Глава 1. Общие представления о нарушениях речи у детей

 Нарушение речевого развития — одно из наиболее распространенных и тяжелых отклонений в формировании у ребенка высшей психической деятельности, т.е. вид психического дизонтогенеза. Поскольку развитие речи непосредственно связано с психическим развитием в целом, наиболее часто у ребенка имеет место смешанные нарушения психоречевого развития, хотя они могут выступать и изолированно. Для каждого возраста при­оритетны свои речевые расстройства, хотя их строгой возраст­ной отнесенности не существует.

Причины возникновения речевых расстройств в основном те же, что и причины отклонения в неречевых видах психиче­ского развития. По характеру они делятся на органические и функциональные, имеющие, в свою очередь, различную этио­логию.

Нейропсихологический аспект рассмотрения нарушений речевого развития позволяет дифференцированно подойти не только к структуре дефекта при разных формах расстройств ре­чи, но и к мозговым механизмам, которые их вызывают.

При этом важно, что в речевом развитии, помимо коры моз­га, важную роль играют и более элементарные структуры мозга, в частности, глубинные структуры мозга: подкорка, ствол, который включает: ножки мозга и четверохолмие, мост мозга, мозже­чок и продолговатый мозг.

Поражение подкорковых базальных ядер приводит к нару­шениям движений, преимущественно по типу дискоординаций, имеющих место при отсутствии параличей или парезов двигательной мускулатуры. В речевой сфере они проявляются в виде особой, подкорковой дизартрии (см. далее главу «Ди­зартрия»).

Основной функцией мозжечка является обеспечение точ­ности целенаправленных движений, поддержание равновесия, координация взаимодействия мышц агонистов, гонистов и антагонистов. Для выполнения этих задач мозжечок имеет раз­ветвленные связи с самыми различными отделами мозга. В ко­ординировании сложных речевых движений мозжечок выступает как главный указатель точности движений органов речевого аппарата (объема, силы, направленности). При поражении мозжечка возникает особый вид дизартрии — мозжечковая, проявляющаяся в нарушении тактики («равновесия») речевых движений.

При поражении черепных нервов, иннервирующих речевую мускулатуру, возникает бульварная дизартрия. Поражение проводящих путей, соединяющих ядра черепных нервов и кору мозга обусловливает возникновение псевдобульбарной дизартрии.       

Виды речевых расстройств, имеющих место при недостаточ­ности функционирования коры мозга, описаны далее (в главе 2 третьего раздела пособия).

Если отклонений в речевом развитии избежать не удалось, следует приложить все силы, чтобы максимально использовать здоровые системы организма и помочь ребенку занять свое мес­то в жизни, несмотря на трудности, связанные с неполноценно­стью психических функций, и в первую очередь, речевой.

Несмотря на высокую степень врожденной готовности к ре­чи, достигнув «речевого возраста», определенная часть детей молчит или начинает говорить плохо, неразборчиво. Их с трудом понимают даже родители.

Логопед в этих случаях ставит такие диагнозы, как. дизарт­рия, алалия, общее недоразвитие речи, задержка речевого разви­тия. В других случаях констатируется заикание или дислалия (называемая нередко косноязычием или нарушением звукопроизношения).

Дизартрия и алалия являются наиболее тяжелыми видами ре­чевых расстройств, но не только потому, что ребенок не может полноценно общаться с окружающими — без речи не развивает­ся в должной мере его мышление.

Грамотные, внимательные родители задаются вопросом, по­чему ребенок «молчит», уже тогда, когда замечают отсутствие у него гуления и лепета. Менее осведомленные обращаются к специалистам значительно позже, когда ребенок уже должен гово­рить слова и фразы.

Излишне убеждать в том, что раннее обнаружение аномалий речевого развития и своевременное обращение к специалистам крайне важно вовремя принятые необходимые меры могут вер­нуть ребенку полноценное развитие, и напротив, опоздание может стать роковым.

Среди речевых расстройств есть и безнадежные, при которых даже самые бдительные родители и самые умелые специалисты не в силах спасти положение. Тяжелые расстройства речи, как прави­ло, не выступают изолированно. Они являются частью заболева­ний, связанных с органическим поражением центральной нерв­ной системы (ЦНС). Наиболее частое из них (хотя далеко не един­ственное) — синдром детского церебрального паралича (ДЦП).

В настоящее время нарушения психического и, прежде всего, речевого развития трактуются с позиции различных концепций.

Основные концепции нарушений ВПФ.

Концепции нарушений речи, не имеющие целью раскрытие мозговых механизмов, изучаются в психологии, лингвистике, педагогике. Концепции, охватывающие не только сами речевые     расстройства, но и обусловливающие их мозговые причины, изучаются в нейропсихологии и нейролингвистике. Основные положения нейропсихологического направления исследований патологии речи было освещено ранее. Не менее важным является нейролингвистический подход к этой проблеме. Нейролингвистика является существенной частью нейро­психологии, поэтому она базируется на ее достижениях, но, кроме того, вносит свой собственный вклад, основанный на привлечении теоретических и практических знаний из области лингвистики. Нейролингвистика, с ее проникновением в тон­кие закономерности речевых процессов, позволяет вскрыть факты, которые могут остаться «за кадром» при их нейропсихологическом изучении.

Нейролингвистическое изучение речевой функции было на­чато Хэдом (Н. Head). Им был рассмотрен такой вид патологии речи, как афазия (потеря речи у взрослых) и ее формы. Этот ракурс изучения речевых расстройств отличался от господство­вавшего в то время неврологического (П. Брока, К. Вернике, Л. Лихтгейм (L. Lichtgeim), К. Липманн, П. Мари и др.). Нова­торство Г Хэда состояло в том, что он считал нарушения речи прямым следствием поражения самого высокого уровня мозга — символического. Иначе говоря, Г. Хэд считал, что расстройства речи как символической деятельности всегда вызваны пораже­нием того уровня мозга, где локализована способность пользо­ваться средствами языка Исследователи, продолжившие начинание Хэда (Р. Якобсон, М. Халле, А.Р. Лурия, Е.Н. Винарская, Т.В. Ахутина и др.), доказали важность и продуктивность нейро-лингвистической концепции афазии.

