Неречевые двигательные способности

Следует принимать во внимание то, что бульбарные и псевдобульбарные поражения ядер черепных нервов или их отростков приводят к неполноценности функционирования только речевой, шейной и лицевой мускулатуры. Они никак не влияют на другие двигательные способности, например, на движения конечностей, которые иннервируются пирамидными путями.

Периферический (вялый) парез верхней конечности (руки) возникает при повреждении нейронов передних рогов спинного мозга в области шейного утолщения. Поражение спинно-мозговых корешков в области поясничного отдела приводит к периферическому параличу нижней конечности (ноги). Если очаг проражения охватывает и шейный, и поясничный отделы, то возникает периферический парез и руки, и ноги. Двусторонние поражения приводят к параличу (парезу) на обеих сторонах тела.

Центральный (спастический) паралич конечностей обусловлен поражением центрального двигательного нейрона (пирамидного) на любом его участке: в двигательной зоне коры больших полушарий, стволе мозга, спинном мозге. Перерыв пирамидного пути делает невозможным влияние коры на сегменты спинного мозга, которые в компенсаторных целях усиливают возбудимость.

Пирамидные пути проходят через всю толщу головного мозга и продолжаются в спинном. Несмотря на такую протяженность (захват и низших, и высших отделов коры), функционально они относятся к тому же элементарному уровню мышечной иннервации, что и стволовая система, т.е. к уровню А (по Н.А. Бернштейну).

6.4. Подкорковая (экстрапирамидная) и мозжечковая дизартрия

В клинике дизартрии выделяют также подкорковую (экстрапирамидную) дизартрию, обусловленную поражением подкорковых структур мозга, лежащих вне основных, пирамидных, двигательных путей и поэтому названных эктрапирамидными (от лат. extra — «над, вне»). К подкорковым узлам, поражение которых приводит к дизартрии, относятся различные ядра и ганглии, участвующие в речевых движениях: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субсталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро:

· хвостатое, чечевицеобразное ядро (скорлупа и бледныйшар) образуют систему, носящую название стриарной (striatum —«полосатое тело»);

· красная, черная субстанции, бледный шар — паллидарную образуют (от лат. pallidum — «бледное тело»);

· связи названных структур с другими структурными (с корой, стволом, спинным мозгом).

Экстрапирамидные пути связаны с периферией ЦНС, проходя через мозжечок (рис. 18, цв. вкл.). По пути к периферии они проходят через внутреннюю капсулу. Одни из них направляются к мосту мозга, а другие — к чичевицеобразному ядру, где сливаются с пирамидными волокнами, а затем передаются на противоположную сторону мозжечка (контрлатерально). Там они получают мозжечковые координационные поправки и далее поступают к красным ядрам, и идут к клеткам периферических двигательных нейронов в стволе и спинном мозге.

Экстрапирамидная система и мозжечок действуют строго взаимосвязанно и, следовательно, в той или иной степени участвуют в патологическом процессе при каждой из подкорковых форм дизартрии. Вместе с тем условно можно считать, что каждая из них имеет свою специализацию. Как уже отмечалось, стриатум, совместно с неостриатумом отвечают более других подкорковых ядер за «микромоторику», а паллидарная — за макромоторику.

Для экстрапирамидной дизартрии характерны такие симптомы, как:

· изменения мышечного тонуса;

· нарушения тонической позной активности, т.е. степени напряжения мышц при воспроизведении той или иной оральной позы;

· распад врожденных автоматизмов, в том числе и мышечных синергий (содружественных движений).

При дизартрии, обусловленной любой локализацией очагов поражения на уровне подкорковых структур мозга, имеются такие расстройства речи, как:

· изменение темпа речи: то его ускорение, то замедление;

· внезапные остановки, прерывание речевой продукции;

· разнообразные стереотипии и персеверации;

· изменения голоса (слабый, глухой, с перепадами тембра),

· невнятная артикуляция;

· изменения речевой просодии в плане интонирования высказывания;

· нарушения фонематической сегментации слогов и слов.

Нарушение фонематической сегментации слов и слогов свидетельствует о функциональной недостаточности структур мозга на уровне коры, хотя она остается не пораженной («здоровой»). Неспособность производить сегментные операции, те правильно членить речевой поток с помощью акцентов, звуковысотных характеристик и пауз объясняется тем, что экстрапирамидная система является базисной для пирамидного преобразования звуков речи. Сегментация речевого потока, включая слоги с признаками слогового контраста, предполагают обязательное взаимодействие пирамидных и экстрапирамидных систем. Патологическая недостаточность экстрапирамидного фона приводит к неполноценности коркового звена звукопроизношения. Взрывные, аффрикаты, вибрант «р» страдают в первую очередь, т.к. изменяются временные характеристики их произнесения.

Таким образом, общей чертой разных форм подкорковой дизартрии является то, что они носят характер речедвигательных дискоординаций. При них отсутствует паралич или парез речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов.

