під час проведення оксигенотерапії, виражені ретракції або дихання типу “гаспінг”, артеріальна гіпотензія, блідість і знижена периферична перфузія, тривала важка брадікардія, РаСО2 понад 60 мм рт.ст., РаО2 менше 50 мм рт.ст., рН менше 7,25 переважно за рахунок дихального ацидозу, значні відхилення від норми на рентгенографії органів грудної клітини.

Центральне місце в лікуванні сепсису займають антибіотики. Стартова внутрішньовенна антибіотикотерапія розпочинається емпірично, з препаратів широкого спектру. І лише з часом, після отримання результатів бактеріологічного дослідження, вона може бути скорегованою. При отриманні бакпосівів антибіотик змінюється тільки якщо відсутній його клінічний ефект на тлі недоведеної його чутливості. При виборі стартової антимікробної терапії слід враховувати мікрофлору та її чутливість в даній лікувальній установі.

Можливими її варіантами можуть бути:

§ ампіцилін + гентаміцин

§ ампіцилін + цефотаксим (особливо при ураженні нирок)

§ ванкоміцин + гентаміцин або ампіцилін + цефуроксим (при підозрі на стафілококову інфекцію)

§ ампіцилін + цефотаксим + гентаміцин (при менінгіті)

§ при некротичному ентероколіті додатково призначають метронідазол

При лікуванні новонароджених високої групи ризику на тлі застосування двох антибіотиків з п’ятої доби застосовують профілактично флуконазол, а при розвитку кандидозного сепсису застосовують амфотерицин Б, 5-флуороцитозин чи флуконазол. Проблема застосування гентаміцину – формування резистентних штамів Klebsiella pn., яке має місце протягом останніх років. Проблема застосування ампіциліну - збільшення адгезивності умовнопатогенних мікроорганізмів.

Препаратами резерву є карбапенеми (іміпінем/циластатин), цефалоспорини IV генерації (цефепім, цефпіром).Фторхінолони (ципрофлоксацин) заборонені до застосування в неонатології і використовуються інколи лише за життєвими показаннями, що має бути чітко обґрунтовано в історії хвороби.

Тривалість лікування звичайно при сепсисі не менше 10-14 діб, при менінгіті 14-28 діб, але у теперішній час доцільно відмовитися від поняття “тривалість курсу антибіотикотерапії”, їх застосовувати треба стільки, скільки продовжується їх клініко-лабораторний ефект.

Цілеспрямована антимікробна терапія при неонатальних інфекціях: Streptococcus gr. B – пеніцилліни + аміноглікозіди, Staphylococcus aur. та Staphylococcus ep. - ванкоміцин або нафциллін, Pseudomonas aur. - тікарциллін або цефалоспорини ІІІ генерації + амікацин, Anaerobic bacteria – кліндаміцин, Chlamidia – макроліди(Sheldon B. Korones, 1993).

В інтервенційній імунотерапії використовують внутрішньовенне введення імуноглобулінів (пентаглобін 500 мг/кг на добу протягом трьох діб, сандоглобін, інтерглобін та ін.)

Здійснюється різноманітна посиндромна терапія (боротьба з серцевою недостатністю, ДВЗ-синдромом тощо).

У якості експериментальної терапії, що розробляється (блокування ефектів ендотоксину та цитокінів) слід згадати такі дані, що пентоксифілін гальмує утворення TNF, цитопротекторні антиоксидантні властивості має вітамін Е та есенціале, ібупрофен знижує продукцію вільних радикалів. З’явилися відомості щодо успішного застосування гранулоцитарного колонійостимулюючого та гранулоцитарно-макрофагального колонійостимулюючого факторів. Розроблюються і інші новітні препарати (анти-LPS, анти-TNF, антагоністи рецепторів IL-1, інгібітори NO-синтетази, антилейкотрієнові та антипростагландинові речовини, ін.) та імунні засоби, включаючи методи генної інженерії.

ПРОФІЛАКТИКА