Глава 1. Психологические подходы к изучению невротических расстройств

 

Не смотри на жизнь мрачнее,

 чем она на тебя.

 

Г.Е Малкин

1.1. Определение понятий.

Жизнь сама по себе – ни благо, ни зло:

она вместилище и блага и зла,
смотря по тому, во что мы сами превратили ее.

Монтень.

 

В структуре заболеваемости населения при резком снижении инфекционной патологии относительно увеличивается удельных вес болезней, в возникновении и течении которых существенную роль играет фактор нервно-психического перенапряжения. К таким заболеваниям, прежде всего, относятся неврозы.

В отечественной литературе понятие невроза рассматривается для обозначения заболеваний, вызванных действием психической травмы. И относить их, таким образом, следует к психогенным заболеваниям, или психогениям.

Категория «психогенного» была предложена в трудах В.Н. Мясищева[4] (1960) и включает в себя следующие положения:

1) психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение неврозов более или менее связано с патогенной ситуацией и переживанием личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3) клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживанием личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4) отмечается более высокая сравнительно с биологическими воздействиями эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлением.

Большое значение приобрели работы В.Н. Мясищева[5], в которых было показано, что основные клинические формы неврозов (неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний) могут быть поняты как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком

Карвасарский Б.Д.[6] (1980) дает следующее определение неврозов – это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности; во-вторых, порциальностью нарушения (страдает часть личности) с сохраняющимся критическим отношением к болезни.

При психопатии, как врожденной, так и приобретенной, нарушение стабильно, хотя и имеет свою динамику, тотально, сознание болезни отсутствует.

 

Виды неврозов.

 Нет воображаемых несчастий.

Все несчастья реальны, если переживаешь их.

А.Франс

Неврастения

 

В качестве самостоятельной нозологической формы была выделена в 1880 году.

Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также при продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований. Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астенических, легко утомляемых, а также мнительных с высоко развитым чувством долга. Большое значение имеет воспитание.

Неврастения может развиваться и у лиц с сильной нервной системой. Предрасположением является инертность, особенно в ситуациях, требующих частых, быстрых переключений с одного вида деятельности на другой.

Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.

Заболевание начинается постепенно. Основным симптомом является раздражительная слабость – т.е. повышенная возбудимость и легкая истощаемость больных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферентные для здорового человека раздражители начинают вызывать повышенную реакцию. Больные становятся вспыльчивыми, раздражительными, не выносят сильный шум, яркий свет и т.д. Аналогично объясняются жалобы этих больных на неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шут в ушах и др.).

Повышенная возбудимость больных выражается в некотором повышении (напряжении) сухожильных рефлексов и леком возникновении вегетативных реакций (сердцебиение, покраснение или побледнение лица, повышенное потоотделение). Часто у больных наблюдается тремор век, пальцев вытянутых рук.

Повышенная возбудимость обычно сочетается с быстрой истощаемостью, которая проявляется в снижении трудоспособности, повышенной утомляемости, астении. Часто больные жалуются на общую физическую слабость; отсутствие бодрости, энергии, непереносимости привычного до болезни режима труда. Длительное активное напряжение внимания становится невозможным. С истощаемостью внимания часто связана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жалобы на «плохую память», «забывчивость».

Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость проявляются также в более быстром возникновении эмоциональных реакций (печали, радости и т.д.) и в одновременной их кратковременности, нестойкости: при проявлении аппетита в быстром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды.

Истощаемость этих больных сказывается и в их нетерпеливости. Ожидание для них становится невыносимым.

Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незначительных внешних раздражителей. После сна не возникает чувства бодрости, свежести, а, наоборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. Многие больные неврастенией жалуются на головную боль.

Больные неврастенией осознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся выздороветь.

Течение неврастении зависит от длительности действия, вызвавшей ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обострениями, если причина его не установлена. При прекращении действия неблагоприятной ситуации наступает быстрое выздоровление.

Можно выделить гиперстеническую и гипостеническую форму болезни.

Для первой формы характерны повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффективная неустойчивость, рассеянность, торопливость, затруднение засыпания, соматовегетативные расстройства (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение и т.д.); для второй – астения, повышенная утомляемость, падение работоспособности, легкая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости. Часто отмечаются соматовегетативные нарушения.

Иногда при неврастении, на передний план выступает пониженное настроение. Выделилась депрессивная форма неврастении, которая и сейчас признается некоторыми клиницистами.

К неврастении многие авторы относят так называемые неврозы внутренних органов.