Проблеме подкорковой дизартрии посвящена и кандидатская диссертация И.И. Панченко. Автор проводит систематизацию разных форм подкорковой дизартрии по симптоматическому неврологическому принципу. Ею выделяется соответственно ригидная, гиперкинетическая, гипокинетическая и другие формы дизартрии. Каждая из них обусловлена нарушением одной из трех основных функций подкорки, описанных Н.А. Бернштейном: метрики (соразмерности), пластики и ритмичности движений речевых органов.

Наиболее часто в клинике дизартрии регистрируются два синдрома, вызванные сочетанием нарушений метрики и пластики речевых движений. Первый из них обусловлен поражением стриатума (полосатого тела). Он характеризуется наличием у больного гиперкинеза (чрезмерных насильственных движений) и гипотонии мышц, нарастающей в процессе говорения. Второй синдром вызван поражением паллидума (бледного тела). Он характеризуется сочетанием гипокинеза (насильственно уменьшенных в объеме речевых движений) и гипертонии мышц, нарастающей в процессе говорения.

Речевой гиперкинез и гипокинез часто сочетается с гиперкинезом и гипокинезом различных частей тела.

Наиболее тяжелой формой подкорковой дизартрии является та, в которой преобладает гиперкинез, делающий двигательный акт «вычурным», неоправданно увеличенным в объеме. Особенно трудно поддаются устранению гиперкинетические движения языка, носящие название «изгоняющих» (язык во время речевого акта выходит за пределы полости рта). Речевой гиперкинез сопровождаются утрированной мимикой лицевой мускулатуры, часто соседствуют с гиперкинезом мышц тела (головы, шеи, конечностей и т.д.).

Непроизвольные движения лицевых мышц, гримасы неприятны для окружающих. Они могут ввести в заблуждение, создавая впечатление умственной неполноценности ребенка. Однако чаще всего оно ошибочно, и нужно проявлять большую осторожность, чтобы не сделать поспешных выводов и не «навешать» на ребенка несправедливых ярлыков. Кроме того, гиперкинетическая форма дизартрии усугубляется еще и тем, что нередко речевой и неречевой гиперкинез выступают на фоне еще более грубых расстройств движений, а именно, на фоне спастических или вялых парезов конечностей и речевой мускулатуры.

При дизартрии с преобладанием гипокинеза (насильственно уменьшенных в объеме движений общей, лицевой и артикуляторной мускулатуры) имеют место скованность движений (шаркающая походка, поворот всем телом и пр.), амимия лицевых мыщц (маскообразное лицо), недостаточный объем артикуляционных движений (языка, губ, мягкого неба). Гипокинетическая дизартрия чаще всего диагностируется при синдромах паркинсонизма. У больных с этим заболеванием особенности речи сводятся к следующему: слабый, маломодулированый голос, невнятная артикуляция, наличие запинок и персевераций, ускоренный темп речи трудности включения в речь. В наибольшей степени расстроена мелодика речи, сужение звуковысотного диапазона, изменены временные параметры пауз, тембр голоса, акцентирование синтагм. При тяжелой форме паркинсонизма темп речи замедлен, отдельные фонемы и слоги становятся неразличимыми для слушателя в результате нарушения сегментной фонематической организации слова. Собственно звукопроизношение изменяется незначительно, скорее всего, оно вторично обусловлено распадом такого необходимого для порождения речи подкоркового фона, как «врожденные экстрапирамидные лепетные синергии — двигательные корреляты плавно артикулируемых слоговых единиц сформированной речи у взрослых» (Е.Н. Винарская).

Гипокинез речевой и общей мускулатуры более типичны для взрослых больных, и в частности с болезнью Паркинсона, хотя встречаются и у детей.

При нарушении пластики появляются ригидные формы, характеризующиеся негибкостью, неподатливостью языка и других органов речевого аппарата. Важно учитывать, что они проявляются не тогда, когда мышца в покое, а в момент движения. Артикуляционные мышцы становятся негибкими, неспособными к быстрой смене одной конфигурации на другую. Отсутствие необходимой пластичности в движениях речевых органов приводит к монотонности речи (неспособности осуществлять модуляции голоса), «топорности» звукопроизношения и прочему. Рисунок речи больных с ригидной формой дизартрии характеризуется немодулированностью голоса («на одной ноте»), недифференцированностью в использовании различных частей мышц языка, губ (движение всей массой речевого органа).

Встречается и форма экстрапирамидной дизартрии, являющейся следствием гепатолентикулярной дегенерации. Она обусловлена поражением лентикулярного ядра, от которого, в первую очередь, зависят темповые характеристики высказывания. Наиболее часто причиной дисфункции этой подкорковой структуры являются токсические влияния. Они обусловлены нарушением обмена веществ, и в частности, чрезмерной выработкой печенью меди.

При дизартрии, вызванной гепато-лентикулярной дегенерацией, диспросодические симптомы сочетаются с атаксией движений речевого дыхания, свидетельствующих о заинтересованности в патологическом процессе мозжечка. Респираторный тремор наблюдается при всех видах произвольного дыхания, особенно необходимого для голосообразования и артикуляции звуков речи. Возникает точкообразный характер речи. При спонтанном неречевом дыхании тремор отсутствует.

