Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

 

Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.

 

Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия

Области восприятия	Метод лечения
Зрение
Выпадения поля зрения	Компенсация с помощью движений глаз и головы
Нарушение чтения, вызванное гемианопсией	Компенсация с помощью движений глаз
Пространственное зрение	Восстановление элементарных функций, компенсация моторикой (например, хватание)
Узнавание	Улучшение отбора и использования признаков для идентификации объектов, лиц и т. д.
Слух
Гиперакузис, гипоакузис	Консультирование/обучение копинг-стратегиям
Узнавание	Консультирование
Осязание
Экстрацептивная чувствительность	Трудотерапия
Проприоцептивная чувствительность
Ориентация тела в пространстве	Замена зрением (субституция)
Узнавание
Обоняние/вкус
Все функции	Консультация/копинг-стратегии

 

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Büttner, 1993).

При потере обоняния прежде всего следует исключить источники опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми. Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl, 1988).

Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff, Münßinger, Eberle-Strauss & Stögerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff, 1988; Lütgehetmann & Stäbler, 1992).

В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).

 

Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут затруднять чтение

Вид нарушения зрения	Его проявление	Возможное лечение
Парафовеальная потеря поля зрения	Нарушено целостное восприятие слов	Компенсация с помощью движений глаз
Снижение остроты зрения	Нормальный шрифт недостаточен; иногда затруднено узнавание букв	Например, крупный шрифт
Нарушение зрительной ориентации	Потеря ориентации на странице или в пределах строки	Например, линейка для чтения
Зрительная агнозия («чистая» алексия)	Идентификация букв затруднена; целостное чтение нарушено	Восстановление способности различать и узнавать буквы, восстановление целостного чтения

 

Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990)

Постановка вопроса

Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или левосторонним выпадением поля зрения.

Метод

Выборка:пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37).

Интервенция:см. текст.

Методы обследования

- До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения, обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения (ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью стандартизированного текста.

- Лечение: см. текст.

- После лечения: определение способности к чтению с помощью параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д.

Результаты

Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения). Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель после окончания лечения.

 

Группа	До лечения	После лечения	К
ЛГ (n = 43) слов/мин ошибки	41 (26-92) 16,3 (6-32)	104 (56-186) 3,5 (1-14)	140 (96-174) 1,6 (0-3)
ПГ (n = 37) слов/мин ошибки	35 (16-96) 18,7 (8-37)	77 (42-160) 4,7 (0-16)	131 (72-159) 1,8 (0-5)

 

Лечение в обеих группах привело к значительному улучшению способности к чтению (возросла скорость чтения, снизилось количество ошибок). Способность к чтению, достигнутая к концу лечения, существенно возросла через шесть недель после окончания лечения, что объясняется использованием пациентами заново приобретенной способности читать и указывает на удачный перенос этой способности в повседневную жизнь.

---

 

При этом следует учитывать, что больные с левосторонним выпадением поля зрения испытывают трудности при нахождении начала строки или слова, в то время как пациенты с правосторонним выпадением «не замечают» конец слова/строки, или неспособны непрерывно смотреть вправо. После соответствующей начальной диагностики, которая, конечно, включает в себя и понимание смысла прочитанного, следует лечение, которое главным образом основано на том, что пациент управляет своим вниманием и фиксирует его в зависимости от стороны выпадения поля зрения. Больные с левосторонним выпадением учатся сознательно направлять свой взгляд всегда в первую очередь на начало новой строки или нового слова, охватывать каждое слово целиком и только потом читать его (вслух или про себя), и уже в это время переводить взгляд на начало следующего слова. Больным с правосторонним выпадением предлагается всегда направлять взгляд на конец слова и только потом читать. Такой процесс лечения способствует смещению внимания и взгляда к пораженной стороне и должен сформировать новую привычку уже в этот момент не видеть или начало слова, или его конец. Благодаря такому лечению целостное чтение восстанавливается в достаточно полной мере. Скорость чтения значительно увеличивается, в то время как количество ошибок уменьшается. Самостоятельное использование новой стратегии чтения в повседневной жизни приводит большей частью к ее успешной «автоматизации», связанной с повышением функциональной способности (см. прим. 26.3.1). При отсутствии дополнительных перцептивных и когнитивных нарушений время лечения сравнительно невелико: в среднем 26 сеансов продолжительностью 30-45 мин у пациентов с левосторонним и 30 сеансов у пациентов с правосторонним выпадением поля зрения (Zihl, 1990). Различие в количестве сеансов объясняется тем, что правостороннее выпадение особенно сильно затрудняет движение глаз в нужном направлении (слева направо). Для большинства пациентов восстановление способности читать является необходимым условием для профессиональной реинтеграции; но и возможность снова читать увлекательную книгу воспринимается как значительное улучшение качества жизни. Достигнутое повышение функциональной способности нельзя объяснить спонтанным восстановлением, изменчивостью измерений или влиянием неспецифических терапевтических мероприятий; оно зависело от специальных методов лечения. Кроме того, исследования течения болезни показали, что восстановленная способность к чтению сохраняется на достигнутом уровне (Kerkhoff et al., 1992a; Zihl, 1990).