Нарушения аффективной сферы

Можно выделить ряд параметров функционирования эмоциональных механизмов в норме и патологии. Эти параметры следующие:

· модальность;

· интенсивность;

· скорость возникновения, длительность существования;

· темп чередования;

· порог чувствительности.

При выходе значений параметров за пределы оптимальной зоны возникают определенные нарушения эмоциональной сферы. Эмоциональные нарушения могут иметь место также при несбалансированности эмоциональных процессов и при блокировании (выпадении) отдельных этапов эмоционального процесса.

В норме функционирование эмоциональной сферы характеризуется большим разнообразием эмоциональных откликов на события окружающей среды, достаточно быстрым чередованием эмоций разной модальности. Один из видов эмоциональных нарушений заключается в смещении спектра эмоционального реагирования в ту или другую сторону. В этом случае у человека на протяжении длительного времени доминируют либо эмоции положительной модальности (маниакальное, гипертимное состояние), либо эмоции отрицательной модальности (депрессивное, гипотимное состояние).

Эмоциональная лабильность и слабость относятся к числу нарушений, которые характеризуются патологическими изменениями временных параметров протекания эмоциональных процессов. При лабильности отмечается повышенная легкость возникновения преимущественно отрицательных эмоций, быстрая их смена. Незначительное утомление, сколько-нибудь длительная концентрация внимания вызывают поверхностный и неглубокий гнев, злобность или астенические эмоции: обиду, досаду.

О слабодушии или эмоциональной слабости говорят тогда, когда имеет место неустойчивость настроения, резкие его колебания – от эйфории до глубоких расстройств, сопровождаемых слезами. Те и другие оказываются нестойкими и быстро сменяют друг друга: случайное горестное воспоминание тотчас вызывает слезы, а самое поверхностное утешение успокаивает и веселит.

В отличие от эмоциональной лабильности при слабодушии эмоции глубоки.

О чувственном оскудении говорят тогда, когда наблюдается ослабление высших чувств при одновременном усилении и доминировании эмоций, тесно связанных с органическими процессами.

В отличие от этого для эмоциональной тупости характерно выпадение не только высших чувств, но и низших эмоций, связанных с инстинктивными потребностями:

· повышаются пороги болевых ощущений,

· ослабевает эмоциональная окраска удовлетворения пищевых и сексуальных потребностей.

В крайних вариантах – эмоциональная тупость – дефект, содержанием которого является безразличие: что бы ни происходило вокруг, вплоть до прямой опасности для собственной жизни, судьбы близких – все оставляет человека безучастным, не вызывает никаких эмоциональных откликов.

Тхостов А.Ш и Колымба И.Г. считают, что, несмотря на многообразие нарушений аффективной сферы, встречающихся в клинической практике, с феноменологической точки зрения помимо особой "интенсивности' патологических аффектов и необычной направленности, их сущность сводится к двум основным формальным характеристикам – утрате произвольности и нарушению связи с предметным содержанием. Безотносительно к модальности аффекта утрата произвольности выражается в невозможности управления как переживаниями, приобретающими особый "овладевающий" характер, так и проявлениями аффекта, которые становятся неподконтрольны субъекту. Эти овладевающие переживания характеризуются неопределенностью и диффузностью, недостаточно хорошо рефлексируются самим больным, кажутся ему «непонятными» и несвязанными с жизненным контекстом. Даже если они представляются больному следствием каких-либо реальных событий, их масштаб несоразмерен событию ни по интенсивности переживания, ни по его продолжительности.

Таким образом, филогенетический аффект – продукт биологического развития, приведшего к дифференциации изначально единого отражения на когнитивные и аффективные процессы (А.Н. Леонтьев), а эмоция – результат дальнейшего культурного развития аффективных процессов. Однако связь эмоции с предметом не исчерпывается модальностью его аффективной окраски: чем более развита эмоция, тем более сложны и опосредованны отношения между ними.

Если для аффекта характерны либо "незнание" своего предмета, либо однозначная связь с ним, то в процессе социализации эта связь имеет непосредственный характер, начиная определяться индивидуальными особенностями смысловой сферы и опыта или культурными нормативными правилами. Это отношение может обладать подвижностью и возможностями трансформации в результате эмоционального переключения. Такого рода связь – это скорее не тождество, когда определенный объект однозначно связан с конкретным аффективным чувством, (что характерно для непроизвольных аффектов), а эквивалентность.