Респираторная атаксия обусловлена толчкообразным сокращением мышц диафрагмы, что сочетается с расстройствами поступательного тонуса в проксимальных отделах мышц конечностей. Наиболее четко респираторные атаксии выявляются в задании произнести протяжно гласные звуки. Таким образом, наиболее выпукло выступают диспросодия (нарушение мелодики речи) и диспневмия (нарушение речевого дыхания). Сознательное контролирование речи лишь ухудшает ее, как и состояние эмоционального подъема, возбуждения.

К подкорковой дизартрии относится также дизартрия, связанная с нарушениями темпа речи: брадилалия (замедленная речь), тахилалия (ускоренная речь). Отличительной чертой этих нарушений темпа речи является физическая неспособность больных сказать быстрее или медленнее, в отличие от «привычной» или диалектной (региональной) тахилалии и брадилалии, когда принципиальная способность говорить быстрее или медленнее имеется, однако не используется в спонтанной речи.

Нарушения ритма обусловливают различного рода дизритмию, в том числе и речевую. Она проявляется в речи с запинками, прерывающими ее равномерное течение. Такую форму речевой дизритмии в классической логопедии принято обозначать как «органическое заикание».

Обратим еще раз внимание на то, что подкорковая дизартрия редко выступает в качестве самостоятельного нарушения речи, а сочетается с бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой. Подкорковая дизартрия часто сочетается со стволовой (паретической и спастической, или, иначе, бульбарной и псевдобульбарной) дизартриями, а также корковыми артикуляционными апраксиями. И.И. Панченко подчеркивает, что на практике имеют место преимущественно смешанные формы дизартрии, такие, как спастико-ригидная, спастико-гиперкинетическая, спастико-паретическая и прочие.

При дизартрии становится затрудненным письмо и чтение, однако не как языковая функция, а вследствие трудностей артикулирования (чтение) или изменений почерка (письмо). Последние обусловлены тем, что параличи и парезы речевой мускулатуры нередко сочетаются с параличами и парезами конечностей, в частности, пишущей руки.

Элементы пирамидной и подкорковой недостаточности имеются не только у больных детей, но и у тех, которые считаются здоровыми. Это делает для них недоступным тот темп чтения и письма, который предусмотрен современными школьными программами. Скорочтение и быстрописание нередко пагубно сказывается не только на успеваемости, но и на психике ребенка. Возникает неприятие школы, формируются различные комплексы, страхи. Кроме того, попытки успеть, уложиться во временные параметры, предъявляемые учителем, усугубляют недостаточность произносительной стороны речи или ведут к вторичным нарушениям чтения и письма. Дети из-за нехватки времени допускают разнообразные ошибки, сходные с теми, которые имеют место при дисграфии и дислексии.

Особенно важно учитывать, что дизартрики (или даже анартрики) имеют, как правило, нормальный интеллект. При правильном обучении больные, страдающие дизартрией (в т.ч. анартрией), могут научиться нормально читать и писать. Это обеспечивает им возможность выразить свою мысль даже при том, что произносительная сторона речи не восстановлена полностью.

При условии регулярной и правильной коррекционной работы большинство таких детей может избрать себе любую специальность, если, конечно, она не связана с необходимостью совершения сложных движений.

6.5. Корковая дизартрия

В литературе описана и такая форма дизартрии, как корковая, при которой отсутствует паралич или парез речевых органов, а также дискоординация в их работе. Вместе с тем имеются нарушения произношения звуков речи и их серий (слов), искажение слогоритмической структуры слов и прочее. Понимание речи, письмо и чтение при этом остаются сохранными. Основной причиной расстройств произносительной стороны речи является при корковой дизартрии артикуляционная апраксия. Именно это обстоятельство обусловливает то, что на практике корковая дизартрия диагностируется крайне редко, а обозначается как «чистая» (изолированная) артикуляционная апраксия.

Таким образом, один и тот же синдром, проявляющийся в неполноценности произносительной стороны речи без парезов и параличей речевой мускулатуры, а также при сохранности понимания речи, письма и чтения, может быть назван либо корковой дизартрией, либо артикуляционной апраксией.

Проблематичность вынесения диагноза «корковая дизартрия» состоит и в том, что А.Р. Лурия не выделял артикуляционную апраксию в качестве самостоятельного нарушения речи. Он считал ее первичным дефектом, на базе которого развивается моторная афазия (афферентная или эфферентная), т.е. нарушение речи, характеризующееся системностью речевого дефекта. При моторной афазии, наряду с артикуляционной апраксией, имеются трудности использования средств языка (словаря, грамматики и пр.), понимания речи, письма и чтения.

Вопрос о том, почему артикуляционная апраксия у одних больных не приводит к развитию моторной афазии, а у других становится причиной ее появления, на сегодняшний день остается открытым. В тех случаях, когда моторная афазия не развивается, диагностируется корковая дизартрия или артикуляционная апраксия. Если же артикуляционная апраксия обусловливает развитие моторной афазии, она не выносится в речевой диагноз в качестве самостоятельного нарушения.

Вопросы по теме «Дизартрия»

1. Что такое дизартрия?