В современной нейролингвистике можно выделить два ос­новных направления. В рамках первого, открытого Р. Якобсоном и М. Халле, афазия сводится к 2 формам. Первая связывается с нарушением парадигматической стороны языка, реализуемой «задним» мозгом, вторая — с синтагматической, реализуемой «передним» мозгом. Такой подход А.Р. Лурия оценил как весьма продуктивный и разработал собственную нейролингвистическую концепцию афазии.

Второе направление нейролингвистических исследований охватывает вопрос об уровнях мозга, который был поднят, как сообщалось чуть выше, Г Хэдом. В настоящее время оно разрабатывается более активно, чем первое. Это направление лингвистики опирается на важнейшие достижения невро- и -нейрофизиологии (Н.А. Бернштейн, П.К.Анохин), психологии (Л.С. Выготский, А.Н.Леонтьев), нейропсихологии (А.Р. Лурия), лингвистики и психолингвистики (Л.В. Щерба, А.А. Леонтьев, Н. Хомский).    

Существуют различные классификации нарушений клиническая, психологическая, педагогическая, клинико-психологическая, психолого-педагогическая. В рамках нейропсихологии наиболее адекватной является клиническая классификация, основанная на соотношении разных видов патологии и обусловливающими их мозговыми механизмами.    Нарушения речевого развития, помимо медицинского вмешательства, требуют участия ряда других специалистов: дефектологов (логопедов и сурдологов), медицинских психологов социальных работников. Очень важно, чтобы эти специалисты не только лечили и учили ребенка с аномалиями речевого развития, но и определили, какой тип детского учреждения ему необ­ходим.

Однако каждый из названных специалистов, хоть и вносит важную лепту, не в состоянии помочь ребенку полностью. При правильной ранней диагностике некоторые нарушения развития речи у ребенка могут быть предотвращены, другие требуют слож­ного, длительного комплекса лечебно-психолого-педагогиче­ских мероприятий, третьи не поддаются лечению, и тогда на первый план выступает работа по адаптации ребенка к жизни. С этой целью в разных странах существуют специальные учреж­дения. Это специализированные дома ребенка системы соци­ального обеспечения, школы для умственно отсталых детей, слепых, глухих, школы для тех детей, у которых процесс речевого развития не укладывается в рамки нормы.

Глава 2. Алалия

2.1. Понятие и клиника алалии

Алалия — это неразвитие или грубое нарушение развития речи у ребенка, возникающее в доречевой период, имеющее системный характер и обусловленное патологией ЦНС определенных зон коры головного мозга.

Рассмотрим основные составляющие этого определения. Неразвитие речи проявляется в ее отсутствии или крайне малом объеме у детей в период онтогенеза, когда она должна появиться. Термин алалия происходит от греческого lalio — «говорю» и отрицания «а».

  Системный характер алалии означает, что при ней страдает не какая–либо одна, а практически все стороны речи — и фонетико-фонематическая, и лексико-грамматическая, и синтаксическая. Это вытекает из системного строения самой функции и системного соотношения её частей.

  Обусловленность алалии патологией ЦНС в доречевой период указывает на то, что алалия — следствие каких-либо ранних патологических влияний на головной мозг ребенка. Отнесённость патологии преимущественно к уровню коры свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены в основном не элементарные, мышечно-двигательные или чувствительные, а высшие отделы ЦНС, тесно связанные с мышлением. 

Картина речевого расстройства при алалии сводится к отсутствию речевой функции или ее значительной ограниченности в объеме. У одних детей отсутствует экспрессивная речь, что принято называть моторной алалией; другие не только не говорят сами, но и несостоятельны в импрессивной речи (плохо понимают чу­жую речь), что принято называть сенсорной алалией.

Поскольку экспрессивная и импрессивная речь у ребенка тесно связаны между собой, как правило, при обеих формах алалии — моторной и сенсорной — отмечается недостаточность и того, и другого видов речевой деятельности. Однако при каждой из них первичный дефект и вторичные (системные) следствия разные. При моторной алалии первично расстроена экспрессивная речь, а импрессивная (понимание) — вторично; при сенсор­ной — наоборот: первично нарушена импрессивная речь, а экс­прессивная вторично. Несмотря на такой охват обеих сторон речи при любой из форм алалии, при моторной вторичные труд­ности понимания могут быть легкими, а при сенсорной вторич­ные нарушения собственной речи — грубыми, вплоть до ее отсутствия. Такая специфика расстройств речевой функции при моторной и сенсорной алалии убедительно демонстрирует осно­вополагающую (базисную) роль в овладении речевой деятельностью слуховой модальности.

2.2. Отличие алалии от других речевых расстройств

 Алалия принципиально отличается от других видов речевых расстройств у детей — дизартрии, афазии, нарушении речи при глухоте и тугоухости, умственной отсталости, аутизме.

• Отличие алалии от дизартрии состоит в том, что у детей-алаликов нет параличей или парезов речевых органов, которые имеются при дизартрии. Поэтому отсутствие у них речи нельзя приписать нарушению иннервации мышц речевого аппарата со стороны бульбарных или псевдобульбарных систем мозга.

· Отличие алаликов от глухих или тугоухих детей определяется отсутствием у них нарушений физического слуха и в то же время неполноценностью специфического речевого. При нор­мальном речевом развитии дети обучаются говорить, слушая речь взрослых. Это обеспечивается наличием физического слуха и формирующейся на его базе способностью воспринимать и понимать то, что говорят другие, т.е. за счет речевого слухового гнозиса и фонематического слуха. Если же эти каналы не активированы, то ребенку не на что опереться, неоткуда взять обра­зец того, как и что надо говорить. Дети-алалики слышат речь, но не различают, не распознают ее единицы, не понимают их зна­чения. Аналогично этому мы слышим, но не понимаем тех, кто говорит на неизвестном нам иностранном языке. Правильный дифференциальный диагноз между глухотой и сенсорной алали­ей имеет большое значение, так как лечение и обучение глухого ребенка принципиально отличаются от лечения и обучения алалика.