 

Истерический невроз

При истерическом неврозе клиницисты обратили внимание на то, что симптомы их чрезвычайно разнообразны и имеют сходство с другими заболеваниями как психическими, так и соматическими и вместе с тем поражают своей «рациональностью» – возникает именно тот симптом, который в данных условиях «удобен», «выгоден» для больного. В связи с этим встает важный вопрос дифференциации истерического невроза и симуляции с одной стороны? и другими заболеваниями как соматическими, так и психическими, сходными с истерическим неврозом по своим проявлениям. Диагностическим критерием проведения дифференциации является механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности».

Нередко возникает предположение о том, что истерические симптомы возникают под действием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызывающего испуг. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности могут возникнуть либо физиологический аффект испуга, либо явления аффективного ступора. Симптомы, вызванные испугом, могут закрепиться или усилиться в результате действия истерических механизмов, а именно – это значимость ситуации, субъективное понимание невозможности разрешения проблемы рациональными способами и закрепление симптома по принципу условно-рефлекторной связи.

Истерия как невроз может возникнуть в случае пребывания человека в психотравмирующей ситуации. Отсюда вполне возможно возникновение заболевания в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного заключения и др.

Легче всего истерический невроз возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов.

Истерический невроз чаще всего наблюдается в молодом возрасте – от 16 до 25 лет. Однако он может возникнуть как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте.

Для истерического невроза характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов.

Главнейшие из них припадки.

В конце XIX столетия были описали припадки, получившие название припадков «большой истерии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» судорог, во время которых наблюдались общие топические судороги и клонические движения. Эта фаза была кратковременной и переходила в фазу больших движений. В это время больные совершали крупные размашистые движения и изгибались дугой («истерическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой лежали. Затем наступала фаза «страстных поз», во время которой мимика больных отображала аффект гнева, ужаса, состояния «экстаза» и т.д. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длился припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные помнили, хотя и не могли воспроизвести многих деталей. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

Малые истерические припадки не сопровождаются падением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде приступов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, одежду, царапать тело, разбрасывать предметы.

При дифференциации истерических и эпилептических припадков важно учитывать механизм «условной приятности или желательности». В связи с этим надо обратить внимание на то, что эпилептические припадки могут возникать, когда больной находится один, а также на улице, на работе, во время сна. При истерических припадках больные, предчувствуя наступление припадка, успевают сесть или лечь. Тяжелые ушибы, ранения или ожоги вследствие падения на раскаленные предметы, как правило, не встречаются. Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица, тяжелыми прикусами языка и т.д. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев сохранена, также сохраняется реакция на резкий запах.

Двигательные расстройства при истерическом неврозе:

· истерические параличи;

· истерические гиперкинезы – дрожание различной амплитуды и частоты, как всего тела, так и отдельных его частей. Сюда относятся и некоторые тики. Чаще всего при этом охватываются мышцы лица.

Для истерического невроза характерны также расстройства чувствительности – анестезии, истерические боли.

К истерическим расстройствам вегетативных функций относятся:

· истерическая рвота – описана у солдат Франции во время первой мировой войны;

· со стороны органов дыхания нередко наблюдается периодическая одышка, носящая характер дыхания «гончей собаки», часто сопровождающаяся разнообразными звуками.

· очень редко, но встречается ложная истерическая беременность.

Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным образом в нарушении зрения и слуха.

Истерический амовроз – полная истерическая слепота – может быть как на один, так и на оба глаза (на самом деле больные сохраняют зрительное восприятие и никогда не попадают в опасные для жизни условия).

Психические расстройства при истерическом неврозе весьма разнообразны. Это могут быть кратковременные галлюцинации, истерические нарушения памяти, истерические фобии, депрессии, астении, ипохондрии, сумеречные состояния, ложное слабоумие.

Истерический невроз может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет.

Устранение истерических симптомов может наступать в состоянии аффекта.

 

Невроз навязчивых состояний

Навязчивые состояния – обсессии – могут быть воспоминаниями (образы), воспроизводящими тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относятся страхи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условно-рефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- и безусловно-рефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха.

Навязчивые страхи: боязнь смерти (танатофобия) от заболеваний сердца, возможности покончить жизнь самоубийством, боязнь погибнуть под обломками здания или во время железнодорожной катастрофы, быть пораженным молнией, боязнь заражения сифилисом, бешенством, раком, психическими заболеваниями (лиссофобия), страх загрязнения (мизофобия), боязнь открытого пространства, улиц, широких площадей (агорофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких и т.д.

В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий, связанных с ней по содержанию. Навязчивые действия у таких больных носят чаще всего характер описанных мер «преодоления» фобий.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные.

Элементарные навязчивые состояния возникают непосредственно за действием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, чем вызвано их заболевание.

Навязчивые криптогенные состояния, в отличие от этого, возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта.

 Навязчивое состояние является симптомом, который может сопровождать самые различные заболевания: при сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом промежутке, преморбидном периоде шизофрении, органических поражениях мозга, под действием психических травм.

В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обусловленной.