Глава 5. Нарушения высшей символической деятельности

5.1. Нарушение мышления и сознания

Исходя из приведенных выше определений мышления и сознания, понятно, что они являются результатом интегративной деятельности всего мозга. Поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-либо определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления. Так, в некоторым допущением можно констатировать следующее: «упрощение» наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к объединению чувственно-образных представлений;

— передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на побочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство (произнесение чужих, банальных мыслей от своего имени), неспособность к построению связного рассказа;

- базальных лобных отделов, обусловливающих патологическую инертность, трудности включения в деятельность, соскальзывание на побочные ассоциации, уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.

• Наглядно-действенное мышление разрушается так же, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов коры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, различного рода пространственных ошибках

— смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения), фрагментарности изображений, в восприятии и воспроизведении конструктивных фигур.

• Нарушения вербально-логического мышления связаны преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей),

— теменно-затылочных отделов обоих полушарий; при этом при поражении правой теменно-затылочной области преобладают пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой — его логического анализа;

— зоны ТРО, поражение которой приводит к большинству тех же ошибок, что и поражение теменно-затылочных отделов;

— субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключений с одного фрагмента деятельности на другой, конкретизации, осмыслении того или иного материала.

Как уже было сказано, все виды сознания и мышления находятся под контролем центрального механизма психической деятельности — лобных долей. Поэтому наиболее грубые его нарушения не только у детей, но и у взрослых больных (хотя и менее Фатально) связаны с поражением лба. При массивных лобных очагах отмечается распад программ разных видов деятельности на ряд фрагментов, практически не связанных друг с другом А.Р. Лурия приводит пример, когда больной с очагом поражения в обоих лобных отделах мозга мог по просьбе подать ему руку, если она лежала поверх одеяла. Но как только рука была накрыта одеялом, то та же просьба оказывалась для больного невыполнимой. А.Р. Лурия объясняет это тем, что в этом случае больной должен был выполнить ряд недоступных ему подпрограмм высунуть руку из-под одеяла, отодвинуть одеяло, сделать некое движение корпусом вперед, а потом лишь подать руку.

Лобные доли в норме справляются и с так называемыми конфликтными программами, например, когда в ответ на поднятый палец обследующего надо сжать кулак, и наоборот. В случае патологии лба такая деятельность становится невозможной

Наконец, лобные доли решают проблему преодоления инертности, стереотипности действий. Так, если надо перейти от одного вида деятельности к другой или же от одного ритма к другому, то лобные доли обеспечивают подавление первого и одновременную активацию второго. В том случае, когда имеется недостаточность в функционировании лобных долей мозга, возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособность перейти к другому действию или ритму. Правда, наиболее упроченные действия в зрелом мозге в определенной мере освобождаются от «лобной зависимости». Даже при ослаблении функций лба возможен определенный репертуар относительно нормально сменяющих друг друга действий, но более сложные и, главное, менее привычные все равно становятся дефектными. Появляется то, что часто обозначается как вязкость процессов высшей психической деятельности.

В психологии и психиатрии есть аналогичное этому понятие вязкости характера, т.е. застревании на какой-либо идее, поступке и т.п.

Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начинают «не к месту» манипулировать ими. А.Р. Лурия считает, что механизм данного явления состоит в патологическом высвобождении ориентировочного рефлекса, играющего чрезвычайно важную роль в раннем онтогенезе.

Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдается и у детей с задержками созревания лобных долей мозга. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попадается под руку», не обращают внимания на инструкции взрослых бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышение голоса (окрик) и т.д. Дифференциальная диагностика этих детей (от умственно отсталых детей и детей-аутистов) сложна. Имеются лишь некоторые немногочисленные наблюдения, позволяющие хотя бы предварительно отграничить друг от друга эти виды патологий. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внимание, способен к решению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реагирования, чем умственно отсталые дети, например, при просмотре понравившегося ему мультфильма или картинок в книге.

Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы

У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность Они не проявляют явной «затаенности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлеченными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особенностью и у детей, и у взрослых с патологией лобных долей является то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.

