Систематика, типология и патоморфоз 4 страница

Больна с 1969 г. после получения писем и телефонных разговоров с предупреждением, что муж ей изменяет. Состоялось бурное объяснение с ним, но тот категорически отрицал неверность. В последующие дни оставалась взвинченной, подавленной, «душила обида на мужа», отплатившего неблагодарностью за совместно прожитую жизнь, «опоганившего все идеалы», было стыдно взрослых детей. На работе умела мгновенно переключаться и забывать о своих подозрениях и обидах, но возвращаясь домой, вновь погружалась в размышления о разрушенной жизни, красочно, в деталях представляла сцены измены; в такие моменты «вся цепенела, перехватывало горло, не могла говорить, ноги отнимались и холодели», возникал страх надвигающейся смерти. Постепенно нарастала раздражительность, конфликтность, капризничала по любому поводу, не выносила мужа, настраивала против него детей, «умоляла отречься от отца, опозорившего всю семью».

Соматическое состояние: питание несколько повышено, бледность кожных покровов, наклонность к гипотонии (АД 90/60 мм рт. ст.). Спастический колит. Неврологический статус: сухожильные рефлексы равномерно оживлены, умеренный гипергидроз, тремор вытянутых рук.

Психическое состояние: ухожена, приветлива, легко вступает в контакт, говорит быстро, сбивчиво, очень волнуется, временами не может подобрать нужное слово. Красочно описывает жалобы на тяжесть в груди, состояние одиночества и покинутости, ощущение ненужности, заброшенности и безысходности. Рассказ об измене мужа прерывает бурными рыданиями, заламывает руки. С ее слов, по ночам не может заснуть от наплыва прошлых воспоминаний, начинает жалеть себя и нагнетать ненависть к мужу. Иногда появляется паническая мысль о возможности заражения сифилисом, сразу рисуются картины «мучительного разложения всего организма и обезображивания лица». В беседе легко успокаивается, охотно говорит на отвлеченные темы, подчеркивает утонченность своих вкусов, сожалеет, что не может отреагировать проще. С горечью говорит о потере жизненного тонуса, присущего ей юмора и оптимизма, желании нравиться. При волнении возникают головокружение, слабость, чувство удушья, подергивания век, онемение кончика языка. Внушаема, верит в возможность выздоровления, намерена целиком посвятить себя детям, которым прежде из-за увлеченности работой не могла уделять должного внимания и заботы.

Проведено 8 сеансов гипносуггестивной терапии, 10 амитал-кофеиновых вливаний, назначен элениум по 40 мг в сутки. Постепенно стала бодрей, активней, исчезла слезливость, нормализовался сон и) аппетит, «притупилась обида, поняла, что еще не все потеряла как женщина». После многократных бесед с мужем в присутствии врача отношения улучшились, однако категорически отказывается от интимной близости, несмотря на усилившееся в последнее время влечение. Настроение выровнялось, вновь с головой ушла в любимую работу. Около 2 мес. принимала небольшие дозы сиднокарба (утром) и элениума (вечером).

Катамнез; через полгода по совету друзей уехала на курорт. Чувствовала «огромный душевный подъем», была весела, кокетлива. Самочувствие улучшилось до мая 1974 г; затем появились частые приливы, незначительная капризность, раздражительность; климакс прекратился через l ½ г года. При обследовании в сентябре 1980 г. свое душевное состояние оценивает как «превосходное», благодарна врачу за прежние советы и лечение, охотно занимается аутотренингом: «он тонизирует волю, снимает любое эмоциональное напряжение, создает умиротворение».

Таким образом, мы видим личность, отличающуюся с детских лет впечатлительностью, чрезмерной восторженностью, мечтательностью и капризностью. Как основное качество ее характера формируется яркое стремление быть в центре внимания, которое удовлетворяется в семейной и производственной жизни. Длительное время она остается хорошо адаптированной. Начало невроза непосредственно связано с угрозой семейному благополучию. В этих условиях становятся более выпуклыми характерологические черты истерического круга (обидчивость, капризность, эгоцентризм, театральность), на фоне которых развертывается пышная невротическая симптоматика: вазовегетативные реакции, чувство удушья, спазмы в горле, навязчивый страх смерти, сифилофобия, расстройства сна и аппетита, аффективные нарушения, астения. Истерическое невротическое реагирование проявляется в основном в домашней обстановке. Комплексное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие способствовало регредиентной динамике невротических явлений и лишь на фоне климакса отмечалось нерезкое обострение прежней невротической и патохарактерологической симптоматики.