2. Чем отличается состояние мышц речевых органов при дизартрии от состояния мышц при других нарушениях речи?

3. Что такое паралич и парез мышц?

4. Какие виды паралича и пареза вы знаете? Какова их симптоматика?

5. Какие еще названия носит бульбарный и псевдобульбарный паралич (парез)?

6. Чем отличается локализация очага поражения при параличе (парезе) мышц речевого аппарата и мышц конечностей?

7. Какие формы дизартрии вы знаете?

8.Какова основная симптоматика при бульбарной дизартрии?

9 Какова основная симптоматика при псевдобульбарной дизартрии?

10. Каково основное проявление мозжечковой дизартрии?

11. К какому виду дизартрии относятся брадилалия и тахилалия?

12. Симптомами какого вида дизартрии является гиперкинез и гипокинез?

13. Что такое речевая ригидность?

14. Что такое речевая атаксия?

15. Что такое речевая дизметрия?

16. Что такое речевая диспластичность?

17. Что означает термин «экстрапирамидный»?

18. Как чаще выступает экстрапирамидная дизартрия — изолированно или в виде компонента сложных нарушений речи?

19. Что такое анартрия? Чем она отличается от дизартрии?

20. Каково состояние интеллекта при дизартрии (анартрии)?

21. Что называют корковой дизартрией? Какой существует синоним этого обозначения?

22. Может ли паралич (парез) речевой мускулатуры выступать изолированно, т.е. не сочетаться с параличом (парезом) конечностей? Если да, то почему?

Задания:

1. Опишите симптомы, возникающие при попытке движений языком у больных с бульбарной дизартрией.

2. Опишите симптомы, возникающие при попытке движений языком у больных с псевдобульбарной дизартрией.

3. Приведите обоснование тому, что у больных с бульбарной дизартрией появляются дисфония, открытая гнусавость, дисфагия.

4. Обоснуйте хриплость, напряженность голоса, укороченность фазы речевого дыхания у больных с псевдобульбарной дизартрией.

5. Опишите особенности нарушения звукопроизношения у больных с бульбарной и псевдобульбарной дизартрией.

Глава 7. Заикание

7.1. Понятие заикания

Традиционно заикание определяется как нарушение плавности и слитности речи (А.И. Сикорский, М.Е. Хватцев и др.). Однако в настоящее время учение о заикании существенно видоизменилось, и такая формулировка не исчерпывает сложившихся представлений о данном виде патологии речи. Его современная трактовка дается в монографии В.М. Шкловского «Заикание» вышедшей в 1994 году. Ведущий в этой области российский специалист определяет заикание как «дискоординаторное судорожное нарушение речи, возникающее в процессе общения по типу системного речедвигательного невроза и проявляющегося в нейромоторном дефекте».

Рассмотрим это определение. Дискоординаторное нарушение следует понимать как несогласованность в работе различных отделов речевого аппарата. Системный речедвигательный невроз отражает, во-первых, заинтересованность всей речедвигательной сферы, а во-вторых, невротический характер сбоев в речевых движениях. Термин «нейромоторный» означает неполноценность в управлении этими движениями (или, иначе, речевой моторикой) со стороны соответствующих нервных структур. В.М. Шкловский считает, что одни виды заикания имеют сто при нервно-психических заболеваниях, другие — при органических поражениях головного мозга, т.е. имеют органическую «почву», проявляющуюся в наличии у заикающегося неврологической симптоматики. Наряду с термином органическая «почва» он употребляет термин «патопластический фон», применимый к тем случаям, когда имеется не повреждение зон мозга, а отсутствует необходимая связь между отдельными его участками т.е. нарушена пластика нервных процессов.

Современный зарубежный исследователь заикания С. Ван Риппер также указывает на дискоординаторный характер заикания, однако, в чем именно состоят дискоординации, с нейропсихологической точки зрения им не раскрывается.

Изучение заикания на протяжении более 100 лет шло мультидисциплинарным путем. Оно основывалось на классических трудах в области неврологии (А. Куссмауль, И.П. Павлов, П.К.Анохин, Н.А. Бернштейн, В.М.Бехтерев, М Е. Шуберт и др.), психологии и нейропсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, В.П. Зинченко), нейрофизиологии (Н.И. Жинкин, Е.Н. Соколов, Е.Д. Хомская), психиатрии (Н.Н. Трауготт, В.А. Гиляровский, А.Е. Личко, Г.Е. Сухарева, Б.Д Карвасарский).

Непосредственно заикание и методы его преодоления также изучались специалистами различных областей знаний, среди которых достойное место заняли и дефектологи. Следует отметить имена таких исследователей, как Г.Д. Неткачев, М.И. Панкин, И А. Сикорский, Б.Д Драпкин, Л.М.Белякова, Н.П. Тяпугин, Ю.А. Флоренская, В.И. Селиверстов, А.Б. Хавин, И.К. Хмелевский, Н.А. Власова, И.Ю.. Асатиани, Н.М. Абелева, Л.З. Андронова-Арутюнян, А.В. Ястребова и др.).