Наконец, самое важное, что речь у таких детей развивается диссоциированно. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие — нет. А. Р. Лурия в труде «Мозг человека и психические процессы» отмечает, что менее всего к локальным лобным поражениям применим принцип «все или ничего». Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормальные дети, а соответственно включениям-выключениям их внимания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удерживают внимания на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.

Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневризмами соединительных артерий при поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако от того, какова локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.

Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:

1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечивается подчинение линии поведения, доминантной для данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действий с поставленной заранее целью. Таким образом, лобные доли обеспечивают высокую избирательность осмысленной деятельности.

2. Снижение общей активности в работе коры мозга из-за неполноценности связей между ней и стволовой ретикулярной формацией, обеспечивающей тонус коры, а следовательно, и сознательную деятельность (недостаточность восходящих энергетических импульсов или тормозных влияний на кору мозга). Это проявляется в известных феноменах аспонтанности и инактивности.

3. Снижение ясности сознания и памяти в результате неполноценности функционирования медиальных (глубинных) лобно-височных отделов, которые осуществляют тесную связь с древней лимбической корой, диэнцефальными (срединными) отделами мозга. Наряду со стволовой ретикулярной формацией медиальный уровень лба обеспечивает тонус коры. Нарушение мнестических процессов с дезориентацией в окружающем прямым образом влияют на состояние сознания, делая его спутанным и неизбирательным.

Механизмы сознательной деятельности человека, его уникального мышления и причины их нарушения еще далеко не раскрыты. Нет сомнения, что в будущем они будут изучены более детально, и мы будем гораздо больше знать о таинственной способности человека мыслить особым образом.

Истинные нарушения мышления у детей обусловлены поражением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят название «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбецильность, идиотия). Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как «деменция». Последняя чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточностью в работе значительной части мозговой площади (наследственная слабость нервных процессов, атеросклероз, такие распространенные заболевания, как корсаковский синдром, болезнь Пика-Альцгеймера и др.).

Вопросы по теме «Нарушения мышления»:

1. Какие виды нарушения мышления вы знаете?

2. Что такое умственная отсталость?

3. Равнозначны ли термины «деменция» и «олигофрения»?

4. Какие структуры мозга играют приоритетную роль в нарушениях мышления?

5. 2. Нарушение памяти

Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические, относящиеся к определенному анализатору — слуховому, зрительному, тактильному и т.д.).

Модально-специфические расстройства мнестической деятельности обусловлены очаговыми поражениями мозга. В зависимости от того, к какой модальности относятся поражения, выделяют: обонятельную, вкусовую, тактильную, слуховую, зрительную, двигательную (моторную) амнезию. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, как правило, грубыми и выходят за рамки какой-либо модальности. Они обусловлены диффузными поражениями глубинных структур мозга. К ним относятся: внутренние отделы височной доли, особенно отделы виска, примыкающие к гиппокампу (рис. 12, цв. вкл.), а именно мозговой ствол, таламические ядра, пути, идущие от гипоталамуса, маммилярных тел. При поражении гиппокампова круга с обеих сторон (и в правом, и в левом полушарии), помимо слабости слухо-речевой памяти, могут иметь место симптомы, типичные для корсаковского синдрома (особого вида слабоумия). Необходимо учитывать при этом, что даже при таких тяжелых расстройствах памяти сохраняются основные параметры деятельности: направленность, избирательность, критическое отношение к дефекту.

В наибольшей степени у больных с двусторонним поражением гиппокампова круга страдает кратковременная память при сохранении памяти на прошлые события. Основной причиной этого большинство авторов, включая и А.Р. Лурию, считают неспособность мнестических следов консолидироваться (запечатлеваться, укрепляться). Последующая деятельность как бы смывает их, стирает из памяти. Нередко удерживается лишь последний элемент воспринимаемого, что носит название «эффекта края». А.Р. Лурия называет это отрицательное влияние последующей информации на предшествующую «ретроактивным торможением».

