Развитие с выявлением обсессий

(НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ)

По своей психопатологической сущности навязчивые состояния не однородны. Они могут быть симптомами и таких заболеваний, как хотя бы шизофрения или эпилепсия, однако очень нередко они представляют результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно‑лабильных, астеников и шизоидов. Здесь мы, естественно, не будем касаться тех их форм, которые наблюдаются при шизофрении и эпилепсии, а займемся исключительно картинами, развивающимися у психопатов.

У ряда людей психопатического склада, сравнительно сносно справляющихся с жизнью, с ее запросами и требованиями, в определенный срок, однако, не сразу, а постепенно, путем ряда последовательных – вследствие различных шоков – ухудшений состояния устанавливается если не полная, то во всяком случае большая беспомощность, обусловливаемая тем, что сколько‑нибудь правильное течение жизни в корне нарушается появлением своеобразных неотвязных опасений, с одной стороны, и защитных привычек, с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь. Основным фактором, обуславливающим развитие таких состояний, по‑видимому, является естественный, каждому свойственный страх, только выявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин закрепляющийся. Надо добавить при этом, что, хотя мы и говорим здесь о состояниях, на самом же деле в описываемом синдроме мы имеем явление не стационарное, а некоторую развивающуюся динамическую форму, результат накопления многих реакций на различные воздействия, каждое из которых само по себе, однако, совершенно недостаточно для вызывания более или менее стойкого реактивного состояния. По‑видимому, впрочем, есть и такие формы описываемого синдрома, которые, поскольку они представляют из себя ответ на длительное аффективное напряжение, вызванное каким‑нибудь конфликтным переживанием, было бы правильнее описывать не здесь, а в главе о реакциях. Мы не сочли, однако, удобным разбивать описание одного синдрома по различным главам, тем более что не видим принципиального различия между развитием и длительным реактивным состоянием.

Помещение навязчивых состояний в главу о развитии кроме того диктуется их особенной склонностью к фиксированию, к закреплению иногда на очень длительные сроки.

Наиболее отчетливо генез навязчивых состояний можно проследить в развитии страха ответственности. Человек, до того ведший большое дело, до того умело распоряжавшийся и как будто не терявшийся в трудных условиях, под влиянием того или другого, подчас даже незначительного, случайного происшествия начинает чувствовать растущую все более и более тревогу: он может оказаться неспособным принять необходимое решение, пропустить соответствующий момент, наделает ошибок, – и все это приведет к краху, провалу дела, на котором он работает. Но такой же страх может развиться и у человека, занимающего самый небольшой пост и ведущего малоответственную работу, – там содержание опасений будет только более элементарным, примитивным и, главное, более явно патологическим; по существу же оно будет носить тот же характер: больному не удается выполнить порученной ему работы, он делает ошибки, которые оказываются роковыми, теряет службу и т. д. Раз появившись, подобные мысли развиваются все дальше и дальше, в конце концов совершенно парализуя всякую волю и способность к принятию какого‑либо решения: всякий предпринимаемый им шаг будет казаться опасным, неосмотрительным, требующим тщательного взвешивания, растерянность будет увеличиваться, пока наконец больной не почувствует себя вынужденным на некоторое время, а иной раз и совершенно отказаться от прежней работы.

Подобным образом развиваются и другие формы навязчивых состояний: у боязливых, застенчивых людей легко возникает страх покраснеть и быть в этом замеченным, страх, заставляющий таких пациентов прятаться от людей и выбирать в обществе самые темные углы; у боящегося за свое сердце ипохондрика навязчивой часто делается боязнь упасть от внезапного обморока, сердечного припадка и даже «разрыва сердца», боязнь, заставляющая его сердце отчаянно биться, а его самого обливаться холодным потом, лишь только он на улице окажется один, и принуждающая его выходить из дому не иначе, как с провожатым. У некоторых, напротив, развивается боязнь шумной толпы, движения, страх езды на трамвае или по железной дороге и пр. – почти всегда а связи с каким‑нибудь хотя бы незначительным вызывающим чувство страха инцидентом, формы подобных навязчивых страхов чрезвычайно многочисленны и разнообразны, и мы не можем перечислить здесь их, а ограничимся указанием на обязательное наличие в прошлом пациента соответствующего шока или даже нескольких последовательных шоков.

Не все навязчивые состояния так легко объяснимы, как вышеуказанные. Чтобы сделать возникновение некоторых из них понятными, необходимо, кроме изложенных моментов, принять во внимание еще склонность пациентов к выработке своеобразных, чаще всего символических, привычек и приспособлений, как бы защищающих их от мучительного переживания непонятного и неотвязного страха. Подобные приспособления часто настолько выдвигаются на первый план, что не только для окружающих, но и для самого больного закрывают действительный первоначальный источник навязчивого состояния; таким образом создавшиеся привычки на первый взгляд кажутся уже совершенно непонятными; так, например, боязнь загрязнения, раз появившись, естественно ведет к потребностям очиститься, смыть грязь; эта потребность ведет к постоянным омовениям, причем мытье рук в конце концов начинает приобретать самостоятельное значение; больной моет руки уже не потому, что боится грязи, а вследствие потребности выполнить привычное действие. Невыполнение последнего теперь уже само по себе вызывает чрезвычайно неприятное чувство какого‑то очень важного упущения, наполняющее больного новым страхом вторичного порядка, делающимся ему самому уже малопонятным. В других случаях в навязчивость обращаются связанные с обычными житейскими страхами предрассудки: грозящую неприятность кажется возможным предотвратить тем или иным символическим действием‑ритуалом, и наоборот, другие действия представляются могущими накликать несчастье: например, если тщательно обходить все лужи на улице или мысленно отмечать все буквы «о» при чтении книг, то все будет хорошо; наоборот, если в присутствии больного кто‑нибудь случайно разобьет какую‑нибудь вещь или при одевании больной нечаянно коснется своего нижнего белья, то может умереть близкий человек, и грозящее несчастие надо особо «заговаривать», нейтрализовать специальными на этот случай процедурами. Подобных ритуалов и процедур постепенно накопляется так много, что, наконец, весь день больного целиком заполняется заботами об их выполнении и совсем не остается времени для продуктивной работы.

Как видно из изложенного, механизм образования навязчивых состояний очень близок к механизму образования привычки. Часто невольно напрашивается мысль, что мы здесь имеем дело с проявлением своеобразного педантизма, только перешедшего уже известную грань, так что достигшее некоторой определенной высоты количество превратилось в новое качество. Отметим, наконец, что в жизненном цикле индивидуума есть периоды, когда навязчивые состояния возникают особенно легко. Одним из таких периодов является пубертатный возраст, дающий, впрочем, почву для пышного развития и других психопатических проявлений.