Такой всесторонний подход обусловлен своеобразием заикания и его психологической тяжестью для заикающегося. Распространенность этого дефекта речи велика во всех странах, в нашей стране она колеблется от 1,5 до 2% (по данным В.М. Шкловского). Как правило, заикание приводит к изменениям личности заикающегося и вытекающей отсюда социальной депривации, развитию комплекса неполноценности.

7.2. Клиника заикания

При заикании органы артикуляции движутся со сбоями, дыхание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также Напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции,

дыхания и голоса. Примечательно, что русский термин «заикание» происходит от слова «икать», т.е запинка, нарушающая плавность речи, воспринимается похожей на икоту. В других языках это явление обозначается как «спотыкание», «запинание» (ср. немецкое обозначение — stottenng, английское — stuttering).

Речевые судороги локализованы по-разному. По месту проявления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляционные. Это означает, что у одних заикающихся судороги в большей степени сосредоточены в мышцах губ и/или языке, у других — в голосовом аппарате, гортани, у третьих — в дыхательном отделе. Иногда охватывают все эти отделы приблизительно в одинаковой степени. Тогда они обозначаются как смешанные — дыхательно-артикуляционные, артикуляционно-голосовые и прочие. Самыми тяжелыми являются дыхательные судороги, а среди них те, которые проявляются на вдохе. Они обозначаются как инспираторные, в отличие от тех, которые делаются на выдохе и обозначаются как экспираторные.

По характеру судороги делятся на клонические и тонические Клонические судороги проявляются в многократном повторении какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, например, «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении мышц на каком-либо звуке или слоге. Речи в это время нет, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надувание жилок на шее. Например, «п (пауза)... папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, например, «Ааа..ня» (Аня) или «Ааа. кошка» (кошка)

Некоторые дети, пытаясь преодолеть запинку, начинают топать ногой, хлопать по бедру рукой, причмокивать и т.п., т.е. у них появляются сопутствующие движения. В начале эти движения как будто помогают, но очень быстро переходят во вредную привычку и, не облегчая больше речь, делают картину заикания в целом еще более тяжелой.

Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно. В других — заикание развивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные. Значение того, каковы особенности дебюта заикания, еще не изучено полностью. Между тем это важно для определения методов лечения и его прогноза.

Существует понятие физиологического заикания, т.е. считается, что каждый ребенок в определенный период речевого развития допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких трудностей и истинного заикания чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто истинное заикание «списывается» на физиологическое и своевременно не принимаются необходимые меры.

Нужно помнить, что особо опасным к возникновению заикания (сенситивным) является период жизни от 2 до 5 лет, хотя индивидуально он может варьироваться от 1,5—2 до 6—7 лет. Если в это время не будет серьезных провокаций — испугов, тяжелых болезней, семейных драм и прочего, то нервный срыв может и не произойти.

В более позднем возрасте неустраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта Нередко, таким образом, следствие (невротическая симптоматика) становится в патологическом синдроме более значимым, чем причина (дискоординационные нейромоторные сбои).

7.3. Этиология и патогенез заикания

В литературе не имеется единой точки зрения на то, почему дети начинают заикаться и почему в подавляющем большинстве случаев заикание возникает в дошкольном возрасте. Практически всеми исследователями подчеркивается, что в развитии заикания принимают участие психологические, социально-психологические и биосоциальные факторы.

Наиболее распространено мнение, что заикание — это невроз. Его часто называют даже логоневрозом Вместе с тем имеются возражения, что термин «логоневроз» применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние развивается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характерные для невротических состояний — нарушения вегетативной нервной системы: потение ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п.

Основным фактором, вызывающим заикание, наиболее часто считают испуг. И действительно, сами заикающиеся, а также их родители сообщают, что запинки возникли непосредственно после испуга. При этом чаще всего источником испуга являются собаки. Часто дети пугаются и других животных, например, коров, коз. Кроме того, боятся пьяных, драк взрослых, особенно Родителей, страшных сказочных персонажей, иногда — угрозы, врачей, «злых воспитателей», которые пугают страшными наказаниями, а иногда и выполняют свои угрозы.

Таким образом, испуг, несомненно, значим для возникновения заикания. Но испуги, даже сильнейшие, испытывают многие дети, а заикаются далеко не все. Следовательно, для того чтобы появилось заикание, одного испуга недостаточно. То же самое можно сказать и о факторе подражания. Часто ребенок находится в непосредственной близости от заикающегося, но это не приводит к появлению у него запинок, и напротив, стоит некоторым детям один раз вступить в контакт с заикающимся, и они начинают заикаться. Общепризнанно, что заикание по подражанию возникает у детей с определенными особенностями нервной системы, создающими предрасположенность к нему, которая передается по наследству. Она может проявиться или не проявиться в зависимости от обстоятельств жизни ребенка.

По поводу патогенеза заикания, которое мы условно обозначаем как «функциональное», в литературе имеется больше вопросов, чем ответов. Практически все авторы сходятся на том, что первопричиной заикания является дефект коммуникативной речи. Однако это объяснение не вполне убедительно, т.к. остается неясным, почему дети с другими нарушениями речевой коммуникации, например, дети-аутисты, далеко не всегда заикаются.