Резко отличная от этой картина выявляется при очагах поражения в стволе или же в той части гиппокампова круга, которая идет от ретикулярной формации к коре мозга. Особенно грубая симптоматика появляется, если в поражение вовлекаются лимбическая система и медиальные отделы лобных долей. Основным патологическим проявлением является здесь резкое снижение тонуса коры мозга, которая теряет способность дифференцировать ильные и слабые сигналы. Как указывал еще И.А. Павлов, следы различной силы уравниваются. Причем это относится не только к психологическому уровню функционирования коры, но и биологическому. Возникает нарушение избирательности (селективности) связей между отдельными фрагментами информации. В грубых случаях появляются явления спутанности сознания. Теряется способность ориентироваться в пространстве, месте и времени: больной не понимает, где он находится, принимает одних людей задругах, не знает, в каком времени живет, сколько ему лет и прочее. Поэтому при осмотре больного (врачебном, психологическом, нейропсихологическом, логопедическом) в первую очередь выясняется, ориентирован ли больной в месте, времени ситуации.

Провалы в памяти («пустота») нередко заполняются ложными воспоминаниями (конфабуляциями). Больной утверждает то, чего на самом деле не было. Удивительно, но при этом многие из полученных ранее навыков не исчезают. Сохраняется способность читать, писать, считать (конечно, в известных пределах). Эта особенность — лишнее подтверждение тому, что хорошо освоенные навыки мало зависят от состояния сознания и, в конечном счете, памяти.

К дезориентации в собственной личности, времени, месте у больных данной группы может присоединиться и потеря памяти на события прошлой жизни. В этом случае констатируется ретроградная амнезия. Это патологическое состояние широко «эксплуатируется» в художественных целях, в частности, в литературе и кинематографе, где сюжет выстраивается вокруг героини или героя, потерявшего память о прошлом. Пусковой момент такого патологического состояния, как показывают многочисленные клинические наблюдения, чаще всего связан с переживанием сильного стресса, либо с перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмой.

Выход из него — как правило, тоже попадание в повторную стрессовую ситуацию, что дает основание считать причину такого заболевания функциональной, носящей стрессогенный характер. Такое заболевание еще раз убеждает в том, что переживание стресса в первую очередь влияет на глубинные структуры мозга, «блокирующие» кору, которая тем не менее хранит знания о прошлом на подсознательном и бессознательном уровнях. Приобретенный опыт, багаж знаний, по всей вероятности, не может быть «стерт» из памяти даже самыми сильными переживаниями. Лишиться того, что добыто познанием (образованием многочисленных ассоциаций) между различными блоками, уровнями, зонами и клетками мозга можно только разрушенных структур, причем не локальных, а диффузных, разрушающих практически весь мозг. Только в этом случае можно лишиться того, что знал ранее, приобрел путем научения. Получая знания в «готовом» виде, наследовать их — невозможно, хотя это было бы очень заманчиво. Во-первых, такие знания должны были бы храниться (локализоваться) в определенной области мозга, и любая мозговая катастрофа лишила бы нас этого ценного наследства, и во-вторых, индивидуальное многообразие (вариантность) способов познания мира была бы слишком бедной. Другой вопрос, для чего нужна эта вариантность, в какой «банк хранения» добытых человечеством знаний она попадает. Достоверного ответа на него пока что нет, хотя важные шаги на пути к нему сделаны отечественными учеными В.И. Вернадским, Н.А. Козыревым и др.

Картина нарушений сознания и модально-неспецифической памяти, по существу, противоположна той, которая характерна для поражений верхней (конвекситальной) коры, когда больные теряют приобретенные навыки, но прекрасно ориентируются в пространстве, месте и времени, обладая ясным сознанием.

Вопросы по теме «Нарушения памяти»:

1. Какие существуют расстройства памяти?

2. Какие бывают виды модально-специфической амнезии?

3. Что такое нарушения кратковременной памяти, и какова локализация очага поражения, приводящего к ним?

4. Какие глубинные структуры мозга имеют наибольшее отношение к памяти?

