Мононевропатии, компрессионные невропатии

Компрессионные невропатии или туннельные синдромы (ТС) - группа мононевропатий, причиной которых является компрессия и связанная с ней ишемизация нервных стволов в патологически измененных фиброзных и фиброзно-костных каналах (так называемых туннелях), через которые эти стволы проходят. Для профессиональных ТС характерно постепенное и длительное развитие, при стаже не менее 5 – 8 лет; начало заболевания в возрасте 30 – 40 лет, когда не выражены возрастные дегенеративные изменения тканей.

Профессиональные группы: преобладают представители профессий, в которых трудовой процесс предполагает длительную фиксацию простых физиологических поз («сидя, опираясь локтями о стол», «сидя, опираясь запястьями о стол» и др.), многократное повторение простых рабочих операций (частое, особенно напряженное, сгибание и разгибание кисти), перенос тяжестей с давлением на область сосудисто-нервного пучка (середина предплечья, надлопаточная выемка) – сельскохозяйственные рабочие, строители дорог, резчики металла, обмотчики, гайковерты, гранильщики хрусталя, чистильщики обуви, швеи, закройщики, скорняки и т.п.

Этиопатогенез: в сложной этиологии профессиональных ТС различают так называемые способствующие и реализующие факторы. В случае профессиональной этиологии ТС реализующими факторами являются локальные перегрузки отдельных групп мышц, микро - и макротравмы в процессе трудовой деятельности, давление на нервно-сосудистый пучок извне или пережатие его во время работы. Способствующими факторами являются патология невральных структур (аномалии отхождения нерва, радикулопатии), патология окружающих тканей (аномалии туннеля), сосудистая патология (тромбофлебиты, эндартерииты и пр.), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сифилис, бытовые интоксикации или интоксикации тяжелыми металлами).

Клиника всех ТС складывается из двух синдромов:

1. Местный (в зоне туннеля), развивающийся вследствие сдавления нерва. Различают компрессионно-ирритативный (при раздражении периневрия) и компрессионно-деформирующий (при сдавлении, растяжении, ангуляции, расслоении нервного ствола) варианты. При этом наблюдаются боли в зоне туннеля - постоянные или периодические, а также болезненность при воздействии на туннель (растяжении, давлении, поколачивании), так называемый симптом Тиннеля.

2. На отдалении (в зоне иннервации сдавливаемой структуры). Характерной является выборочность поражения - как правило, не бывает выпадения всех функций нерва. Развиваются симптомы раздражения («ирритативные») и выпадения («дефицитарные») в иннервируемой зоне за счет сдавления двигательных (слабость и гипотрофия мышц), чувствительных (гипостезия, гиперстезия; иногда с гиперпатией), вегетативных (изменение тонуса сосудов, нарушение трофики и др.) нервных волокон, составляющих ствол нерва. Все явления усиливаются в покое и особенно ночью.

По локализации различают:

1. ТС в области кисти и лучезапястного сустава

1.1. невропатия срединного нерва или синдром запястного канала,

1.2. невропатия локтевого нерва или синдром канала Гийона,

1.3. невропатия лучевого нерва или стилоидоз лучевой кости.

2. ТС в локтевой области:

2.1. невропатия срединного нерва или синдром пронатора,

2.2. невропатия локтевого нерва или синдром кубитального канала,

2.3. невропатия лучевого нерва.

3. ТС в шейно-плечевой области:

3.1. невропатия надлопаточного нерва или синдром надлопаточной выемки.

Диагностика. Диагноз ТС профессиональной этиологии (так же как и непрофессиональных ТС, за исключением острого варианта начала) в ранней стадии заболевания затруднен. Трудности возникают в связи со значительным преобладанием симптомов раздражения над симптомами поражения нервного ствола. Поэтому для верификации диагноза используются провокационные тесты, наиболее известными и простыми из которых являются тест пальцевой компрессии и тест Тиннеля.

Тест пальцевой компрессии нерва в точке наибольшей болезненности («ловушечный пункт») широко применяется почти при всех туннельных синдромах. Давление рекомендуется оказывать большим пальцем напротяжении одной минуты, в ответ возникают парестезии и боли по ходу компримированного нерва. Тест Тиннеля: появление при перкуссии или пальпации туннеля парестезий в дистальных иннервируемых отделах.

Другой диагностический прием – проведение новокаиновой блокады зоны туннеля: в пользу наличия ТС свидетельствует уменьшение интенсивности ирритативных симптомов.

Важное значение имеют результаты ЭМГ исследования (определение СРВ по нерву на здоровой и больной стороне, латентного периода М-ответа).

Важно: при ТС профессионального генеза всегда имеется соответствие между локализацией патологического и особенностями трудового процесса. Поэтому крайне важными представляются правильно собранный анамнез и сопоставление информации о характере труда больного с данными неврогогического и нейрофизиологического обследования.

Дифференциальная диагностика туннельных синдромовпроводится с теми же синдромами непрофессиональной этиологии (при акромегалии, гипофункции яичников, микседеме, сахарном диабете, беременности и прочих изменениях гормонального статуса, при алкоголизме), с ТС инфекционно-воспалительной природы, с компрессионными синдромами шейного остеохондроза (корешки С1 - С7), с синдромом передней лестничной мышцы, с полинейропатиями, с заболеваниями сухожилий и связок.