Существует ряд теорий, согласно которым у заикающихся страдает функция речевого программирования. Однако в этих случаях остается непонятным, почему многие заикающиеся хорошо излагают свои мысли на письме, для которого необходимы еще более сложные речевые программы.

Великий русский физиолог И.П. Павлов считал, что испуг или другое чрезвычайное событие вызывает гипервозбуждение в каких-либо структурах мозга, которое приобретает застойный характер, выступая в виде патологической доминанты, препятствует свободному прохождению нервных импульсов. Перевозбужденность, как правило, генерализуется на области мозга, связанные с эмоциями и мышлением. Повышенная эмоциональность и импульсивность мысли приводит к обостренной реакции на воздействия внешнего мира. Это обусловливает предрасположенность к нервным срывам и, в частности, к заиканию.

Признавая чрезвычайную важность изложенных нейрофизиологических взглядов, правомерно рассмотреть феномен заикания с нейропсихологической, а точнее, с нейролингвистической точки зрения. В этом случае необходимо принять во внимание контекст взаимоотношений уровней речевой деятельности и их мозговой организации. Для устной речи значимы:

1. Символический (языковой) уровень, на котором происходит программирование высказывания и отбор языковых средств, необходимых для оречевления замысла.

2. Гностический уровень (восприятие речи).

3. Праксический уровень (артикулирование — говорение).

4. Уровень речевой просодии.

Первые два уровня у заикающихся, по всеобщему мнению, не являются нарушенными. Вторые два неполноценны. Имеются основания для вывода, что артикуляционный праксис нарушен при заикании не первично. Это вытекает из того факта, что при психологически благоприятных условиях заикающиеся в процессе устной речи не испытывают затруднений в звукоизвлечении и артикуляционном оформлении серий извлеченных звуков речи, их убежденность в том, что они «заикаются» на звуке «п», «с», «к» и т.д., как показывают многочисленные наблюдения, ложно. Они вызваны не апраксическими трудностями, а патологической установкой, ставшей по той или иной причине доминантной. На самом деле все звуки речи заикающимся с отсутствием дислалии или дизартрии произносить одинаково легко.

Что касается речевой просодии, то, обращаясь к проблеме патогенеза заикания, необходимо учитывать все ее параметры, а не только темп, плавность и слитность, как это принято обычно. В структуру любой просодии, в том числе и речевой, входит параметр ритма. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое определение речевого ритма

Раскрывая его содержание, следует начать с того, что такое ритм вообще. В широком смысле это равномерное чередование каких-либо единиц или их групп. Определение «равномерное»
означает «в равные промежутки времени». Ритм — это всегда орнамент, те в нем должны присутствовать одинаковые фигуры, повторяющиеся, следующие друг за другом через один и тот же временной показатель.

Исходя из этого, речевым ритмом следует считать равномерное чередование речевых единиц, расстояние между которыми одинаково. Обратимся к какому-либо высказыванию разговорной речи, например «Сегодня он был очень занят, и поэтому не мог пойти на новый спектакль» Попробуем разбить эту фразу на равные ритмические отрезки. Оказывается, сделать это, не нарушая норм устного высказывания, практически невозможно. Например: «Сегодня \ он был предельно занят \ и не смог пойти \ на новый спектакль» или «Сегодня он \ был предельно занят \ и не мог \ пойти на новый спектакль» Косые черточки внутри фразы означают конец одной синтагмы и начало другой. Одновременно они указывают на смену дыхательной фазы речи (выдох — вдох)

Сравним отрезки, на которые разбита данная фраза: ни в первом, ни во втором варианте один отрезок не равен другому по времени, затраченному на его произнесение. Из этого следует, что фраза произнесена не ритмично, она разделена на синтагмы. Выдающийся отечественный лингвист Л.В. Щерба определил синтагму как минимальную в смысловом отношении часть фразы, произносимую на одном дыхании. Как видно, синтагмы не равны друг другу по длине, а следовательно, они не произносятся в равные промежутки времени. Этим прозаическая синтагмированная речь отличается от речи стихотворной, где соблюдается стихотворный размер (ямб, хорей, анапест, дактиль, амфибрахий и т.д.). Ритм строки в стихотворении строго подчинен размеру что облегчает ее произнесение. Прозаическая же разговорная речь характеризуется аритмичностью, апериодичностью, что вызывает существенные трудности у заикающегося.

Означает ли это, что ритмический параметр в прозаической речи отсутствует? Да, как можно видеть, его нет. Однако он все-таки присутствует, только не на внешнем, а во внутреннем плане высказывания. Мы легко можем этот ритм развернуть, если произнесем фразу, равномерно воспроизводя каждый слог или каждое слово:

Се-го-дня-он-был-пре-дель-но-за-нят-и-не-смог-лой-ти-на-но-вый-стек-такль.

Сегодня \ он \ был \ предельно \ занят \ и \ не \ смог \ пойти \ на \ новый \ спектакль.