5. Опишите расстройства памяти при глубинных поражениях мозга.

5.3. Нарушение эмоций и поведения

Нарушения эмоций обусловливают серьезные изменения (деформации) личности. Они могут относиться к эмоциям в целом или только к отдельным их видам.

Наиболее часто встречаются нарушения интенсивности эмоций. Это проявляется в следующем:

• усиление аффекта (гипераффективности), когда поведение становится трудно управляемым, подчиненным какому-либо элементарному желанию: самозащита, утоление чувства голода,сексуальное влечение и пр.;

• снижение силы аффекта (гипоаффективности), когда защитные силы механизма и физиологические потребности чрезмерно слабы; усиление эмоций, как положительных, так и отрицательных, когда контроль сознания (разума) ослаблен, и человек не справляется с регуляцией своего состояния;

• вялость эмоционального реагирования, когда сила эмоций не соответствует значимости переживаемого события.

Расстройства эмоционального фона выступают чаще всего в виде патологических форм спонтанного эмоционального реагирования и неадекватных реакций на какие-либо обстоятельства.

Управление эмоциями осуществляется через сознание (разум), и в этом смысле эмоциональная сфера человека зависима от состояния эмоций — уровня их развития, силы и прочего.

Мозговые механизмы эмоциональных нарушений носят сложный характер. Это связано с вторичностью эмоций по сравнению с функциями сознания, мышления, а также в связи с необходимостью, с одной стороны, быстрого (оперативного) реагирования, а с другой — длительного сохранения эмоционального следа.

К настоящему времени установлено, что главенствующую роль в приобретении и реализации эмоций имеют как глубинные отделы мозга (мотивация, побуждение), так и лобные доли (разумное начало, необходимое для оценки события, поступка и пр.). Не менее важно состояние лобно-глубинных связей, поскольку каждая эмоция требует и мотивации, и оценки.

Мозговая организация эмоций:

• интенсивность эмоций на уровне аффектов, как усиления, так и ослабления, связана с патологическим функционированием правой базальной области;

• усиление отрицательных эмоций наблюдается при поражении левой базальной лобной доли, а положительных — правой;

• вялость эмоционального реагирования обусловлена поражением гипоталамо-диэнцефальной области.

Нарушения эмоционального фона имеют разную локализацию в зависимости от характера расстройства:

• эйфория (благодушие), как правило, наблюдается при поражении правой лобно-базальной доли;

• депрессия (подавленность) имеет место при поражении левой лобно-базальной доли;

• эмоциональный паралич (безразличие) вызван поражением и правой, и левой сторон базального лба;

• состояния тоски, тревоги, страха, называемые пароксизмами, связаны с неполноценностью функционирования левой лобно-базальной области (лежащей в основании мозга);

• ригидность (негибкость, неподатливость) — с неполноценностью гипоталамо-диэнцефальной области;

• лабильность (неустойчивость) связана преимущественно с поражением медиальных отделов правого виска; негативизм, агрессия — результат поражения медиальных отделов правой, и левой височных долей.

От изменение знака привычной, характерной для индивида эмоциональности на ее патологический вариант обусловлено поражением лобно-базальной области, причем преобладание отрицательных эмоций свидетельствует о слабости функционирования правой стороны, а положительных — левой. Аналогичная картина может быть вызвана поражением правой и левой височной доли.

С состоянием эмоций теснейшим образом связано поведение, совокупность поступков в той или иной жизненной ситуации. Существуют определенные нормы поведения, к которым предъявляются как общечеловеческие (универсальные) для данного периода времени требования, так и те, которые значимы для определенной культурной среды (этноса, семьи, учреждения и т.п.). Поведение человека может соответствовать установленным нормам, а может быть ненормативным.

Поведение детей является результатом воспитательных мер, которые применяют к ним взрослые. Среди популяций детей немало тех, которые трудно поддаются воспитанию. Их называют «трудными», а само их поведение — девиантным («отклоненным»).