В целом истерические личностные нарушения в данном случае отличаются парциальностью, критически осознаются, окончательно сглаживаются в улучшившейся микросоциальной обстановке. Некоторые демонстративные характерологические качества, их акцентуация (способность к состраданию, увлеченность работой в ущерб воспитанию детей, склонность к преувеличениям) облегчают интерперсональные контакты и содействуют достижению стремления к признанию со стороны окружающих.

Наиболее примечательными преморбидными личностными качествами больных истерическими психозами являлась гиперконформность, чрезмерная склонность слепо следовать чужому мнению, признанному авторитету, полная подчиненность первичной группе. В силу необычайной способности к подражанию, низкого уровня самосознания они охотно следуют за «сильной личностью», что зачастую приводит к асоциальным и антисоциальным действиям. Отмечаются нестойкость самооценки, подмена трезвого учета действительности «интуицией», смещение в мир фантазий.

Некоторая конституциональная или органически обусловленная интеллектуальная обедненнесть, субъективизм и «эмоциональная логика» мышления ухудшали социальное «впечатывание» личности: при всякой ситуации, отклонявшейся от привычного шаблона, или изменениях микросоциальной обстановки легко возникали состояние растерянности и острые шоковые реакции. Устранение из ближайшего окружения авторитетного лица, под влиянием которого они обычно находились, приводило к выраженной и продолжительной дезадаптации. Наконец, из-за постоянного стремления «быть на виду» эти лица не выдерживали даже кратковременного пребывания в изоляции от привычного, непосредственного окружения, позволявшего выполнять заданную роль «незаурядной личности», имеющей множество поклонников, последователей и почитателей.

Типологическое изучение истерической психопатической личности к моменту ее окончательного сформирования позволило выделить два ряда симптомов, один из которых как бы характеризовал данную форму психопатии и составлял «облигатный» симптомокомплекс, второй же был представлен психопатическими радикалами, являвшимися для нее дополнительными, необязательными («факультативный» симптомокомплекс).

Применение статистического анализа [Семке В. Я., 1965, 1971а] с учетом данных О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина, касающихся других групп психопатий, позволило отнести к облигатному истерическому симптомокомплексу сочетание следующих личностных качеств: живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоциональная раздражительность; выраженные вегетативные и вазомоторные реакции, повышенная внушаемость и самовнушаемость, неуемное стремление быть в центре внимания окружающих, эгоизм и эгоцентризм; склонность к колебаниям настроения; художественный тип мышления; преобладание низших чувств над высшими; определенная «бесплановость» воли1. Остальные полиморфные психопатические черты относились к факультативному симптомокомплексу: возбудимость, конфликтность (чаще в кругу семьи, реже на производстве), позерство, паранойяльная настроенность и др.

Ниже мы приводим данные семиологического анализа отдельных наиболее ярких патохарактерологических проявлений, составляющих своеобразие истерической личности.

1. Живое воображение с наклонностью к визуализации представлений, когда, по образному выражению П. Б. Ганнушкина, «некоторые мысленные образы настолько ярки, что превращаются в ощущения», составляет важное качество истерического характера. Жажда величественного, мечтательность, питающиеся особенностями восприятия истерической личности, обусловливают искаженную, субъективную оценку и подмену окружающей реальности искусно расцвеченными картинами воображаемой красивой и интересной жизни, содействуя и облегчая переход в мир фантастических представлений. При неспособности «держать в узде свое воображение» обнаруживаются различные варианты почти насильственно возникавшей тяги к фантазированию и псевдологии.