· Алалию нельзя рассматривать как детскую афазию, обус­ловленную очагами поражения в речевых областях мозга, как это делалось долгое время в традиционной логопедии. Мозговая
организация речи у детей, т.е. в период ее развития, принципи­ально отличается от той, которая имеет место в стадии речевой зрелости. В детском мозге еще не сформированы те речевые
зоны, которые имеются у взрослых, и могут быть разрушены очагами поражения. У детей старше 2,5 лет определенные участки мозга уже получают речевую специализацию, поэтому их поражение приводит к афазии, называемой «детской». Она отличается от «взрослой» афазии нестойкостью, т.к. пластичность детского мозга обеспечивает достаточно быструю компенсацию
речевого дефекта.

· Алалики не являются умственно отсталыми, поскольку доречевой период онтогенеза проходит у них без существенных отклонений в развитии. Алалики активно гулят и лепечут, усваивают элементарные неречевые понятия, в частности, приобретают начальные представления о количестве, пространстве и времени. Кроме того, ребенка-алалика отличает от умственно
неполноценного живость эмоций. Имеется в виду заинтересо­ванность в событиях жизни, привлекающих обычно внимание детей: приобретение новой игрушки, общение с животными,
рассматривание картинок в книжках, радость по поводу прихода в дом родных, друзей и т.д. Несмотря на отсутствие первичной умственной отсталости, не принятые своевременно меры полечению и обучению ребенка с алалией могут действительно при­вести к непоправимому отставанию в умственном развитии. Именно речь — важный показатель развития интеллекта.

· Детей-алаликов нельзя отождествлять и с детьми-аутистами, поскольку при алалии присутствует речевая инициатива, имеется потребность в общении с окружающими. Не имея достаточного объема речевых средств, они часто используют для этого коммуникативные жестово-мимические средства.

2.3. Этиология и патогенез алалии

 По вопросу об этиологии (причинах) алалии и ее патогенезу (мозговых механизмах) в литературе не имеется единства мне­ний. Одни авторы отдают предпочтение биологическим факто­рам, Другие — социально-психологическим, третьи — наследст­венности, четвертые считают, что наследственный фактор не играет принципиальной роли в возникновении алалии.

Причины:

Биологические

Сторонники того, что алалия — следствие органического по­ражения головного мозга, наиболее опасным из этиологических факторов считают асфиксию. На асфиксию как наиболее вероят­ностную причину развития алалии указывают также такие авто­ры, как В. Гарднер, Е.М. Мастюкова, Б.В. Лебедев, Г.В. Гуровец.Французский исследователь алалииЖ. Ажуриагерра, кроме то­го, считал, что к алалии приводят только двусторонние пораже­ния мозга, при которых невозможна или крайне затруднена спонтанная компенсация дефектов.

Следует отметить, однако, что, по многочисленным наблюдениям клиницистов, далеко не у всех детей, в анамнезе которых имеются перечисленные выше осложнения, появляется алалия. У некоторых нормально развивающихся в речевом отношении детей отмечены асфиксия и различные двусторонние поражения мозга, не повлиявшие отрицательным образом на речевой меха­низм.

Взгляды разных ученых на роль наследственности в этиоло­гии алалий также не одинаковы. В.А. Ковшиков провел специ­альное исследование данной проблемы. Он сообщает, что на­следственность имеет место лишь в малом числе случаев — при­близительно в 16% от общего количества алаликов. Основным аргументом являются полученные им данные о том, что пробле­мы речевого развития, имевшие место у родителей, далеко не всегда передаются их детям. Более значимы, по выводам В.А. Ковшикова из подробного обзора литературы по алалии, та­кие факторы, как поздние роды, искусственные и спонтанные аборты, мертворождения в анамнезе, патология беременности, особенно сильный токсикоз в первой половине. Неблагоприят­ными являются также угрожающие выкидыши, психотравмы, неправильное положение плода, кровотечения, резус-несовмес­тимость, роды раньше срока, стремительные, затяжные, сухие роды, стимуляция, наложение щипцов, травмы головы во время родов, асфиксия и некоторые другие обстоятельства.

В группу риска попадают и дети, рождающиеся ослабленны­ми и перенесшие до года тяжелые заболевания мозга, и прежде всего нейроинфекции, а также дети, получившие до года травмы головы.

Социально-психологические

Американский психолог В. Гарднер большое значение в эти­ологии алалий придает социальным факторам: конфликтным от­ношениям в семье, неправильному воспитанию детей (насмеш­ки над неправильной речью и т.п.). Особое внимание уделяется им взаимоотношениям ребенка с матерью. Он отмечает, что сре­ди матерей алаликов гораздо чаще встречаются невротические, робкие, как и наоборот, самонадеянные, чем среди матерей нор­мально говорящих детей.

Противоречивые мнения имеются по поводу пребывания де­тей в двуязычной (билингвистической) среде. Большая часть авторов, например, А.В. Ярмоленко, не признают, что билингвизм оказывает вредное влияние на развитие алалий. Другие считают его провоцирующим отклонения в речевом развитии. 

Различные взгляды на механизм алалии

Моторная концепция

Первое, заслуживающее внимание исследование алалии при­надлежит А. Куссмаулю, который еще в 1877 году назвал ее «врожденной афазией».  

Немногим позже, в 1888 году, Р. Коэн обозначил алалию как «идеопатическую глухоту», или «слухонемоту». Несмотря на такое обозначение, Р. Коэн считается сто­ронником моторной концепции алалии. Он полагал, что в ала­лии главное — абсолютная неспособность детей произносить зву­ки и слоги, хотя признавал, что мозговые структуры, которые ответственны за это, могут быть у них не повреждены. По мне­нию Р. Коэна, в основе данного вида патологии речи лежит дискоординация в работе отдельных речевых зон.

Последователем Р. Коэна был немецкий невролог Г. Гутцманн, который также предлагал усиленно стимулировать у алаликов артикуляционную сторону речи.

Психологическая концепция

Однако моторная концепция алалии не получила всеобщего признания. Исследователи конца XIX века, например, А. Либманн, М.В. Богданов-Березовский, высказывали соображения, согласно которым алалия не может быть обусловлена только мо­торными причинами. Они считали, что главным здесь является психологический фактор: нарушения мышления, эмоциональ­но-волевой сферы, памяти, внимания и т.п. 

 Целый ряд более поздних исследователей вслед за А. Куссмаулем рассматривали алалию как аналог афазии, только на­блюдаемый у детей. Однако у них были серьезные оппоненты, которые подчеркивали принципиальное различие механизмов развития афазии и алалии. Несмотря на эту критику, моторная и сенсорная концепция алалии долгое время оставалась как ра­бочая.