Проблема «трудных» детей довольно часто обсуждается на страницах различных газет, журналов, книг (Д.А. Фарбер, М. М. Безруких). Чаще всего речь идет о тех детях, которые являются малолетними правонарушителями и попадают в детские колонии, в милицию. Конечно, эта проблема чрезвычайно важна для общества и является в той же мере прерогативой юристов, педагогов, социологов и публицистов, что и психологов, педагогов, врачей. Не менее проблемную группу составляет категория трудных детей, которые не вписываются в систему школьного обучения. Учителя в таких случаях, как правило, констатируют, что ребенок способный, но не может учиться: невозможно собрать его внимание, он разболтан, отвлекается, часто забывает нужные вещи, вертится на уроках, иногда совершает откровенно хулиганские поступки. О таких детях принято говорить, что они «избалованы до предела». Иногда наблюдение учителей за трудными детьми сводится к выводам, что ребенок способен учиться, но часто заторможен, вял, «витает в облаках», его трудно активизировать. Таких детей принято считать лодырями.

Таким образом, школа нередко выдает трудным детям ярлыки — «баловень», «хулиган» или «лентяй». Между тем нередко это нездоровые дети.

В чем дело? Откуда берутся дети, которые с первых же дней обучения в школе успевают прослыть хулиганами или лентяями? Ведь психологи пришли к выводу, что «синдром хулиганства» к 7 годам — явление очень редкое, даже уникальное. Лень, лентяйство как таковое встречается у детей еще реже. Оно противоестественно детской природе, которая «направлена» на познание, активные действия. Все дело в том, что в действительности «хулиганы и лентяи», о которых идет речь, — дети со слабой центральной нервной системой. Причины этой слабости могут быть самые разные: от наследственного фона до отдаленных последствий различных заболеваний, и прежде всего нервно-психических, а также вредных экологических влияний на организм неблагоприятных условий жизни. В последнее время, к сожалению, участились случаи детского алкоголизма, наркомании, токсикомании.

Ненормативное поведение в одних случаях — результат болезни, и прежде всего нервно-психической, когда изменено сознание, однако оно может быть спровоцировано внешними обстоятельствами, приводящими к игнорированию принятых норм или нарочитому их нарушению (фрондирование, эпатаж, преступления). Нестандартное поведение может быть обусловлено также врожденными дефектами (глухота, слепота, олигофрения). Кроме того, нередко в группу риска к девиантному поведению попадают дети с нарушениями речевого развития, поскольку речь играет в поведении, как известно, значительную регулирующую роль. Л.С. Выготский придавал речи большое значение в регуляции поведения, обращая внимание на то, что большая часть воспитательных сентенций подается ребенку в вербальной форме. Он также считал чрезвычайно важной роль внутренней речи, обеспечивающей функцию саморегуляции поведения.

Девиантное поведение связано не с гибелью нервных клеток мозга, а с их неправильным функционированием, изменением «режима» деятельности. То, что они в этих случаях не умирают (нет их атрофии, некроза), делает реальной задачу устранения дисфункции, — приведения режима нервной деятельности в норму, а значит — налаживания функции.

Врачи-психоневрологи иногда считают, что негрубые формы отклоненного поведения являются одним из видов минимальной мозговой дисфункции. При этом выделяют два типа, гипердинамию и гиподинамию (условно можно сказать, что гипердинамия — это чрезмерная активность, а гиподинамия — недостаточная). И то и другое указывает на слабость нервных процессов,

как действия ребенка не достигают своей цели. Чрезмерно активный ребенок действует беспорядочно, берется за все, но, не оканчивая одно дело, принимается за другое, хватает все подряд. Ему быстро надоедают игрушки, даже те, которые он очень нравились. Возбуждаясь, он становится неуправляемым, кричит, убегает, отмахивается от взрослых

Недостаточно активный ребенок, напротив, ни к чему не проявляет явного интереса, не откликается на игру, не добивается своего, отказывается от развлечений, не радуется явно новым игрушкам, эмоционально бедно реагирует на книги, телепередачи и т.д. Он не сопротивляется вмешательству взрослых, но не выполняет до конца их просьбы. Внимание такого ребенка рассеяно, память снижена. В отличие от других детей, которые внешне тоже малоактивны, но живут своей внутренней жизнью, эти дети не имеют настоящих увлечений, так как не в состоянии _ни на чем сосредоточиться.