В первом из этих вариантов наклонность к фантазированию, поначалу обусловленная ситуацией, постепенно целиком захватывала личность и давала ей глубокую внутреннюю убежденность в правоте своих вымыслов: остроумные, меткие замечания и реплики чередовались со скоропалительными, легковесными измышлениями, вдохновенным сочинительством. В безудержном фантазировании просматривалось горячее стремление завоевать признание окружающих, хоть ненадолго, но властвовать в наспех созданном коллективе слушателей. Обычно чем меньше знакома этим лицам микрогруппа, тем больший эффект достигался при этом (тип Мюнхаузена).

Во втором варианте обнаруживался несколько иной характер псевдологии, утилитарной и заземленной, присущий натурам, представляющим обобщенный тип самодовольного хвастуна и вруна с довольно низкими интеллектуальными способностями. Им свойственна экспрессивность, политематическая лживость, с большим пафосом, стремлением утвердиться в глазах окружающих, извлечь определенную выгоду. При разоблачениях они поразительно легко и быстро находили выход из создавшегося положения (тип Хлестакова).

От приведенных вариантов отличался тип бесплодного мечтателя и фантазера, лишенного упорства в осуществлении своих мечтаний и подменявшего трезвое предвидение будущего надуманными схемами и проектами. Обычно ими оказывались слабые, аутовнушаемые, ищущие признания натуры со сниженной способностью к фрустрации. К фантазированию прибегали чаще всего наедине с собой: видели себя в различных заманчивых ситуациях, представляли себя известными учеными, знаменитыми артистами, певцами, почитаемыми героями (тип Манилова).

Наклонность к фантазированию в известной мере являлась компенсаторной чертой, позволявшей поддержать слабые надежды, смягчить чувство неполноценности, уйти от унылого существования, серой повседневности, дефицита ярких жизненных впечатлений. Однако закрепление этой тенденции «жить в мечтах» обнаруживало все нараставшую слабость воли, ее «бесплановость». С возрастом необузданная игра фантазии заметно умерялась, оживая вновь в инволюционном периоде.

2. Патологическая эффективность, ее необычайная лабильность составляют центральный симптом истерии. Истерическим психопатам свойственны высокоразвитая эмотивность, экспрессивное выражение чувств, непосредственность и яркость переживаний, наобдуманность и быстрота аффективного реагирования, вытекающие из стремления немедленно, мгновенно снять эмоциональное напряжение. Длительное кумулирование эмоций приводило к тому, что даже повседневные раздражители оказывались сверхсильными, действуя по механизму «второго удара». Дисгармоничное развитие аффекта давало пышную гамму эмоциональных проявлений в виде слезливости, обидчивости, капризности, мелочного недовольства, ворчливости, требовательности, претенциозности, демонстративно преподносимых суицидальных высказываний и намерений. В целом эмоции носили на себе отпечаток искусственности, сделанности: эти люди постоянно играли какую-нибудь роль, проявляли мнимые чувства возмущения, восторженной влюбленности или отвращения, безутешного отчаяния.

3. Чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, отчетливая наклонность к подражанию, гиперконформность составляют важную сторону социально-психологической характеристики истерической личности. Нередко среди авторитетов, на которые ориентировался больной, оказывались лица с уже сформировавшимся истерическим складом. Под их влиянием в еще большей мере развивались ложные установки, расцветало горячее стремление выделиться, добиться признания, одобрения и поддержки.

В ряде случаев у истерических личностей имело место усвоение болезненной линии поведения больных, с которыми они общались в период пребывания в лечебных учреждениях; в последующем усвоенный шаблон реагирования ими использовался в затруднительных жизненных ситуациях. В основе этого лежала повышенная способность истерической личности к подражательному акту, когда действие довольно быстро превращается в ритуал. По этим механизмам формировались также клинические проявления, как кликушество, индуцированные психозы, имитация судорожных припадков и т. д.

