Особенности формирования протекания посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) у лиц, пострадавших в экологических и техногенных катастрофах

Основные этиопатогенетические факторы, влияющие на клини­ческое оформление психических расстройств при катастрофах условно объ­единяются в несколько групп:

-биологические,

- индивидуально-личностные,

- социальные

- специфические.

При этом оценка психического состояния пострадавшего должна проводиться с учетом всего комплекса экстремаль­ных факторов (психогенных, соматогенных, культуральных, информацион­ных, климато-географических, личностно-биологических и т.д.), которые могут взаимодействовать между собой по аддиктивному, синергическому и антагонистическому типу, когда суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов, отдельных из них.

Факторы предиспозиции. Значительную роль в возникновении, формировании и дальнейшем развитии психических расстройств у жертв ЧС занимает предиспозиция. Именно с предиспозицией связаны границы и коридор психологической и биологической адаптации, что позволяет говорить о степени стрессодоступности и стрессоустойчивости субъекта.

Экстремальная ситуация (дистресс) определяет конфликтную динамику системы «предрасположенность – личность – ситуация», обуславливая биопсихосоциальный подход к пациенту, что означает необходимость учитывать у конкретного человека проблемы его соматических (био-), душевных (психо-) и социальных (социо-) условий.

К факторам предиспозиции были отнесены: (а)биологические факторы (особенности наследственности, перинатальная патология, экзогенно-органические вредности, сопутствующие соматические заболевания), (б)психологические факторы (особенности личности, ранее перенесенные стрессы), (в)особенности микросоциального окружения и влияния, образование, профессия, семейное положение, жилищные условия.

Биологическая предиспозиция. Биологическая предиспозиция, с одной стороны, неспецифична для развития стрессовых расстройств у пострадавших, а с другой стороны её роль заключается во влиянии на степень риска развития отдалённых психопатологических последствий дистресса и их хронификацию. Наследственная отягощённость психическими и соматическими расстройствами. Среди родственников пострадавших отмечено значительное преобладание случаев злоупотребления алкоголем, а также достоверное преобладание среди них органических психических расстройств экзогенной природы, шизофрении, эндокринных заболеваний – сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы, онкологических заболеваний, сердечно – сосудистых заболеваний. Можно предположить, что столь гетерогенная наследственная отягощённость повышает риск возникновения психических расстройств и выступает одним из неспецифических, модифицирующих, предиспонирующих факторов к дистрессу.

Личностно-психологическая предиспозиция. Говоря о психологической составляющей следует думать о том, что структура преморбидной личности оказывает модифицирующее воздействие на признаки психогенно или полиэтиологично (за счёт возможной баротравмы) возникающего заболевания, заостряя одни симптомы и нивелируя другие, что внешне предстаёт как некое клиническое разнообразие. Тем не менее, по сути (по ведущим симптомам), все случаи психических расстройств у жертв имеют высокое сходство.
Личностно-психологическая предиспозиция включает особенности преморбидной личности и степени их выраженности, а также состояние и уровень психического здоровья. Различные варианты астенического синдрома (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-вегетативный и т.д.). Наличие хронических соматических расстройств способствовало астенизации, проявляющейся повышенной утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью и т.д.
Факторы макро- и микросоциальной предиспозиции. Анализ социальных факторов предиспозиции к возникновению психических расстройств у лиц, пострадавших показал, что риск возникновения психических расстройств у них коррелирует с их образованием: среди пострадавших основной группы преобладают лица со средним профессиональным, средним полным и профессиональным высшим образованием.

Сексуальные проблемы.

Психические расстройства от первых минут до 3-х суток. Клиническими особенностями и проявлениями острой реакции на стресс диагностированной согласно критериям МКБ – 10 были:
• наличие такого причинного фактора как исключительно сильное угрожающее жизни (катастрофическое) стрессовое событие – террористический акт, которое может вызвать дистресс почти у любого человека
• инициальное состояние “оглушённости” с сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировка в окружающем
• уход от окружающей ситуации (отгороженность) или ажитация и гиперактивность
• вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, инспираторная одышка)
• частичная или полная диссоциативная амнезия
• эмоциональные проявления: депрессия, ужас, страх, тревога, гнев, отчаяние
• продолжительность от нескольких минут до 3-х дней
Дезориентировка в ситуации.

Дезориентировка во времени.

Аффективные реакции. Основным аффектом был страх – чувство сильной внутренней напряженности, непосредственной опасности для жизни, доходящей до ужаса и дезорганизующий целенаправленную деятельность пострадавших.

Растерянность.

Суетливость с непоследовательностью и непродуктивностью.

Нарушения памяти.

Изменённое восприятие пространства.

Психическая гипестезия (аналгезия). Ряд признаков, которые нами отнесены к психической гипестезии (аналгезии) в виде нечувствительности к боли, которая имела функциональный характер. Данные состояния сопровождались нечувствительностью к боли, носящей несомненно функциональный характер т.к. нечувствительность постепенно проходила у всех исследуемых и через месяц отсутствовала у всех.

Психическая гипестезия.

Дереализация и деперсонализация. искажённое мироощущение с чувством безжизненности, чуждости, нереальности и нарушением восприятия течения времени сохранялось у трети пострадавших. При этом нарушений формы, величины, взаимного расположения параметров объективной реальности не отмечалось.