Сенсорная концепция

В более позднее время питербуржский нейрофизиолог, пси­холог, педагог Н.Н. Трауготт, признавая, что при алалии всегда нарушается деятельность по усвоению языка, отмечала, что первопричиной этого является недостаточность речевого слухового гнозиса. Эта же точка зрения высказана позже, в 60-х годах XX века, Р.Е. Левиной.

Смешанные варианты мозговых механизмов

Мозговые механизмы алалии могут быть также смешанны. В. К. Орфинская допускала различия. Она связывала неспособ­ность алаликов говорить либо с наличием у них явлений ораль­но-артикуляционной апраксии, либо с дефицитом языковой способности и считала, что существуют:

а) собственно «языковая» алалия, состоящая в неспособности вычленить из речи взрослых правила языка, необходимые для использования его средств (фонем, слов, словоформ, фраз);

б) гностическая и праксическая, обусловленная речевой слуховой агнозией или артикуляционной апраксией.

Языковая концепция

В настоящее время приоритетной является «языковая концеп­ция» патогенеза алалии. Ее придерживаются многие современ­ные исследователи патологии речевого развития: В.А. Ковшиков, Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Е. Филичева, Б.М. Гриншпун, В.К.Воробьева, Л.Р.Давидович, Е.Ф. Соботович, Т.Г. Визель. Согласно ей, у ребенка с алалией не развивается «языковая спо­собность», которая дана человеку от природы. И при сенсорной, и при моторной алалии ребенок не может овладеть языком (его звуками, словами, грамматикой). При этом навыки, не требую­щие значительного словесного сопровождения, могут успешно вырабатываться (например, умение рисовать, считать, констру­ировать, играть в разные игры, не связанные непосредственно с речью). Это обусловлено тем, что речевые стимулы, особенно при моторной алалии, воспринимаются, и внутренняя речь фор­мируется. Она становится базисной для психического развития в целом. При сенсорной алалии формирование внутренней речи тоже происходит, но сводится в основном к зрительному восп­риятию объектов мира и оптических образов артикуляционных движений взрослых. Сенсорные алалики, не получившие своевременной помощи, в меньшей степени овладевают неречевыми навыками и нередко их психическое развитие приобретает черты вторичной умственной отсталости.

Нейропсихологический подход

(Наиболее вероятные моз­говые механизмы, обусловливающие сенсорную и моторную алалию)

Помимо врожденной готовности к языковому развитию, первично сохран­ного интеллекта, стимулов внешней среды, которые побуждали бы системы мозга к созреванию, мотивации к речи, необходимо, чтобы между отдельными анализаторами и надстроенными над ними модальностями имелись полноценно функционирующие проводящие пути, по которым информация передавалась бы из одной зоны мозга в другую. Это относится и к собственно речевым областям мозга. Без связи между отдельными областями моз­га, участвующими в освоении речи, она развиваться не может.

Рассмотрим, какие именно межсистемные связи не форми­руются в первую очередь при сенсорной и моторной алалиях с нейропсихологической точки зрения.

Современными нейрофизиологическими исследованиями (М. Кинзборн, Д.А. Фарбер, М.М. Безруких и др.) показано, что в раннем речевом онтогенезе большую роль играют процессы левополушарной латерализации речевой функции. Вначале ре­бенок усваивает неречевые шумы (природные — шум ветра, шуршание листьев, звук льющейся воды, раскаты грома, а также «голоса» животных; предметные шумы, издаваемые различными предметами — орудиями труда, музыкальными инструментами и пр.). Эти приобретения правого полушария служат базисными для первичных операций речевого развития. Они состоят в от­боре из них левополушарным механизмом полезных для речи призна­ков. Все удары, смычки, шипения, свисты, рычания и мычания в левом полушарии должны видоизмениться и превратиться в звуки речи, которые сохраняют в самих названиях связь с исход­ными звучаниями. Так формируется речевой слуховой гнозис.

Задача извлечения из неречевых шумов полезных для речи признаков оказывается недоступной наиболее тяжелым алаликам. Как известно из литературы, доречевой период протекает у них без существенных отклонений, т.е. так же, как и у здоровых в речевом отношении детей. Они овладевают соответственно возрастным параметрам различными доречевыми навыками: движениями, в том числе и ритмическими, рисованием, могут подражать неречевым звукам, например, вою ветра, голосам животных; выполнять различные бытовые операции, сопровождаемые жестами. Однако на этих «древних» навыках подготови­тельная к речи фаза развития и заканчивается Звуки, издавае­мые человеческим голосом, им так и остаются недоступны, если не принять соответствующих коррекционных мер. Иначе гово­ря, речевой слуховой гнозис у этих детей не формируется или формируется медленно, дефектно

Местом преимущественной локализации речевого слухового гнозиса в мозге является левая височная доля. Понятно, что она может вовремя включиться в работу лишь в том случае, если ребенок накопил необходимую неречевую слуховую базу и если про­водящие пути между полушариями (и в первую очередь, мозолистое тело) у него сохранны. В том случае, если эти условия не соблюдены, ребенок не приобретает способности ориентироваться в акустических шумах как звуках речи и, следовательно, не понимает того, что говорят взрослые.

В отличие от сенсорной алалии, при которой отсутствуют необходимые связи между правым и левым полушариями мозга, при моторной алалии патологический процесс сосредоточен преимущественно в левом (доминантном по речи) полушарии. До­пустим, ребенок овладел в некоторой степени способностью раз­личать звуки речи и улавливать их смысловые роли в языке, т.е. неречевые шумы трансформировались у него в звуки речи. Од­нако для того, чтобы он заговорил сам, этого мало, необходима еще способность перешифровывать эти звучания в артикуляци­онные движения Они могут быть приблизительными, недиффе­ренцированными, но именно артикуляционными (речевыми). Для этого нужно, чтобы речевая продукция, воспринятая на слух, была перешифрована в артикуляционные движения. Это, в свою очередь, возможно лишь в том случае, если полноценные проводящие пути между сенсорной (височной) и моторной (премоторной и постцентральной) областями мозга полноценны. Немалую роль в этих процессах играют и лобные доли, обеспе­чивающие не механическую имитацию услышанного, а осмысленную речевую деятельность. Таковы наиболее вероятные моз­говые механизмы.