4. Эгоизм и эгоцентризм являются преимущественно последствиями неблагополучного микросоциального окружения, в первую очередь семейного. В условиях, когда поддерживалась и культивировалась жажда признания (воспитание по типу «кумира семьи» и т. п.), при отсутствии сдерживающего начала пышно расцветала бравада, самолюбование, игра в страдальца и мученика. Декларируемая потребность в общении с людьми оказывалась чисто внешней: не было глубокой эмоциональной привязанности (любят себя в других), отмечалось обилие показного в поведении, желание подчеркнуть свою особую чувствительность («вся как натянутая струна», чувства обнажены, обострены»). Неустойчивость интерперсональных отношений проявлялась в трудностях социальной адаптации. Эти затруднения начинались еще в детские годы, в кругу семьи (так называемые домашние психопаты) и переходили затем на школьный период (имели любимых и нелюбимых учителей, которым открыто, демонстративно высказывали свое обожание или неприязнь), достигая апогея к моменту выхода в самостоятельную жизнь. Особенно ярко это проявлялось в супружестве: эти лица были изменчиво-капризны, требовательны, склонны к постоянным упрекам в невнимательности, обвинениям в побоях и истязаниях.

Окружающие описывали психопатических личностей как скандальных, высокомерных и самолюбивых людей, не брезговавших наушничаньем, стремившихся поссорить родственников друг с другом. Все их поведение определялось стремлением играть командную роль, диктовать свои условия близким, знакомым. При наличии чрезмерной претенциозности и склонности эгоистически разрешать жизненные проблемы социально определяемое побуждение «я хочу» сталкивалось с малыми биологическими возможностями и возникшее противоречие разрешалось в виде псевдокомпенсаторных реакций по типу «хочу казаться больше, чем есть на самом деле».

5. Художественный тип мышления характеризуется значительной образностью, конкретностью мышления, эмоциональностью и незрелостью суждений, субъективизмом и «эмансипацией от фактов» (П. Б. Ганнушкин). В умозаключениях истерической личности формальное превалирует над внутренним содержанием: по Н. Петриловичу (I960), «для нее меньше значит, что она говорит, чем как она говорит». Зачастую обнаруживалась своеобразная «психологическая слепота» — категоричность утверждений и довольно легкий, быстрый отказ от собственных суждений, их «вытеснение». Наблюдались непостоянство оценок объективной действительности и своего «Я», противоречивость высказываний и поступков: объявляя себя врагами «серого, однообразного существования», они сами в повседневном общении оказывались скучными н надоедливыми из-за неуемной хвастливости, крикливости, капризности, постоянных претензий на оригинальность.

6. «Бесплановость воли» (Э. Крепелин) определяла чрезвычайно противоречивую линию поведения истерической личности. По клиническим особенностям взаимодействия с окружающей средой нами выделено два варианта типологического склада — экспрессивный (74 человека, или 54,4%) и импрессивный (62, или 45,6%).

Для представителей первого из них была свойственна инициативность, предприимчивость, способность извлекать пользу из своей претенциозности. Ухудшения состояния возникали вследствие затруднительных микросоциальных отношений, причем декомпенсации развертывались по типу психопатического цикла. Разновидностью данного варианта являлась подгруппа (9 человек), где в клинической структуре выступал эпилептоидиый радикал, повышенная готовность к аффективным и двигательным разрядам, психогенным дисфориям, некоторая вязкость психических процессов, в силу этого эти лица отнесены к полиморфной, «мозаичной» истерической психопатии.

Во втором варианте больше страдала адаптация, чем компенсация. Робкие, ранимые, с узким диапазоном приспособительных реакций представители этого типа не выдерживали эмоциональных встрясок, перенапряжений, легко отвечали на ситуационные трудности избыточным фантазированием и псевдологией. Подвидом его следует рассматривать так называемых шизоидных истериков (13 человек), имевших «мозаичную» личностную структуру. С детских лет их отличали чрезмерная мечтательность, экзальтированность, потребность в новых впечатлениях, стремление к безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига, развитая любознательность, готовность поделиться своими переживаниями с первым встречным наряду с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, легкой обидчивостью и капризностью. Окружающие характеризовали их как тонко и остро чувствующих, «мимозоподобных» натур, однако иногда у них выявлялась поражавшая близких душевная черствость, равнодушие к происходящим значительным событиям, парадоксальные увлечения и избирательные привязанности. Длительное катамнестическое наблюдение (в среднем по всей подгруппе в течение 17 лет) показало непроцессуальный характер личностной аномалии.