Как видно, ритм при таком способе говорения присутствует. «Ритмический ход» определяется ударениями — слоговыми (вариант 1), когда фраза произносится с так называемым слоговым ритмом, и словесными (вариант 2), когда фраза произносится с так называемым словесным ритмом. В обеих фразах временное расстояние от паузы до паузы (ритмический шаг) не зависит от длины слога или слова. Достигается это за счет редукции «лишних» слоговых и словесных элементов, за счет «подгонки», уравнивания времени произнесения длинного и короткого отрезков. Однако такие способы произнесения фразы, с вынесенным наружу слоговым и словесным ритмом в естественной речи, недопустимы.

Почему же в речевой практике человечества ритмический параметр речи «ушел внутрь» прозаического высказывания? Причина этого состоит в том, что прозаическая речь прагматична, она служит в основном практическим целям, и в первую очередь, речевой коммуникации. Повседневная разговорная речь требует «экономии усилий», т.е. того, чтобы в единицу времени был вложен максимум информации. Если же соблюдать размер стихотворной строки (говорить стихами), то прагматика должна постоянно «уступать место» мелодике (эстетике), и «экономия» становится проблематичной.

Обозначенные особенности разговорной прозаической речи приводят к тому, что в ней появляются смысловые акценты и смысловые паузы, маркирующие и разделяющие синтагмы. И акценты и паузы — важная часть речевой программы в целом, они неотъемлемые атрибуты речевого программирования. Пауза вторгается в ритмический речевой ход и прерывает его, фиксируя внимание на смысловой сути сообщения. Таким образом, ритм речи вступает в конфликт с ее смыслом. Чтобы овладеть прозаической устной речью, его необходимо преодолеть.

Такая трактовка причин заикания объясняет то, что оно чаще всего проявляется в прозаических высказываниях, а в стихах, при пении песен заикающиеся, как правило, не испытывают затруднений. Состоятельность в этих видах деятельности — основной путь проявления себя в обществе: нередко заикающихся можно видеть с гитарами, в походах, в клубах авторской песни.

Что же мешает некоторым детям овладеть синтагмированной прозаической речью?

Наиболее близкой причиной можно считать имеющиеся в литературе указания на частое наличие у ребенка с заиканием левшества или амбидекстрии. Однако окончательно доказательным этот ответ признать нельзя. Во-первых, левшество и амбидекстрия нередко бывают скрытыми (латентными), и поэтому трудно быть уверенным, присутствует ли оно или отсутствует, во-вторых, далеко не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, например, исследования В.М. Шкловского не подтвердили этой зависимости. Существует и еще одно осложняющее проблему обстоятельство: далеко не все левши и амбидекстры заикаются. Если сенситивный период прошел благополучно, т.е. без агрессивных провокаций со стороны внешней среды или же внутренней — то далее левшество или амбидекстрия, даже если они и повышают степень риска к заиканию, становятся незначимыми.

С другой стороны, весомым аргументом в пользу левшества и амбидекстрии как факторов, увеличивающих степень риска к появлению заикания, является то, что мальчиков среди заикающихся в 3 раза больше, чем девочек. Скорее всего, это связано с тем, что у мальчиков правое полушарие, управляющее рукой, более слабое от природы, менее тренированное, ведь мальчики в Целом менее эмоциональны, и сильные переживания переносят тяжелее девочек, для которых эмоциональные вспышки привычней Правда, это не исключает того, что отдельные мальчики могут быть эмоционально выносливей девочек.

Как бы ни обстояло дело с наличием или отсутствием левшества или амбидекстрии, наиболее вероятным является то, что у значительной части детей причиной заикания является полу тарный конфликт: в борьбу за приоритет вступают здесь правополушарный способ говорения — римтизированная речь и левополушарный — неритмизированная, апериодичная речь, у заикающихся с такими особенностями становления устной речи каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Дети владеют словарем и фразеологией, сложными вербальными понятиями соответственно возрастным нормам и даже выше. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности, к музыке, рисованию и прочим. Речь детей в просодическом отношении не только ритмична, но и нюансирована. Эта функциональная состоятельность каждого из полушарий и приводит к их конфликту в «борьбе за лидерство». Правое полушарие должно «отказаться» от ритмизированной речи и подчиниться смысловой программе левого (смысл должен стать доминантным, а ритм — субдоминантным). «Сопротивление» правого полушария тому, чтобы перейти на субдоминантное положение, передав часть своих речевых функций доминантному левому, и является основным патогенетическим механизмом развивающегося в этих случаях заикания.

По существу, причиной заикания является нарушение нормативных закономерностей полушарной латерализации ритмического компонента просодии. Правополушарный ритм речи от 2 до 5 лет должен пройти путь из правого полушария в левое, он должен «вписаться» (интегрироваться) в левополушарный смысловой механизм.