Закрепленная как за одной, так и за другой категорией детей репутация хулиганов и лодырей, еще больше усугубляет недостатки психического становления, и образуется порочный круг.

Что же лежит в основе такого формирования психики детей, с нейропсихологической точки зрения? Для ответа на этот вопрос следует вспомнить, что основными зонами, которые определяют патологию мышления, сознания, памяти, эмоций, а следовательно и поведения, являются фронтально лобно-глубинные дисфункции. Следовательно, причину того, что у ребенка девиантное поведение, следует искать именно в недостаточности взаимодействия этих зон мозга

Каков же выход из положения? Прежде всего таких детей нужно лечить — медикаментозно, осуществлять мероприятия, укрепляющие нервную систему. Необходима система закаливания организма, в которой ведущая роль принадлежит физическим упражнениям. Мы очень часто недооцениваем их значение, думая, что они воздействуют исключительно на мышцы. На самом деле физические упражнения способствуют насыщению мозга кислородом, помогают справляться со стрессами. Точнее, они сбрасывают вызванные ими вредные «продукты распада», появляющиеся в результате сложных биохимических реакций и скапливающиеся в мышцах. Физические упражнения улучшают обмен веществ, аппетит и сон. Ритмичные интерактивные движения активизируют работу мозга в целом. Наконец, дети с минимальной мозговой дисфункцией нуждаются в специальных психотерапевтических и развивающе-коррекционных занятиях с Психологом или дефектологом. У чрезмерно активных детей необходимо воспитывать навыки самоуправления, вырабатывать выдержку, терпение. У недостаточно активных, напротив, — живость реакции, подвижность, активность. И того и другого возможно достичь, по-настоящему заинтересовав ребенка, подобрав к нему «ключик» и, конечно же, не вешая на него позорных ярлыков

Родители должны стать союзниками своих детей, а не противниками Оскорблениями и наказаниями не только нельзя добиться положительных результатов, но легко ухудшить состояние ребенка Терпение, мудрость, добро, любовь, а иногда и самопожертвование — вот то, что необходимо трудным детям

Со стороны специалистов — психологов, дефектологов, врачей — им должна быть оказана помощь, рассчитанная на применение методов, корригирующих поведение. Причем к каждому ребенку с девиантным поведением нужен по-настоящему индивидуальный подход, который ни в коем случае не должен быть формальным. Ребенку необходимо чувствовать, что его понимают и считаются с ним как с личностью. Выработка такой личностно-ориентированной программы помощи ребенку с девиантным поведением — трудная задача, рассчитанная на совместное участие в ней специалистов разных профилей, а также родителей и людей, близких ребенку. Важно, чтобы были учтены особенности мозговой ориентации ВПФ ребенка, а также специфика отклонений в функционировании мозговых структур, обусловившая девиантность поведения.

Вопросы по теме «Нарушение эмоций»:

1 Какие вы знаете виды нарушения эмоций?

2 Назовите, какие зоны мозга функционируют неполноценно при гипераффективности, гипоаффективности, эйфории, эмоциональной лабильности, ригидности эмоций?

3 Какие деформации личности обусловливают нарушения эмоций?

4 Что такое девиантное поведение?

5 Что такое гипердинамия?

6 Что такое гиподинамия?

7 Каких детей с девиантным поведением принято называть «хулиганами», а каких — «лентяями»?

8 Каковы причины девиантного поведения?

9 Какова связь между девиантным поведением и способностью обучаться в школе?

10 Является ли преступность формой девиантного поведения?

11 Каковы основные меры профилактики и коррекции девиантного поведения?