 

Изложенные представления о патогенезе алалии подтвержда­ются данными современных аппаратурных исследований алаликов у подавляющего большинства из них очаговых поражений мозга не обнаруживается. К тому же регистрируемые в области речевых зон кисты и другие образования, как правило, к алалиям не приводят. Таким образом, представление об алалии как о «детском» аналоге афазии, обусловленном поражением мозга в области Брока или Вернике, не находит сегодня подтверждения.

Нейропсихологический подход объясняет, почему очаговые поражения речевых зон мозга не вызывают у большинства детей алалии, в то время как у взрослых приводят к афазии. Решаю­щую роль играет здесь признание того, что детский мозг облада­ет высокой степенью пластичности. Она позволяет заместить поврежденный участок мозга «здоровым», еще не получившим определенной функциональной специализации. Однако это воз­можно лишь при условии, что сохранны проводящие нервные пути, связывающие между собой отдельные участки мозга. В период речевого развития их состояние является более важным, чем состояние самих речевых зон. Причина этого состоит в пластичности, свойственной детскому мозгу и принципиально отличающей его от взрослого, неповрежденные участки которого при необходимости включиться в компенсаторный процесс проявляют значительную инертность.

Таким образом, на современном этапе изучения алалии мож­но констатировать, что неспособность детей-алаликов овладе­вать средствами языка и способами их использования в собст­венной речи обусловлена сочетанием целого ряда разнообраз­ных препятствующих этому факторов.

Для понимания речи с опорой на речевой слуховой гнозис и фонематический слух необходимо, чтобы полезные для речи признаки, отобранные из неречевых сигналов, из правого полу­шария «перешли» в левое, т.е., чтобы осуществился процесс их левополушарной латерализации.

На рис. 4 показано, что связь между полушариями прервана, и, следовательно, левополушарная латерализация не осуществляется. Нормативное дискретное понимание речи в этом случае невозможно.

Для того, чтобы появилась устная (членораздельная, артику­лированная речь), должны осуществиться связи между:

1. правой височной долей и левой теменной — звукоподражания.

2. височной долей левого полушария с постцентральной об­ластью — воспроизведение отдельных артикулем (речевых кинес­тезии, являющихся единицами афферентного артикуляционного праксиса).

3. височной долей с премоторной областью — воспроизведение серии артикулем (слов, являющихся единицами эфферентного артикуляционного праксиса).

 

                             

 

Примечание: условные обозначения те же, что и на рис. 1

Рис. IV

                           

Рис. V

 

На рис. 5 показано, что связь между правой височной долей и левой теменной, обеспечивающая первые звукоподражания у детей с моторной алалией, как правило, осуществляются. В от­личие от этого связи левой височной доли с обеими артикуляци­онными долями (теменной и премоторной) прерваны. В резуль­тате устная речь у ребенка не развивается.

Алгоритм компенсации:

1. Ассоциативные связи между затылочными долями и пост­центральной областью левого полушария мозга: буквенно-артикуляционные связи в звукоподражаниях.

2. Ассоциативные связи между затылочными долями и пре­моторной областью левого полушария мозга: артикуляционно-графические связи (чтение слов).

3. Ассоциативные связи между постцентральной областью левого полушария и височной долей правого полушария: артикуляционно-акустические связи в звукоподражаниях.

4. Ассоциативные связи между премоторной зоной и височной долей левого полушария: артикуляционно-акустические связи.

Полезные для артикуляции признаки отбираются не из акусти­ческих, а из графических образов звуков речи и слов (чтение), т.е. путем подключения «здоровой» затылочной коры. Таким способом удается «обойти» основную при нормальном речевом развитии связь между височными долями правого и левого полушарий.

 

 

Вопросы по теме «Алалия»:

1. Что такое алалия?

2. Чем алалия отличается от афазии?

3. Почему имеются трудности дифференциальной диагностики алалии, задержек речевого развития (ЗРР) и общего недоразвития речи (ОНР)?

4. Каковы основные критерии дифференциальной диагностикиалалий и других нарушений речи?

5 Что является, согласно современным данным, более значи­мым патогенетически для развития алалии — локальное по­вреждение мозга или же неполноценность межсистемных связей, т.е. нервных волокон, связывающих различные зоны мозга, участвующие в обеспечении речи?

6. Какую роль в развитии алалии играет наследственный фактор1'

7. Какую роль играет асфиксия?

8. В чем состоит моторная и сенсорная концепция алалии?

9. В чем состоит языковая концепция алалии?

10. Какие ученые внесли ценный вклад в изучение алалии?

11. Каково состояние интеллекта при алалии?

 

Глава 3. Задержки психического и речевого развития (ЗПР, ЗРР), общее недоразвитие речи (ОНР)

С проблемой алалии тесно связана проблема задержек психи­ческого развития (ЗПР), задержек речевого развития (ЗРР), общего недоразвития речи (ОНР).

Термины задержки психического и речевого развития — «ЗПР» и «ЗРР» — в качестве речевых диагнозов получили доста­точно широкое практическое распространение. При этом диаг­нозы задержек психического и речевого развития считаются более уместными по отношению к детям раннего возраста (до 5 лет), когда имеется надежда на доразвитие систем, замедляю­щих созревание психики и речевой функции естественным пу­тем. Подразумевается, что дети с ЗПР и ЗРР будут осваивать не­обходимые когнитивные (познавательные) и речевые навыки так же, как и нормальные, только в более поздние и в более сжа­тые сроки. Таким детям для развития предлагается, как правило, больший объем стимулов, чем нормальным детям. Подаются они в утрированно выразительной форме. Расчет при этом делается на спонтанные компенсаторные механизмы, аналогичные тем, которые обеспечивают развитие здорового ребенка.

В педагогике дети с ЗПР в основном выявляются в старшем щкольном и младшем школьном возрасте. В школе они составляют группы неуспевающих учеников, которые имеют «специфические трудности обучения», «медленно обучаются» и т.п.

Причиной отставания этого контингента детей наиболее час­то бывают:

- педагогическая запущенность;

- функциональная незрелость ЦНС;

- органическое поражение ЦНС.