Поскольку предметность эмоции – основа формирования произвольности (предмет есть одно из "орудий" опосредования), эти нарушения взаимосвязаны. Так, утрата произвольности, феноменологически отражающаяся в "овладевающем" характере переживаний при аффективных или тревожных расстройствах, невозможности затормозить, скрыть и подавить их проявления, представляет собой внешнюю форму расстройств эмоциональной сферы, тогда как ее скрытый психологический механизм заключается в нарушении связи с предметом.

Нарушая целостность нормального феномена, патология предъявляет нам своеобразный – «естественный эксперимент», обнажая скрытые в норме закономерности. Искажение связи эмоции с ее предметом при аффективных и тревожных расстройствах обнаруживается в двух крайних вариантах – «беспредметных» или «чрезмерно предметных» эмоциональных явлениях. В первом случае утрата произвольности определяется отсутствием адекватного средства управления, то есть в первую очередь предмета эмоции, а во втором – недостатком средств управления, поскольку интенсивность эмоции по отношению к этому предмету или жесткость связи неизменно превышают возможности управления. Феноменологические нарушения произвольности проявляются в навязчивом, овладевающем характере патологических переживаний, структурном нарушении связи "предмет – аффект".

Эмоции как наиболее древняя и первичная форма отражения обнаруживает специфичность по сравнению с другими ВПФ. Эта специфичность выражается в том, что эмоции связаны «со сферой потребностей и желаний». Глубокая связь эмоций с потребностной сферой находит выражение в самых простых случаях утраты произвольности. Эмоции, связанные с актуализацией или удовлетворением жизненно важных, первоочередных потребностей человека, проявляющиеся, например, в особых экстремальных ситуациях, перестают подчиняться сознательному управлению. Подобные ситуации возникают при длительной депривации потребности (например, при вынужденном голодании), сверхценном отношении к предмету эмоции (в отношении того, что слишком важно, возможности управления явно снижены).

Яркий пример этого – актуализация в условиях смертельно опасной болезни мотива "сохранения жизни", приводящая к перестройке и резкому сужению мотивации человека.

Эмоции в этих ситуациях служат экстренными сигналами о пользе или вреде для человека данных событий, и поскольку витальные потребности (самосохранение, продолжение рода и пр.) перевешивают на весах, адекватных средств управления такими «аварийными» эмоциями

не обнаруживается.

Помимо плохо управляемых эмоциональных явлений, связанных с витальными филогенетически детерминированными потребностями, могут существовать онтогенетически сформированные "особые" отношения с объектом переживания. Переживания по поводу чрезмерно значимого объекта в клинической традиции относятся к категории "сверхценностей" и связываются с невротическими или личностными расстройствами. Такие сверхценные образования характеризуются развитой, хотя и не всегда адекватной рефлексией, содержательностью, предметностью, относительно сохранной критичностью. Причины особого, сверхценного, отношения к объекту эмоции связаны с историей жизни данного конкретного пациента, а кажущаяся нелепость при относительной критичности пациента к неадекватному выражению своих чувств при невозможности справиться с ними, часто базируется на неосознаваемом характере связи с объектом.

Таким образом, существует как минимум два варианта нарушения связи эмоции с ее предметом и соответственно два варианта нарушения произвольной регуляции, превращающие эмоцию в аффект.

Первый вариант соответствует эндогенным аффективным расстройствам, при которых аффект еще не стал эмоцией, а предметная отнесенность носит автономный характер.

Второй соответствует личностной патологии, психогенным и невротическим расстройствам, при которых аффективная составляющая уже не эмоция, поскольку избыточно жестко связана с предметом.

Некоторые авторы к числу особых нарушений эмоциональной сферы относят алекситимию, когда наблюдается трудность вербализации высших чувств, неспособность на эмоциональную коммуникацию.

 

2.4. Теория алекситимии

 

Холодной буквой трудно объяснить

Боренья ум. Нет звуков у людей

Довольно сильных, чтоб изобразить

Желание блаженства.

Пыл страстей возвышенных я чувствую,

Но слов не нахожу и в этот миг готов

Пожертвовать собой, чтоб как-нибудь

Хоть тень их перелить в другую грудь.

М.Ю. Лермонтов

 

Алекситимия (от греч. а – частица отрицания, lexis – речь, слово, thymos – настроение, чувство) – это неспособность к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния. Было подмечено, что больные психосоматическими расстройствами имеют трудности в выражении своих чувств. Подобный феномен был описан в 1967 г. Р. Е. Зифнеосом (R. Sifneos). Термином «алекситимия» он охарактеризовал некоторые расстройства у больных психосоматических клиник, наблюдающиеся в познавательно-эмоциональной сфере.