5.4. Нарушение внимания

Нарушения внимания, как и другие ВПФ, обусловлены пора-_ением обеспечивающих его структур мозга. На непроизвольом уровне к ним относятся продолговатый и средний мозг, энцефальные и лимбические структуры Основная симптоматика, возникающая при поражении продолговатого и среднего мозга, следующая:

• Непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса

• Неугасание ориентировочного рефлекса на регулярно предъявляемый стимул

• Нарушение избирательности («выхватывание» из окружающей обстановки не значимых в данной ситуации объектов и явлений, а любых, случайно попадающих в поле восприятия)

Произвольное внимание нарушается при поражении преимущественно лимбико-ретикулярной формации мозга. Это проявляется в:

• трудностях произвольной концентрации внимания на чем-либо;

• флуктуации (нестойкости, изменчивости) внимания

Поражение лобных и заднелобных отделов коры обоих полушарий, а также лобно-глубинных связей характеризуется, как уже отмечалось, тем, что возникает расторможение ориентировочных реакций («полевое поведение»), когда внимание краткосрочно останавливается на случайном объекте, попавшем в поле восприятия, и тут же переходит на другой, находящийся поблизости. При этом появляется возможность компенсации через повышение мотивации к деятельности

Модально-специфические нарушения внимания возникают редко и состоят в игнорировании ряда стимулов одной модальности. При этом каждый стимул, предъявленный по отдельности, воспринимается правильно. Такая неполноценность модально-специфического внимания обусловлена поражением передней и задней коры правого полушария мозга

К настоящему времени выяснено, что при поражении «глубинных» височных зон отмечается нестойкость слуховых впечатлений, потеря нити высказывания (соскальзывание на побочные ассоциации, практически не имеющие отношения к сюжету повествования темы). Поражение медиальных отделов виска вызывает также особую форму афазии, проявляющуюся в грубых нарушениях речевого внимания, соскальзывании на побочные звуковые и смысловые ассоциации.

А.Р. Лурия приводит в пример монологическое высказывание больного с медио-базальным поражением левой височной доли

На просьбу рассказать о Севере он ответил «Север... белые медведи. Все».

В целом нарушения внимания проявляются также и в особом клиническом феномене, который получил название изменений нейродинамики. Они состоят в нарушении нормативных параметров протекания психических процессов. Замедляется их скорость, появляются инертность, персевераторность, истощаемость, ослабление памяти, вязкость и прочее.

В настоящее время в неврологии и нейрофизиологии важное значение в организации высших психических функций придается лимбико-ретикулярному комплексу. Он признается ответственным за:

• активное внимание;

• переработку и хранение информации;

• спонтанность и активность поведенческих реакций.

В подавляющем большинстве случаев у больных с афазией перенесших мозговой инсульт или получивших черепно-мозговую травму, присутствует в той или иной степени выраженности аспонтанность, инактивность и инертность психических процессов.

В клинической практике эти понятия обычно недостаточно дифференцируются, вместе с тем они встречаются как в сочетании друг с другом, так и изолированно. Последнее позволяет говорить о каждом из них как о самостоятельном нейродинамическом сбое в протекании психических процессов.

Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельного включения больного в выполнение какой-либо деятельности. В остром периоде люди с подобными нарушениями не пытаются вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попросить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявиться также в преждевременном выключении из задания. Как правило, этот симптом выступает полимодально. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спонтанности психических процессов могут проявиться менее грубо и избирательно, т.е. в какой-либо одной модальности (например, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т.д.).

Интерактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности в рамках той или иной функции, увеличение латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов. Так же, как и аспонтанность, симптомы инактивности могут проявиться генерализованно, т.е. относиться ко всем видам деятельности больного, или «локально», в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.).

Больные со снижением общей активности не ищут общения; более что их коммуникативные возможности ограничены, й редко они стараются уклониться от трудовой деятельности и этому выглядят в глазах родственников «ленивыми» и безответственными. Однако инактивность — это не бытовая лень, а проявление патологии, требующей специального терапевтического вмешательства.