В литературе встречаются различные обозначения детей с ЗПР: «смягченные формы умственной отсталости», «погранич­ные дебилы», «спорные дебилы», «пограничная умственная отсталость». Таким образом, имеется тенденция приблизить задержки психического развития к умственной отсталости, что свидетельствует о размытости границ между ними.

Многие исследователи обнаруживают у детей с ЗПР недораз­витие слуховых, зрительных, моторных функций, оптико-про­странственные нарушения, недостаточность тактильного восприятия и прочее. Особенно часто указывается на замедленность приема и переработки сенсорной информации, снижение пока­зателей памяти, внимания. Практически во всех работах указы­вается и на отставание таких детей (с ЗПР) в речевом развитии (по всем его параметрам, хотя акценты у разных детей падают на разные стороны речи). Указывается и на их недостаточную любознательность.

Сказанное выше объясняет большую сложность разграниче­ния ЗПР и умственной отсталости. Однако практически все ис­следователи сходятся во мнении, что дети с ЗПР, в отличие от олигофренов способны к определенным видам отвлеченного (абстрактного) мышления. Кроме того, у них имеется тенденция к решению разных задач с помощью смысловых опор.

Особенности мозговой деятельности у детей с ЗПР сводятся к тому, что при разных формах нарушения речевого развития мо­гут страдать:

- глубинные структуры мозга, оказывающие тормозное вос­ходящее влияние на его кору и замедляющие ее развитие;

- вторичные поля коры, препятствующие своевременному становлению функций речевого слухового гнозиса и артикуля­ционного праксиса;

- проводящие пути между отдельными участками коры мозга, обеспечивающие образование необходимых ассоциативных связей.

Основной особенностью таких повреждений является их парциальность (неполнота, избирательность), в отличие от олигоф­рении, при которой патологический процесс охватывает практи­чески весь мозг. Наличие «здоровых» участков мозга у детей с «задержками» позволяет усвоить объем знаний, достаточный для включения в работу (хотя бы частичное) третичных полей коры мозга. Это объясняет то, что детям с ЗПР доступны определен­ные мыслительные операции символического характера.

При некоторых формах ЗПР и ЗРР повреждение мозга может вовсе отсутствовать, уступая место неблагоприятным социаль­ным факторам (педагогическая запущенность).

В отличие от терминов ЗПР и ЗРР, термин ОНР признается далеко не всеми исследователями патологии детской речи и практическими специалистами. Они предпочитают употреблять традиционный термин «алалия», который тоже подразумевает общее (системное) неразвитие или недоразвитие речи. Термин ОНР понимается ими как подменяющий традиционный термин алалия.

Причина этого состоит в том, что возросло внимание к без­речевым детям со стороны педагогов и детских психологов. Он введен Р.Е. Левиной в рамках психолого-педагогической кон­цепции нарушений речи у детей и имеет, соответственно, иное, а именно психолого-педагогическое значение. Термин «ОНР» более приемлем и понятен лицам педагогического круга, удобен при комплектовании групп детских садов.

Примечание:

В настоящее время в практической дефектологии, и в частности в логопедии, по поводу традиционных терминов, «алалия», «дизарт­рия», «логоневроз», «дислалия» сложилась достаточно сложная си­туация. В связи с делением специализированной логопедической службы на относящуюся к Департаменту здравоохранения и образо­вания, выпускаются методические рекомендации и постановления, запрещающие логопедам, работающим в области образования, употреблять их, мотивируя это тем, что они имеют медицинское происхождение. Такое положение представляется недопустимым. Имеется настоятельная необходимость в унификации терминоло­гии, относящейся к патологии речи, которая употреблялась бы спе­циалистами независимо от места их работы. Это не означает, однако, что в психолого-педагогической аудитории не могут быть использо­ваны более понятные педагогам термины. Но в таком случае психо­лого-педагогическая терминология будет носить частный характер, не претендуя на отмену традиционных названий распространенных нарушений речи у детей.

Таким образом, термин «ОНР» — педагогическое обозначе­ние клинического термина «алалия», против которого некото­рые авторы возражают, указывая на приставку «а» как обозна­чающую полное отсутствие речи, и считают, что диагноз «алалия» может быть поставлен только в том случае, если у ребенка отсутствует вообще. Вместе с тем приставка «а» в термине алалия» так же условна, как и приставка «а» в термине «афазия», при которой, как известно, речь у больных далеко не всегда от­сутствует полностью. Более того, афазией называют как грубые речевые расстройства, вплоть до полной неспособности говорить, так и легкие, если они имеют ту же этиологию и патогенез. Таким образом, приставка «а» не должна быть препятствием к постановке диагноза «алалия». Основным условием должно яв­ляться здесь наличие в структуре дефекта трудностей использо­вания средств языка. Иначе говоря, с позиции нейропсихологии и нейролингвистики, при алалии должна иметь место недоста­точность в функционировании третичных полей коры, так же, как основным условием для диагноза «дизартрия» должна быть недостаточность в иннервации (нервном обеспечении) артику­ляционных мышц со стороны стволовых и подкорковых струк­тур мозга.

 

 

Вопросы по теме «Задержки речевого развития»:

1.Может ли задержка речевого развития наблюдаться изолированно, т.е. не являться следствием задержки развития в целом?

2.Каковы основные проявления ЗРР?

3.Каковы дифференциальные критерии ЗРР и других видов патологии, при которых имеется отставание в речевом разви­тии?

4.Каковы этиологические факторы, лежащие в основе ЗРР?

5.Каковы мозговые механизмы ЗРР?

6.Каковы основные методы коррекционной работы при ЗРР?

7.В каком возрасте преодоление ЗРР наиболее эффективно?

8.Приведите примеры вопросов, которые вы зададите родите­лям, жалующимся на то, что их ребенок 3 лет еще не говорит.

9.Что вы посоветуете родителям, если убедитесь, что у ребенка именно ЗРР, а не другая патология?

10. Что вы посоветуете родителям, если у ребенка помимо ЗРР выявятся двигательные

 

 

Глава 4. Дислалия

Дислалия, т.е. нарушение звукопроизношения, является самым распространенным дефектом речи у детей (вспомним ставшие крылатыми, с легкой руки актера Ролана Быкова, «фефекты Фикции»).