Описание симптомов алекситимии, согласно Зифнеосу, выглядит следующим образом:

· содержание мыслей характеризуется отсутствием фантазий;

· внутренние ощущения описываются преимущественно в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, возбуждения, напряжения и т.д.;

· аффекты неадекватны; ярко выражены трудности в вербализации чувств;

· присутствует тенденция к импульсивности;

· межличностные связи обычно бедны;

· больные  предпочитают  одиночество,  часто  избегают людей;

· беседа с таким пациентом, как правило, сопровождается ощущением скуки и бессмысленности контакта[18].

Все разнообразие алекситимических черт можно объединить в несколько групп. Традиционно выделяют расстройства аффективных, когнитивных функций, само- и миропредставления. По мнению В.В. Николаевой, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений.

Так, эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью; они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей.

Когнитивная сфера таких больных отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функций символизации и категоризации в мышлении.

Личностный профиль характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что особенно существенно, недостаточностью функции рефлексии.

Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также к трудностям и конфликтам в межличностных отношениях[19]. Выражается это в следующих особенностях:

• бедность языка в самоописаниях и при общении;
• малая представленность в настоящем событий прошлого;
• невозможность адекватного прогноза собственной деятельности;
• недостаточная инициатива и активность в поиске средств;
• неустойчивость и недифференцированность самооценки, в ряде  случаев полная проекция оценок окружающих в структуре самооценки больного;
• неустойчивость и неадекватность целеполагания при исследовании уровня притязаний;
• неопределенность или полное отсутствие перспективы будущего.

Социальными детерминантами аликсетимии считаются характер взаимоотношений в родительской семье, запрет в ней на эмоциональное реагирование, алкоголизация одного из родителей и т.п.

Таким образом, переживания эмоционального неблагополучия на физиологическом уровне проявляются в привычной для человека невротической формой адаптации, обусловленной как врожденными предпосылками, так и приобретенными в процессе жизни человека паттернами эмоционального, когнитивного, поведенческого способа реагирования на внешние обстоятельства.

По мнению исследователей, алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками и разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае.

Типичными признаками алекситимии субъекта являются[20]:

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства.
3. Неприспособленность психосоматических пациентов к «товарищеским» отношениям. Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной пустотой отношений и остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов.
4. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. В данном случае, по мнению авторов, происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует с помощью и благодаря  наличию  другого человека ("ключевой фигуры").

 

Концепции алекситимии

Существует ряд нейрофизиологических гипотез относительно природы алекситимии. Согласно им механизм данного расстройства психики связан:

· с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего происходит подавление импульсов, идущих от лимбической системы к коре головного мозга, и как следствие – неспособность осознавать и вербализировать эмоции;

· с нарушением взаимодействия левого и правого полушарий, в результате чего левое полушарие не распознает эмоциональных переживаний, возникающих в правом полушарии;

· с дефектом мозолистого тела, билатеральной или аномальной локализацией центра речи в правом полушарии (в норме слуховой и двигательный центры речи располагаются в левом полушарии, обеспечивая восприятие устной и формирование устной и письменной речи).

 

Социологические концепции алекситимии

Существует ряд социальных факторов, влияющих на формирование алекситимии. Это, прежде всего низкий социальный статус личности, невысокий уровень образования и словесной культуры. Особенности коммуникативного стиля, провал функции коммуникации эмоции (именно так понимают многие исследователи суть алекситимии) необходимо рассматривать в контексте соответствующей культуры. Например, немногословность и сдерживание эмоций, будучи нормой для некоторых культур, для других таковыми не являются.

Однако это не всегда служит основанием для рассмотрения подобного коммуникативного стиля как болезненного или дефектного. При сравнении средних показателей, характеризующих уровень алекситимии у здоровых жителей разных стран, было установлено, что носители китайского языка продемонстрировали более высокий средний балл алекситимии по сравнению с европейским населением. Такого рода различия обоснованно объясняются особенностями культуры разных народов.

В литературе рассматриваются вопросы предрасположенности к развитию алекситимии в зависимости от половых, возрастных особенностей, образования, рода занятий и уровня социальной культуры. В частности, отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом, а также невысоким уровнем образования.

 

Психоаналитические концепции алекситимии

В рамках психоанализа существует несколько направлений, объясняющих возникновение алекситимии.

1. Работы многих авторов основаны на представлении об алекситимии как средстве защиты от невыносимых аффектов. При этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый "незрелый" тип защиты, особенно от сверхсильных аффектов.