Инертность состоит в трудностях переключения с одного вида деятельности на другой. Она появляется при необходимости последовательного выстраивания операций, входящих в ту или иную деятельность. Чаще всего инертность проявляется в наличии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. При грубой степени выраженности инертности персеверации принимают столь масштабный характер, что полностью «закрывают» возможность переключения с одного действия на другое, делают невозможным осуществление нормальной деятельности. Патологическая инертность как результат нарушения пластичности психических процессов может быть прямым следствием очага поражения на элементарном уровне, а может проявиться системно, в качестве вторичной симптоматики.

Нередко перечисленные неспецифические симптомы сочетается и переплетаются с противоположно направленными тенденциями нейродинамического характера — гиперактивностью импульсивностью, отвлекаемостью. Таким образом, у одного и того же больного могут иметь место и аспонтанность, и вязкость, и инертность, и импульсивность.

Нейродинамические изменения отмечаются обычно как в экспрессивной, так и в импрессивной функции речи, причем при любой форме афазии, выступая в этом случае не в качестве специфических расстройств, характерных для той или иной формы афазии, а как фоновые. Так, аспонтанность может иметь место не только при динамической афазии, при которой является специфическим симптомом, но и при других формах афазии, проявляясь в снижении речевой инициативы. Аналогично обстоит дело с инактивностью, которая заключается в замедленном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях, а также согласуется с инертностью, выступающей в основном в виде эхолалий и персевераций.

Нарушения регуляции процессов активации коры, наступающие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикуляторного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как селективно (избирательность). Она, в свою очередь, обусловливает состояние функции внимания, которое обеспечивает активное, произвольное выделение элементов, существенных в данный момент для психической деятельности, а также поддерживает контроль за ее четким, организованным протеканием. В зависимости от степени и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость переключаемость, перераспределение.

Больные с грубым нарушением функции внимания, как и больные с нарушениями сознания, могут быть излишне импульсивны, патологически отвлекаемы, вплоть до феноменов полевого поведения. В этом случае окружающее «поле», а не внутренняя мотивация и цель, детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь начинают выполнять действие и соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации. Одновременно возможно застревание на фрагментах деятельности.

Степень выраженности неспецифических компонентов в нейропсихологических синдромах существенным образом зависит от локализации патологического очага. При поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико-ретикулярный комплекс, а также медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления выступают наиболее ярко. Страдают практически все психические функции: праксис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.

При поражении медиальных отделов теменно-височных и срединных подкорковых структур мозга указанные нарушения выступают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются избирательно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мнестических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью больных к собственным дефектам.

Вопросы по теме «Нарушение внимания»:

1. Каковы причины нарушений внимания?

2. Какие симптомы нарушения внимания наблюдается при поражении лобных долей мозга?

3. Какие симптомы нарушения внимания наблюдаются при поражении глубинных структур мозга?

4. Что такое изменение нейродинамики?

5. Какие виды изменений нейродинамики вы знаете?

6. Поражение каких структур мозга приводит к изменениям нейродинамики?

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

1 - Предантральная извилина

2 - Прецентральная борозда

3 - Верхняя лобная извилина

4 - Центральная борозда

5 - Средняя лобная извилина

6 - Нижняя лобная извилина

7 - Латеральная борозда

8 - Верхняя височная извилина

9 - Средняя височная извилина

10 - Теменная долька

11 - Постцентральная борозда

12 - Постцентральная извилина

13 - Угловая извилина

14 - Затылочная доля

15 - Мозжечок

16 - Горизонтальная щель мозжечка

17 - Продолговатый мозг

Рис. 1

ДОЛИ МОЗГА

1 - Лобная доля

1А - Прецентральная извилина

2 - Теменная доля

2А - Постцентральная извилина

3 - Височная доля

4 - Затылочная доля

5 - Мозжечок

Вид сверху

Вид сбоку

Рис.2

ЗОНЫ МОЗГ

1 - Премоторная зона

2 - Соматомоторная зона

3 - Зона моторной речи Брока

4 - Акустическая зона

5 - Соматосенсорная зона

6 - Зона сенсорной речи Вернике

7 - Зона понимания письменной речи

8 - Зрительно-сенсорная зона

Рис. 3