Заслуживает внимание и то, что у заикающихся детей бывают так называемые «холодные» периоды, когда они говорят без запинок. С точки зрения концепции левополушарной латерализации ритма речи это можно объяснить следующим. Несмотря на наличие сбоев в речи, нормальный речевой механизм у ребенка продолжает вырабатываться, т.е. интеграция периодического субдоминантного ритма в речевой смысловой механизм продолжает осуществляться. Однако запаздывание этого процесса не обеспечивает той прочности «слияния» взаимодействующих полушарных компонентов, которая необходима для устойчивого навыка устной речи. Воздействие агрессивных внешних и внутренних факторов приводит к перевозбуждению правого полушария, которое снова выходит из-под контроля левого. Приобретенные речевые навыки дезинтегрируются, и способ говорения вновь становится на определенное время двуполушарным. Это повышает вероятность межполушарных дискоординаций. У некоторой части заикающихся детей патологический межполушарный фактор носит иной характер. У них имеет место лингвистическая слабость левого полушария мозга, проявляются в недостаточности функции смыслового программирования высказывания. В этом случае правополушарный речевой оитм не «находит» той речевой «канвы», куда бы он мог интегрироваться. Обычно такое заикание сглаживается по мере укрепления языковых функций.

Патогенез заикания, условно обозначаемого как органический, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в невозможности освоить содружественный, координированный, слаженный речевой акт, организованный ритмически. По существу, такое заикание можно обозначить как дизритмическую дизартрию. У детей с таким заиканием, помимо речевых дискоординаций, как правило, имеются дискоординации в двигательной сфере в целом. Этим они отличаются от заикания, причина которого в ненормативном характере взаимодействия полушарий мозга.

7.4. Классификация заикания

В предыдущих параграфах этот вопрос был частично освещен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологической и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симптомов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из знаков органического поражения мозга — повышенное внутричерепное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых заболеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга.

Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для Функционального же заикания характерны флуктуации (перепады) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках, в возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личное чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.

В относительно новой литературе появились обозначении двух основных видов заикания как невротическое и неврозоподобное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понимается функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В. В. Ковалев и др.) Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положены скорее количественные, чем качественные различия между его формами.

По В.М Шкловскому, существует также особый вид заикания, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание) Возникает оно при органических поражениях головного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок

Помимо этих форм, В М Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имитационное), а также выделяет заикание как синдром при других заболеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.

Вопросы по теме «Заикание»:

1. Какое определение заикания является традиционным?

2. Что такое ритм?

3. Что такое ритм речи?

4. Какие ритмы стихотворной речи вы знаете?

5. Почему маленьким детям необходимы ритмические движения?

6. Почему дети проявляют тягу к стихам с простым ритмом (хорей, ямб)?

7. Каковы особенности ритма прозаической речи?

8. Существует ли общепризнанная классификация форм заикания

9. В чем состоит существо дискуссии по поводу патогенеза заикания?

10. Каковы этиопатологические факторы заикания?

11. Какую роль играет испуг?

12. О чем говорит флуктуирующее течение заикания?

13. О чем свидетельствует присутствие постоянных запинок в речи заикающегося?

14. О чем свидетельствует наличие грубо выраженного невротического компонента заикании?

Задания:

1. Что вы ответите родителям, которые считают, что заикание у их ребенка появилось в 11-12 лет?

2. Как вы объясните родителям ребенка, почему семейное левшество свидетельствует о предрасположенности к заиканию?

3. Что вы посоветуете родителям в плане режима жизни ребенка?

4. Что вы посоветует родителям в плане переучивания с левой руки на правую?

5. Какие меры вы примете, если к вам обратятся родители с малышом 2—2,5 лет, у которого появились запинки?

Глава 8. Афазия*

8.1. Понятие афазии

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопроизношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия» С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

* Глава 8 «Афазия» написана совместно с доктором психологических наук, профессором, академиком РАО академиком В-М. Шкловским

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось Он сводится к признанию:

системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

8.2. Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия, инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения.

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва, опасность же разможжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

· стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

· тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб — это сгусток крови, играющий роль

· тычки», эмбол — инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца;

· мбоэмболии — это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови);

· склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

· длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

· высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

· врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

· склеротические наслоения на стенках сосудов, делающихся ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Такие звуки называются гоморганными («гомо» — «однородный» «органный» — «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».

Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Например, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.

8.3. Формы афазии

Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произнести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно прерывается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невозможности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ротовой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать языком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движения могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практически полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные моменты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные речевые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упроченного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведений или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практически не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-клиницистами и отражает систему их взглядов на клинические явления. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильственно, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в состоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими реакциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматизмами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядковый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с афферентной моторной афазией присутствует повторная речь, однако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседника. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные помнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствующие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно большом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависимости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и раскладывать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у больных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Это носит название «рабского копирования». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо больным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема. При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему какое-либо упроченное слово («ммм... мама»), как правило, допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что больные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Речевая активность при данной форме афазии достаточна, но коммуникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразовая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксической структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-либо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая активность достаточно высокая.

* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.

Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плавной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной моторной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в основном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляционных переключений. Выявляются ошибки связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт. Они обусловливают невозможность переключиться на другое звено действия. В большинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представленной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизированная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организации акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но имеют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к проговариванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подписей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющиеся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, представляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с повторением звуков, сло