2. К алекситимии относят состояние глобального торможения аффектов, или «оцепенение», наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель отрицания); симптом дефицита развития – неспецифическое расстройство в переживании и прохождении эмоций; досимволический стиль психики, свойственный людям со слабо организованной психической структурой.

3. Согласно психоаналитической концепции, алекситимики отличаются от невротиков уровнем психической организации. Ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и, как следствие, к его усилению.

 

Алекситимия и теория саморегуляции

Понятие саморегуляции носит междисциплинарный характер. При этом отечественными психологами выделяются следующие уровни саморегуляции:

а) уровень психической саморегуляции, который способствует поддержанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека;

б) операционально-технический уровень саморегуляции, обеспечивающий сознательную организацию и коррекцию действий субъекта;

в) личностно-мотивационный уровень саморегуляции, который обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребностной сферой; создает возможность быть хозяином, творцом собственной жизни[21].

Саморегуляция в этом понимании есть особая деятельность, "внутренняя работа" или "внутреннее движение душевных сил", направленное на связывание систем личностных смыслов.

Мотивационно-личностный уровень саморегуляции – это процесс, опосредованный социальными нормами и ценностями, а также системой внутренних требований, особой «жизненной философией», превращающими человека в активного субъекта жизнедеятельности.

Л.С. Выготский связывал специфический человеческий способ регуляции с созданием и употреблением знаковых психологических орудий и видел его в явлении овладения собственным поведением. Знаки понимались им как искусственные стимулы-средства, сознательно вводимые в психологическую ситуацию и выполняющие функцию автостимуляции.

С.Л. Рубинштейн связывал высший уровень саморегуляции индивидуума с появлением мировоззренческих чувств, то есть с осознанным ценностным отношением человека к миру, другим людям, самому себе.

Концепция А.Н. Леонтьева положила начало исследованию единой системы личностных смыслов, межмотивационных отношений, характеризующих строение личности.

Смысловые образования в данном случае рассматриваются как целостная динамическая система, отражающая взаимоотношения внутри пучка мотивов, реализующих то или иное отношение к миру. Регулирующая роль смысловых образований выявляется при осознании и принятии их в качестве ценностей.

Ф.Е. Василюк, подчеркивая регулирующую роль смысловых образований, выделяет особую деятельность по производству смысла в критических ситуациях невозможности реализации внутренних необходимостей своей жизни. Эта особая деятельность (переживание), возникнув в критических жизненных ситуациях, может стать, по мнению автора, самостоятельным функциональным органом, то есть одним из привычных средств решения жизненных проблем, и запускаться субъектом в ход даже при отсутствии ситуации невозможности. Таким образом, переживание как особая деятельность смыслопорождения может выполнять регулирующую функцию и в ситуациях обыденной жизни[22].

В литературе можно найти удачную попытку дифференциации этого рода саморегуляции и волевого поведения[23]. Последнее ориентировано не на гармонизацию мотивационной сферы, а лишь на устранение конфликта. Эффективная саморегуляция обеспечивает достижение гармонии в сфере побуждений. В качестве механизмов личностно-мотивационного уровня саморегуляции рассматриваются рефлексия и смысловое связывание.

Рефлексия обеспечивает человеку возможность взгляда на себя со стороны. Она направлена на осознание смысла собственной жизни и деятельности и позволяет человеку охватить их в широкой временной перспективе, в соотношении настоящего с прошлым и будущим, создавая тем самым целостность, непрерывность жизни и позволяя субъекту сохранить или восстановить внутреннюю гармонию, необходимым образом перестроить свой внутренний мир и не оказаться всецело во власти ситуации. Являясь частным механизмом личностно-мотивационного (смыслового) уровня саморегуляции, рефлексия представляет собой мощный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности. В этом заключается ее принципиальное отличие от неосознаваемых форм смысловой регуляции (психологических защит), функционирующих на уровне усвоенных психических автоматов.

Таким образом, можно отметить, что саморегуляция живого организма представляет собой особую форму внутренней активности. Она может быть рассмотрена как особая деятельность, мотивы и цели которой заключены в сохранении внутренней гармонии, самоидентичности, обеспечивающих успешность самоактулизации. Частные цели подобной деятельности могут быть ситуационно обусловлены, но их содержание в контексте этой деятельности всегда составляет прижизненно сформированные осознанные человеческие ценности, правила, сложившуюся систему внутренних требований. Характер этих требований отражается в содержании и структуре самооценки и уровня притязаний (в частности соотношении реальной и идеальной самооценки).