Известно, что ребенок обучается говорить со слуха. Он слы­шит речь взрослых и извлекает из нее то, что доступно его пони­манию и произнесению. Поскольку слуховой анализатор человека имеет достаточно сложное строение, он обеспечивает разные уровни слухового восприятия. Уточним еще раз функциональные роли каждого из них.

Физический слух — наиболее элементарный уровень слуховой функции. Благодаря ему мы слышим различные звуки окружаю­щего нас мира, которые глухие люди не слышат. Физический слух обеспечивается первичными полями слуховой коры мозга называемыми также корковыми концами анализаторов, или нейросенсорными зонами.

Неречевой слух, включая музыкальный, реализуется вторич­ными полями височной коры правого полушария мозга. Он от­крывает возможность различать всевозможные природные предметные и музыкальные шумы.

Речевой слух или, иначе, речевой слуховой гнозис, — более вы­сокого уровня, чем физический слух: это уровень фонетики. Та­кой слух можно обозначить и как фонетический. Место его локализации — вторичные поля височной коры левого полу­шария.

Можно иметь замечательный музыкальный слух и очень пло­хой речевой, то есть плохо понимать речь.

Фонематический слух* — наиболее высокий по иерархии, предназначенный для дифференциации фонем, в том числе и оппозиционных.

При недостаточности фонематического слуха фонемы сме­шиваются, сливаются между собой в словах, да и сами слова не­редко сливаются друг с другом. В результате слышимая речь пло­хо воспринимается (декодируется). Фонематический слух бази­руется на способности различать неречевые (природные и предметные) шумы, за которые ответственно правое полушарие мозга. Если это умение ребенком приобретено, и он владеет арсеналом фонетических признаков, то на следующем этапе речевого развития из них (на основе речевого опыта) отбираются в признаки, полезные в фонематическом (смысловом) отноше­нии. В разных языках эти признаки различны. Для русского языка значимы, например, звонкость-глухость, твердость-мягкость так, например, в паре звуков «Б—П» в смысловом отноше­нии для русского языка значимы лишь признаки глухости-звон­кости; остальные важны для других целей, главная из которых разборчивость высказывания. Закрепление за тем или иным зву­ком речи буквы требует того, чтобы из его целостного звучания были изъяты на уровне мысли все фонетические признаки, не иг­рающие смысловой роли. Без умения вычленять фонемы (бинар­ные противопоставления) полноценное понимание речи невозк можно.

* Термин фонематический слух в настоящее время критикуется рядом авторов, ссылающихся на то, что фонему как смыслоразличительную единицу звукового строя языка нельзя слышать, ее надо выделять из звучащего потока мыслью. Владение фонематической системой (кодом) языка относится не к уровню гнозиса (восприя­тия), а знания. Предлагаемый взамен термина «фонематический слух» термин «фонематический анализ» в большей степени отража­ет существо дела, однако он с трудом входит в педагогическую и клиническую практику. Далее, в последующих главах, термин «фонематический слух» будет употребляться условно, как дань традиции. Таких терминов в нейропсихологии достаточно много, например, термины «сенсорная» и «моторная» алалия (афазия), «литеральные парафазии» и т.п.

 

Практически все дети в возрасте от 1 до 4 лет искажают звуки, когда произносят слова и фразы, т.к. имеется физиологически обусловленная недостаточность и фонетического, и фонемати­ческого слуха. Недостаточность звукопроизношения в период раннего речевого развития получила название физиологическо­го косноязычия. Например, ребенок с физиологическим косно­язычием говорит «ючка» вместо «ручка» (фонема «р» заменяется на фонему «ю»), или «сяпка» вместо «шапка» (фонема «ш» твер­дая заменяется на фонему «с» мягкую) и т.п. В основе этого ле­жит незрелость одновременно фонетического и фонематическо­го слуха. Уточним, что под фонетическим слухом понимается способность слышать какие-либо тексты и дифференцированно воспринимать их, независимо от того, понимается их смысл или нет, а под фонематическим — способность не только слышать, но и понимать слышимое.

Как известно, в логопедической практике распространен термин фонетико-фонематическая недостаточность (ФФН), в ко­тором констатируется недостаточность и фонетического, и фонематического слуха ребенка. Он введен Р.Е. Левиной для тех случаев, когда неполноценность фонематического и фонетиче­ского анализа звуков речи остается у ребенка после того, как этап физиологического косноязычия пройден.

В нейропсихологической трактовке механизм фонетико-фонематической недостаточности означает, что и вторичные (гностико-праксические), и третичные (языковые) поля коры мозга функционируют со сбоями или с задержкой. Незрелость уровня вторичных полей коры, в свою очередь, обусловливает наличие у ребенка элементов или речевой слуховой агнозии, или артикуляционной апраксии, т.е. фонетического слуха и артикуляцион­ного праксиса. Незрелость же уровня третичных полей означает,

что имеются факторы, препятствующие нормативному овладению средствами языка, необходимыми для оречевления мысли в данном случае — фонематической системой, т.е. налицо нару­шения фонематического слуха. Таким образом, термин «фонетико-фонематическая недостаточность» констатирует неполноценность обеих систем — и фонетической, и фонематической, причем не полу­чивших еще необходимой автономии друг от друга. Между тем такая особенность владения звуковым строем языка характерна для детей на этапе физиологического косноязычия, когда фоне­матическое и фонетическое знания, т.е. языковые и гностико-праксические процессы слиты воедино — носят синкретиче­ский характер. Затем у каждого ребенка с первично сохранным интеллектом владение, с одной стороны, языковыми средства­ми, в частности языковыми (фонемами), а с другой — речевым слуховым гнозисом, артикуляционным праксисом, должны по­лучить определенную автономию друг от друга. При этом фор­мирование фонематической (языковой) способности, наиболее важной, обеспечивающей понимание речи, происходит у боль­шей части детей интенсивнее, чем гностико-праксической (фонетической). В связи с этим ребенок может овладевать тем способом, которым фонемы передают смысл речи, но не справ­ляться с тонким фонетическим анализом всех акустических характеристик звука речи или не суметь уложить их в точную ар­тикуляционную позу. В этих случаях уместнее говорить лишь о фонетической недостаточности. Поставить ребенку со зрелой фонематической системой, но имеющему недостатки произно­шения на фонетическом уровне, диагноз ФФН — значит конста­тировать у него не только фонетическую, но и фонематическую недостаточность, в то время как она отсутствует. Это серьезная неточность в речевом диагнозе. Фонетическая состоятельность или несостоятельность проявляется в устной речи, а фонематическое знание необходимо для овладения чтением и письмом. При этом для того, чтобы правильно произносить звуки речи, не требуется такого высокого уровня фонематического знания, как для письменной речи. Такое положение объясняется тем, что звуки речи ребенок воспроизводит по его общему абрису, в кото­ром фонематические признаки как бы уравнены с фонетически­ми, а усвоить звуко-буквенные ассоциации он может только вы­делив фонематический признак из числа всех акустических при­знаков, принадлежащих тому или иному звуку речи. Буква — эквивалент фонемы, а серия букв — эквивалент серии фонем, составляющих слово.