Алекситимия. Одним из основных проявлений психопатологии отмечаемой пострадавшими была болезненная, даже мучительная, невозможность выразить словами, «передать» другому информацию о своем состоянии.

Растерянность и страх; тревога и тоска.

Изменение моторики. Замедление темпа движения. Уменьшение мимических движений («лицо застывало», «лицо было как маска» и т.д.). В это же время двигательное беспокойство на пике тревоги.
Нарушение внимания. У большинства исследуемых основной группы отмечались нарушения внимания в виде, прежде всего, рассеянности внимания т.е. способности длительно сохранять его направленность.

Расстройство памяти. Основным расстройством памяти являлось частичное выпадение из памяти событий, фактов и явлений.
Вегетативные расстройства. В условиях эмоционально-стрессового расстройства после воздействия мощного стрессора возможно развитие изменений в любых вегетативных системах, причем эти нарушения носят тотальный характер и приводят к изменению деятельности внутренних органов. Особенностью этих соматовегетативных нарушений является их быстрое формирование в силу катастрофических обстоятельств и столь же быстрое нивелирование у большей части пострадавших, с высокой стабильностью у других. Главным следствием поражения вегетативной нервной системы после воздействия мощного стрессора является тотальность нарушения вегетативных функций с нарушением целостности различных компонентов системы, которые мы расценивали как F45.3 – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, F50.5 – рвота, связанная с другими психологическими расстройствами, F50.8 – другие расстройства приёма пищи, психическая утрата аппетита.
Основными признаками ПТСР являются:
• повторные навязчивые негативные воспоминания о событии (включая повторяющиеся сновидения о происшедшем)
• внезапные чувства и поступки, как если бы событие происходило сейчас (флэш – бэки)
• паническая реакция на ситуации напоминающие, либо символизирующие катастрофу
• избегание мыслей, воспоминаний и чувств связанных с катастрофой
• затруднение при попытках вспомнить детали происшедшего
• обеднение чувств, включая ангедонию
• отсутствие планов на будущее
• диссомнические расстройства
• раздражительность
• трудности концентрации внимания
• появление сверхбдительности
Согласно DSM-IVTR ПТСР подразделяется на:
• острое (менее трех месяцев)
• хроническое (более трех месяцев)
• позднее, отсроченное (начинается спустя шесть месяцев после психотравмы).
Имеет следующие диагностические критерии:
А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:
1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.
2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.
Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.
Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):
1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.
2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.
3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативиые эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).
4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют но меньшей мере три симптома из следующих (избегание):
1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.
2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.
3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.
4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.
5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.
6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).
7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).
Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гиперактивность):
1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.
2. Раздражительность или вспышки гнева.
3. Трудность концентрации внимания.
4. Сверхнастороженность (супервигильность).
5. Усиленная реакция на испуг.
Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.
Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. Уточните тип расстройства:
Острое — если симптомы сохраняются менее 3 месяцев.
Хроническое — если симптомы сохраняются 3 месяца и более.
Отсроченное — если симптомы возникают но меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.
Течение ПТСР - волнообразное.
Пострадавшие обычно проходят пять фаз развития ПТСР (Horowitz M., 1986):
1. отчаяние
2. отрицание
3. навязчивость
4. прорабатывание
5. завершение
Отчаяние: немедленная реакция на травматическое событие; выраженная острая тревога, несмотря на то, что пострадавший не может в полной мере осознать произошедшее. Отрицание: бессонница, частичная или полная диссоциативная амнезия, реакции отказа, бесчувственность, иногда расторможенность, симптомы соматического страдания. Навязчивость: страх, эмоциональная лабильность, возбуждение, нарушения сна. Прорабатывание и завершение: это заключительные фазы, когда пострадавший осознаёт причины происшедшего. Принятие потерь, обретение надежды способность строить реальные планы на будущее и осуществлять их.
Важным промежуточным звеном в дальнейшей хронификации ПТСР является наличие депрессивной (ангедония) и тревожно-фобической симптоматики, возникшей в первые месяцы после психотравмы (рис 5).
По мере дальнейшего развития, как правило, двенадцать месяцев и более клиника собственно ПТСР продолжает редуцироваться и подвергаться постепенной трансформации. При этом всё более и более оформляются психопатологические компоненты, связанные с личностно-типологическими характеристиками преморбидной личности. Вторичные реакции личности (астенические, депрессивные, истерические, ипохондрические, фобические, обсессивные) становятся основным фактором, препятствующим компенсации после того, как стресс, как таковой, «ушёл» в прошлое. Именно в этот период формируются различные типы синдромов ПТСР: тревожный, дисфорический, астенический, соматоформный (Волошин В.М., 2004). Кроме этих типов синдромов значительное место занимают: фобический и ипохондрический. Это психопатологическое «ядро», в силу своей устойчивости, используется долговременной памятью для защиты от дестабилизирующих воздействий и сочетается с «опасливой настороженностью». Последним термином мы предлагаем обозначить реакции пациента на ситуации, несущие кажущуюся или действительную, но незначительную опасность. Возникшие стойкие изменения личности приводят к социальной дисгармонии, заключающейся в нарушении межперсонального, профессионального и пр. функционирования.