В основе саморегуляции как особой деятельности, имеющей свою направленность, цели, средства и т.п., лежит потребность в саморазвитии, самостроительстве, самоактулизации, духовном росте. Можно предположить также, что такая потребность находит свой «предмет» в специфически человеческой системе культурных ценностей – этических и эстетических.

Отсутствие или дефицитность ценностного опосредования являются одной из психологических причин возникновения ипохондрического развития личности. Неустойчивость или узость мотивационной иерархии, несформированность потребности в саморегуляции, недостаточность в звене ценностного опосредования, неусвоенные в процессе онтогенетического развития средства рефлексии составляют предпосылки для возникновения алекситимии.

Отсутствие или недостаточная сформированность деятельности саморегуляции, дающей возможность произвольного управления собственными побуждениями, усиливают директивность актуальных потребностей субъекта и связанных с неуспехом в их реализации эмоций, способствует фиксации отрицательного эмоционального состояния. Это стабилизирует и хронизирует эмоцию (то есть делает ее постоянно действующей), упрочивает сопровождающие ее телесные сдвиги, иначе говоря, служит источником возникновения стойких соматических изменений в организме. Невозможность осуществления эффективной саморегуляции может способствовать актуализации упрочившихся в прошлом опыте субъекта защитных механизмов, включение которых усиливает блокировку произвольных механизмов саморегуляции. Таким образом, создается замкнутый круг: неуспех в реализации актуальной деятельности → отрицательная эмоция → защитные автоматы → хронизация эмоции → соматические сдвиги в организме → усиление эмоции → упрочение соматических проявлений. Вероятность формирования подобного порочного круга повышается в критически жизненных ситуациях, требующих от пациента повышенной активности в области саморегуляции.

Исследованиями В.В. Николаевой, Т.Т. Горячевой, О.Н. Трофимчук было показано, что одним из психологическим механизмов алекситимии является недостаточность, несформированность особого функционального органа деятельности саморегуляции, обеспечивающего активное творческое отношение к собственной жизни[24].

 

Алекситимия и раннее развитие поисковой активности

Большинство работ, проведенных в рамках изучения алекситимии, посвящено описанию и уточнению специфических алекситимических черт, а также связи выраженности указанных черт с эффективностью разных методов психотерапии. Вместе с тем есть основания полагать, что экспериментальные данные, полученные в результате этих работ, могут быть сопряжены с результатами экспериментов, проведенных в русле концепции обученной беспомощности. Определяя обученную беспомощность как ощущение отсутствия сопряженности результата и действия в деятельности, направленной на достижение цели, М. Селигман и его коллеги акцентируют внимание на особенностях атрибутивного стиля как фактора, связанного со степенью генерализации обученной беспомощности. Генерализованная во времени и пространстве, стабильная обученная беспомощность рассматривается как патогенный фактор в развитии заболеваний.

Было показано, что люди, характеризующиеся экстернальным локусом контроля, значительно более устойчивы к беспомощности, и риск возникновения генерализованной беспомощности у них значительно меньше, чем у лиц с интернальным локусом контроля. По всей видимости, это объясняется тем обстоятельством, что экстернальный локус связан с отнесением собственных неудач за счет внешних факторов, в то время как приписывание вины за неудачи себе, характеризующее доминирование интернального локуса контроля, является непременным условием становления генерализованной беспомощности.

Наряду с этим, исследования Дж. Гилларда выявили значительную связь между преобладанием экстернального локуса и доминированием левого полушария. Исходя из этих данных, можно было бы предполагать, что скорость формирования беспомощности у человека негативно связана с выраженностью функций, обеспечивающихся левым полушарием. Также есть данные, свидетельствующие о наличии тесной положительной связи между экстернальным локусом контроля и выраженностью тревоги. Таким образом, складывается ситуация, при которой экстернальный локус контроля, с одной стороны, ограничивает генерализацию обученной беспомощности, поскольку обусловливает приписывание неудач внешним обстоятельствам, а не субъекту, а с другой стороны, он же должен способствовать ее формированию, так как сопряжен с выраженностью тревоги, в то время как последняя опосредует научение беспомощности.

Но в описанной ситуации необходимо учитывать целый ряд обстоятельств.

Во-первых, в большинстве исследований не проводится дифференциации между продуктивной и непродуктивной тревогой (продуктивная тревога не является фактором, обусловливающим развитие беспомощности).

Во-вторых, важно, что доминирование левого полушария при решении определенных задач само по себе не   свидетельствует о функциональной недостаточности правого полушария, с которым связывают функционирование механизмов, защищающих от интрапсихических конфликтов, вызывающих непродуктивную тревогу.