В целом с помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного) анализа нами были установлены две формы истерического (невротического, психопатического, психотического) реагирования—экспрессивная (209 больных; 56,3±2,60%) и импрессивная (162 больных; 43,7±2,63%). Для первой формы характерны наклонность к бурному, яркому выражению Чувств, повышенная требовательность, тяга к самопоказу и самовосхвалению, «игра на публику», неискренность и высокомерие, упорство в отстаивании узкоэгоистических интересов, вычурность, крикливость, капризность. При второй форме реагирования наблюдались избыточная впечатлительность, ранимость, обидчивость, наклонность к переоценке жизненных трудностей.

Обе формы реагирования различались не только по клиническим признакам, но и по генезу, динамике. Экспрессивные проявления возникали, как правило, быстро, иногда взрывообразно, под влиянием острых психотравмирующих обстоятельств и исчезали вскоре после устранения психогенной вредности, не оставляя существенных соматовегетативных сдвигов. Импрессивная форма реагирования развивалась при действии подострых или хронических психогений, имела ползучее, медленное начало и постепенную обратную динамику с тенденцией к волнообразному ухудшению.

Таким образом, на материале клинико-динамического исследования были установлены общие для всей истерической патологии клинические, типологические проявления: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска и гротескность, слабоволие, особая личностная реакция на, болезнь в виде жажды чужого внимания, умения извлечь пользу из играемой роли при сохранении многоплановости взаимоотношений с людьми.

Обнаружены единые, специфические для истерии психофизиологические механизмы реагирования на средовые вредности: гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффективной логики в мышлении, склонности к выраженным ва-зовегетативным реакциям, фиксация отдельных симптомов, желания произвести впечатление на окружающих. Наряду с общеспецифическими формами реагирования, свойственными всей нозологической группе, истерическим невротическим расстройствам более присущи механизмы внушаемости и самовнушаемости, «нозофилии»; психотическим — «ухода из действительности», «вытеснения» неблагоприятной ситуации, диссоциации сознания; психопатическим— имитации шаблонов окружающей среды, стремления «казаться лучше, чем есть на самом деле».

Представленное типологическое рассмотрение основ истерической личности оказало влияние на оценку клинической динамики и прогноза истерических состояний. Предрасположенность к истерическому неврозу и психозам имела не только количественную, но и качественную зависимость: если факторы социальной среды в значительной мере играли роль механизма, непосредственно вызывавшего заболевание, то его форма во многом определялась генотипом. Различия между невротической и психопатической истерической личностью выражались не только в парциальности и обратимости возникших личностных нарушений, но и в степени реагирования на ситуационные трудности: у истерических психопатов с их более значительной конституционально-биологической недостаточностью был резко сужен диапазон социальной адаптации и возрастало число индивидуально непереносимых микросоциальных конфликтов.

Патоморфоз

Динамизм истерических расстройств убедительно прослеживается при их анализе в историко-социологическом аспекте: в средние века преобладали «монашеские истерики», «эпидемии ведьм» и бесоодержимости; позднее — картины месмеризма и спиритизма; в прошлом веке — кликушества и сектантских радений; в начале текущего столетия — обилие функциональных неврологических симптомов. Современная картина истерии лишь отдаленно напоминает проявления «большой истерии»: она становится более рафинированной, «интеллектуализированной».

Сравнительное клинико-катамнестическое исследование истерии [Семке В. Я., 1979] дало возможность изучить ее эволюционную динамику по двум хронологическим периодам, отстоявшим друг от друга на 20 лет,— I — 1951—1961 и II —1971 —1981 гг. (табл. 1). Первый из них включает ретроспективный анализ катамнестического материала, второй — собственные динамические наблюдения. Основное внимание было уделено выяснению содержания, границ и причин клинического патоморфоза истерии под углом установления общих закономерностей ее эволюции [интранозоморфоз, по Л. К. Хохлову (1977)] и в зависимости от принадлежности к отдельным клинико-патогенетическим группам ее (интрасиндромальный патоморфоз).

Таблица 1