Ребенок с диагнозом ФФН неизбежно попадает в группу ри­ска к дисграфиям и дислексиям, и нередко ошибочно. На языке нейропсихологии, диагноз ФФН означает, что у ребенка неполноценно функционируют и вторичные поля (речевого гнозиса и праксиса), и третичные (языковые). Диагноз ФН (фонетическая недостаточность) указывает на неполноценность лишь вторич­ных полей коры, а диагноз фонематическая недостаточность ФН  на неполноценность третичной коры. Таким образом, оценка состояния звуковой стороны речи у ребенка должна проводиться сугубо дифференцированно.

Изолированная (истинная) дислалия, выступающая на фоне созревших представлений о фонематической системе языка, от­личается от физиологического косноязычия прежде всего тем, что звуки речи не заменяются один другим, а искажаются. При­чем ребенок с подлинной дислалией искажает артикуляционные позы звуков речи таким образом, чтобы не мешать осуществле­нию необходимых фонематических противопоставлений, от ко­торых зависит смысл высказывания. Например, он прибегает к горловому Р, которое, хоть и ненормативно, обеспечивает основ­ной фонематический признак вибрации, или же употребляет щечное Ш, которое передает признак «шипения» в той степени, чтобы этот звук не смешивался со звуком «с». Таким образом, ребенком с истинной дислалией соблюдается основной принцип фонематического кодирования смысла речи — принцип бинар­ных (парных) противопоставлений. Из сказанного следует, что искажения звукопроизношения при дислалии не только не отра­жают фонематической недостаточности, а, напротив, свидетель­ствуют о зрелости фонематических представлений и о том, что ребенок нашел спонтанный «выход из положения». С точки зре­ния нейропсихологии, следует признать, что третичные поля у такого ребенка являются зрелыми. Имеется неполноценность лишь вторичных полей, либо слуховых, либо артикуляционных.

Замечательный ученый и педагог Б.М. Гриншпун предложил называть дислалии, связанные с недостаточной координированностью органов артикуляции, моторными, а дислалии, связан­ные с недостаточностью восприятия речи, — сенсорными. При «моторной» ребенок искажает звуки речи, т.к. не может найти артикуляторную позу, которая соответствовала бы и фонеме, и звуку речи как фонетической единице языка, а при сенсорной — потому что не распознает на слух эти признаки. Такой подход от­ражает еще одну важную патогенетическую основу дислалии, а именно то, что она может иметь апраксическое или агностиче­ское происхождение, т.е. являться, результатом недостаточного владения органами артикуляции, — воспроизведения изолиро­ванных поз звуков речи (элементы артикуляционной апраксии), так и недостаточной сформированностью способности дифференцировать на слух фонетические признаки отдельных звуков речи и их серий (элементы речевой слуховой агнозии). При этом с дифференциацией фонематических признаков ребенок может справляться, и, следовательно, понимать речь и устраивать фонемно-буквенные ассоциации.

Важно знать и то, что способность к фонематическому анали­зу звукового строя языка, в свою очередь, также имеет разноуров­невую структуру. Она включает элементарный уровень, необходимый для овладения звукопроизношением, и более высокий по иерархии, предназначенный, прежде всего, для освоения букв включая их комплексы (графические образы слов). Нередко дислалия сочетается с фонематической незрелостью этого высокого («буквенного») уровня. В этом случае следует констатировать у ребенка и фонетическую, и фонематическую недостаточность. Однако диагноз ФФН здесь не правомерен, поскольку дефект но­сит не фонетико-фонематический характер («через черточку»!), а фонетический + (плюс) фонематический. Кроме того, у ребенка может присутствовать только фонематическая недостаточность, без фонетической. В этом случае он находится в группе риска по проблемам обучения грамоте, но не имеет каких-либо дефектов звукопроизношения. Он — кандидат в дислексики и дисграфики при отсутствии дислалии.

Итак, в рамках дислалии необходимо выделять:

- физиологическое косноязычие (ФФН);

- дислалию (ФН): моторную и сенсорную (по Б.М. Гриншпуну);

- смешанную форму: фонетическое + фонематическое недо­развитие (ФН + ФФН).

Возможные варианты дислалии (дефектов фонетического уровня) и ее сочетания с фонематической незрелостью показаны в табл. 4.

Таблица 4

 

Виды дислалии и фонемати­ческой недостаточности	Специфика речевого дефекта
ФФН Фонетико-фонематическая недостаточность	Физиологическое косноязы­чие — замены звуков речи (по фонематическому принципу)
ФН Фонетическая недостаточность	Дислалия — искажения артику­ляционных поз звуков речи (по фонетическому принципу)

 

Виды дислалии и фонемати­ческой недостаточности	Специфика речевого дефекта
ФН + ФнмН фонетическая недостаточность + фонематическая недостаточность	Дислалия + неподготовленность к обучению грамоте
ФнмН Изолированная фонематическая недостаточность	Неподготовленность к обуче­нию грамоте чисто говорящих детей (без дислалии)

 

 

Вопросы по теме «Дислалия»:

1.Как называется нарушение звукопроизношения?

2.Что подразумевается под физиологическим косноязычием?

3.Что такое фонетическая незрелость?

4.Что такое фонематическая незрелость?

5.Неполноценность какого уровня мозга обусловливает фоне­тическую незрелость, а какого — фонематическую?

6.Что означают диагнозы ФФН и ФнмН? Какие последствия могут быть при таких диагнозах?

7.Что означают замены одной фонемы на другую?

8.Какие нарушения звукового строя речи увеличивают степень риска по возникновению дисграфии и дислексии?