Наконец, в-третьих, обученная беспомощность в ее экспериментальном варианте развивается вследствие внешних по отношению к самому субъекту событий, а не вследствие особенностей внутреннего мира человека. Однако нельзя исключить, что негативное эмоциональное состояние, возникающее в ситуации обученной беспомощности, в конечном счете не начнет определять эти особенности[25].

Концепция поисковой активности М. Селигмана и его коллег позволяет более объемно представить проблему, связанную с влиянием и обученной беспомощности, и, как следствие, проявлении алекситимии на возникновение психосоматической патологии. Под поисковой активностью понимается активность, направленная на изменение внешнего или внутреннего плана ситуации определенного прогноза результатов деятельности в ней при постоянном учете их изменяемости. Поисковая активность является общим, неспецифическим фактором, влияющим на резистентность организма к вредным воздействиям внешней среды. Однако если в силу каких-либо причин изменение внешнего или внутреннего плана неприемлемой ситуации невозможно и фрустрированная поисковая активность не может компенсироваться в другой сфере деятельности, не связанной с зоной фрустрации, вполне возможно развитие состояния отказа от поиска. Это состояние является полярной характеристикой по отношению к поисковой активности и обусловливает снижение устойчивости организма к разного рода вредным воздействиям.

Пути формирования отказа от поиска могут быть различны, однако состояние, к которому они приводят, характеризуется тем, что неудачи деятельности (реальные или существующие в сознании) начинают приобретать для человека бόльшую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем достижение цели. Таким образом, очевидно, можно говорить о деформации мотивационной сферы личности и искажении структуры личностных смыслов, определяющих взаимоотношения человека с окружающей действительностью.

Большое значение, как в работах, посвященных изучению влияния обученной беспомощности на патогенез соматических заболеваний, так и в работах, выполненных в рамках концепции поисковой активности, придается способности построения человеком адекватного ситуации прогноза результатов деятельности в ней. Предполагается, что между нарушением способности к построению адекватного прогноза и развитием состояния отказа от поиска существует кольцевая зависимость, и усиление «звучания» одного из рассматриваемых факторов приводит к усилению «звучания» другого[26].

 Итак, и концепция алекситимии, и концепция поисковой активности в качестве основного фактора, провоцирующего развитие психосоматических заболеваний, указывают на рассогласование функций полушарий мозга за счет нарушения функционирования правого полушария. Этот фактор также учитывается концепцией обученной беспомощности при рассмотрении роли межполушарных отношений в направленности локуса контроля, во многом определяющего степень генерализации обученной беспомощности.

В процессе своего развития ребенок обучается не только дифференциации своих эмоций, но и процессу их символизации. Оба эти процесса происходят только во взаимодействии со взрослым, в частности с матерью. Если обратиться к концепции поискового поведения, то мы увидим, что нарушения данного процесса во многом связаны с ранним периодом развития ребенка. Скорее всего, это происходит потому, что каждый индивид на раннем этапе своего развития, в младенчестве, получает неизбежный опыт пассивного, зависимого поведения; его собственные физиологические и психологические возможности для поискового поведения еще не сформировались: они формируются постепенно и при активной поддержке родителей. Если же эта стимулирующая поддержка, позволяющая преодолеть исходный страх перед поиском, выражена недостаточно, то пассивная позиция закрепляется и в будущем при каждой очередной сложности ситуации способствует поведению отказа, капитуляции.

В.В. Николаева проводила исследование факторов формирования алекситимии у взрослых лиц, перенесших в возрасте до трех лет операцию по поводу врожденного порока сердца. Оказалось, что все формирование психики этих больных протекало в особых дефицитарных условиях, вызванных, помимо прочего, и особым отношением близких к ним.

К этим «особым отношениям» автор относит следующие:

а) фиксация внимания семьи на болезни ребенка, включение болезни в социальную ситуацию развития в качестве ее главного звена;

б) директивное навязывание ребенку определенного "инвалидного" образа жизни;

в) неспособность собственного активного вмешательства ребенка в обстоятельства своей же жизни.

Функция организатора деятельности этих больных и функция контролера выполнялась близким взрослым. Он же строил всю программу будущей жизни больного. Неразрывная симбиотическая связь со взрослым (матерью) служила препятствием к формированию собственных целей, намерений, ориентации на независимую взрослую жизнь. Следствием этого явились формирование неустойчивой и ограниченной по содержанию жизненной направленности, задержка в усвоении приемов произвольного опосредования, неразвитости рефлексии.

Другой аспект воспитания людей с алекситимией заключается в том, что обычно их родители, привыкшие не только контролировать, но и систематически подавлять проявление собственных эмоций, переносят эту привычку на отношения с собственными детьми, чем наносят вред уже их здоровью.

 

Типы алекситимии

Более поздние исследования выделяют два типа алекситимии: первичный и вторичный.

Первичная алекситимия – это неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств, так называемая преморбидная особенность личности.

Вторичная алекситимия – это следствие изменения взаимоотношений со средой под влиянием уже имеющегося заболевания; она развивается в результате доминирования в процессе развития защитных механизмов (избегание, отрицание, изоляция, аффект).

Основным критерием дифференциации первичной алекситимии от вторичной может служить откликаемость больных на динамическую психотерапию: больные с первичной алекситимией не только не чувствительны к ней, но и могут дать ухудшение соматического состояния после психотерапевтического воздействия.

Мы уже указывали на тот факт, что алекситимия может быть рассмотрена в качестве одного из пусковых механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Достоверно известно, что алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она сочетается с депрессией.

У пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца алекситимия встречается в 31-49% случаев, в 55,3% – у больных первичной артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, больных гастроэнтерологического круга, онкологических больных, людей, страдающих почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, маскированной депрессией и сексуальными нарушениями. Черты алекситимии свойственны наркоманам, алкоголикам, больным СПИДом и здоровым людям. Что касается последних, то вопрос о вербализации своих эмоций с каждым десятилетием становится все актуальнее. Технократическое развитие мира, запрограммированная жизнь оставляют мало места для живого общения между людьми.

 

2.5. Теоретические исследования механизмов формирования психогенных расстройств
в отечественной психологии

  Даже болеть приятно, когда знаешь, что есть  люди,
которые ждут твоего выздоровления, как праздника.

 Чехов А.П.

 

Теоретические исследования механизмов формирования психогенных расстройств традиционно проводились в рамках двух принципиально различных парадигм, основные положения которых были сформулированы еще в период античной медицины.

Согласно первой из них – психоцентрической – причинно-следственные соотношения направлены от «психической» составляющей заболевания к «соматической». Соответственно постулируется первичность психических процессов при формировании соматических расстройств.

Альтернативная ей – причинно-следственная направленность от "соматической" составляющей заболевания к "психической" – характерна для второй, соматоцентрической парадигмы, при этом приоритетная роль в формировании психосоматических расстройств отводится соматическим процессам.

Анализ методологических подходов показывает перспективность системного построения психосоматического исследования в силу особенностей самого объекта, включающего систему смысловых образований (осознания телесности, функциональных систем мозга, нервно-физиологических механизмов эмоций и систему социально-психологической адаптации). Наиболее полно это выражается в объединении социального, психологического и клинического направлений. Такой подход является традиционным в отечественных работах и вместе с тем требует нахождения общей парадигмы и общего научного языка.

Ю.А. Александровский вводит понятие барьера психической адаптации, где как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. Барьер психической адаптации «динамичен под влиянием биологических и социальных факторов, он, образно говоря, постоянно разрушается и создается»[27].

Изучение объективных и субъективных условий формирования изменений личности, складывающихся в ходе соматического заболевания, предполагает анализ всей совокупности условий развития личности, той объективной социальной ситуации развития, в которую ставит человека хроническое соматическое заболевание. Постоянный процесс адаптации человека к условиям социальной среды является творческим, поскольку конструирует некую новую реальность как объективную, так и субъективную. Болезнь можно представить как сложную многопричинную систему взаимовлияющих факторов.

Основной компонент ситуации болезни (болезнь и ее социальные последствия) – это объективные условия психологической деятельности больного, психологическая «цена» болезни, то есть степень утраты прежних возможностей личности. Субъективный компонент ситуации болезни характеризуется степенью активности самой личности больного, ее направленности, механизмами саморегуляции, прежде всего ее мотивационно-потребностного уровня.

При определении той или иной ситуации болезни необходимо учитывать тяжесть заболевания, состояние моральной и материальной поддержки близких, степень профессиональных ограничений, вызванных болезнью, и степень ограничения круга общения больного. Оценка тяжести этих влияний лежит в основе классификации ситуаций болезни.

Первая, или начальная, ситуация болезни характеризуется минимальным, часто преходящим влиянием вызывающих ее патофизиологических и социальных факторов и означает практически полное сохранение возможностей реализации основных мотивов личности больного.

Вторая, или промежуточная, ситуация болезни вызвана уже значительным и постоянным влиянием болезни, в том числе ее социальных последствий. Однако здесь еще возможна компенсация вызывающих болезнь факторов: ликвидация обострения, уменьшение тяжести заболевания в ходе лечения, устранение социальных трудностей. Ситуация в целом характеризуется тем, что в разной степени затрудняет реализацию основных мотивов личности больного.

Третья (конечная) ситуация характеризуется крайней выраженностью влияний болезни и ее социальных последствий, существенная компенсация которых уже невозможна. Тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, инвалидность, разрыв семейных связей и отсутствие поддержки близких – все это, как правило, делает невозможной реализацию прежде значимых мотивов.

Приведенная классификация учитывает наиболее общие для большинства здоровых людей стороны их психической деятельности и социальной адаптации и наиболее значимые параметры ее изменений (норма, существенное ухудшение, слом). Принцип классификации и смысл, вкладываемый в понятие ситуации болезни, неспецифичны и, по-видимому, имеют универсальное значение в рамках соматической патологии.

Объективные факторы болезни, создавая ту или иную ситуацию, при всем их значении не всегда определяют характер изменения личности больного. Влияние, оказываемое этими факторами в целом, опосредовано, прежде всего, через значимость для личности тех или иных форм реализации ее мотивов, ограниченных или ставших невозможными в связи с болезнью. Вместе с тем и сама личность претерпевает изменения под влиянием болезни.

Последовательность таких изменений следующая:

Ø при первой ситуации болезнь еще не ставит перед ведущей деятельностью больных сколько-нибудь значительных препятствий и не «испытывает на прочность» сложившуюся иерархию мотивов. Возникновение повышенной ориентированности больных на болезнь возможно, по-видимому, лишь под влиянием преморбидно сконцентрированной на своем здоровье личности;

Ø при второй ситуации болезнь представляет уже достаточную угрозу для прежних форм реализации мотивов; отношение больных к болезни становится более закономерным, а у некоторых начинает играть существенную роль; особенно у больных с уплощенной (?) структурой личности или у больных с узкой направленностью мотивационной системы, когда ведущий мотив становится недостижимым в результате болезни. В противном случае такая перестройка может и не произойти. Более того, активная позиция личности может уменьшить степень социальных ограничений, то есть изменить ситуацию болезни;

Ø при третьей ситуации ограничения, накладываемые болезнью, уже настолько значительны, что почти не оставляют возможности для реализации прежних мотивов. В третьей ситуации наиболее возможно поражение прежней личности и ее перестройка.

Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений  является  определение  места,  которое  занимают психосоматические взаимоотношения в патогенетических механизмах заболевания.

Так, В.В. Николаева выделяет два больших аспекта рассмотрения этой проблемы[28]:

1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека (сюда относятся мотивационная структура личности, мотивационный личностный уровень саморегуляции, алекситимичный тип личности);

2) влияние соматических факторов на психику человека (через воздействия на центральную нервную систему непосредственно патологического процесса, а также  опосредованно  через  внутреннюю  картину  болезни).

Исследователи выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний[29]:

1) ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первый план среди разнообразных этиологических факторов выходят длительно воздействующие психологически неблагоприятные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств;

2) личностный вариант, при котором личность (акцентуированная, то есть невротизированная или психопатологизированная) обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения;

3) церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения церебральной нервной системы, связанные с расстройством регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Здесь органическая патология обусловливает характерные так называемые органические особенности аффекта – застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. В этом случае формирование соматического заболевания может быть связано с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга;

4) соматический (биологический) вариант, когда говорят о наличии генетических соматических предпосылках, обуславливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, понять которые с одной лишь психологической точки зрения невозможно.

В литературе также уделяется большое место вопросам социальных и культурно-исторических предпосылок к формированию психосоматических расстройств.

Традиция системного подхода реализуется и в концепции онтогенетической психосоматической медицины[30], где учитывается многоуровневой подход, включающий в себя:

а) психологический подход – изучение преобладающих особенностей личности, способов психологической защиты, отношения к болезни;

б) социальный подход – изучение профессионального статуса, семейных отношений и др.;

в) биологический подход – изучение наследственности, соматического и нейрогуморального статуса;

г) синдромологический подход – выделение и изучение ведущих симптомов социально-психологической дезадаптации.

Таким образом, психосоматические механизмы формирования хронических соматических заболеваний непосредственно связаны с проблемами адаптации и требуют системного подхода при решении вопросов диагностики и коррекции. Психоаналитические подходы значительно дополнены в настоящее время отечественной психологией, и прежде всего за счет системного подхода, объединяющего разноуровневые процессы в социопсихосоматическое единство.