Часть VI. Основы психосоматики

Тема 18. Психосоматические расстройства

18.1. Концепция «субъективной картины болезни» как психологическая основа соматопсихических расстройств.

18.2. Психология инвалидности.

"Учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины" (Э. Берн). Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного.

Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека.

К психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия – одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, иногда приводящее к летальному исходу.

Психогенный компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите, нейродермите и т.д.

В начале века клиницист Усов писал о важнейшем значении психогений при возникновении желудочно-кишечных заболеваний. Связь психического состояния с физическим рассматривал в своих работах В.А. Гиляровский.

Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века с появлением работ по психоанализу З. Фрейда и его последователей. В это время зарегистрированы миллионы случаев "функциональных" пациентов, соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Необходима была коррекция аффективных состояний, нарушенных интерперсональных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.

До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их происхождению и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, акцентируя внимание на интроспекции, толковании ощущений пациента, исходя из психотравм детского возраста.

А.И. Введенский и И.П. Павлов считают, что чрезмерные по силе и длительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. При этом нарушается условно-рефлекторная деятельность, утрачивается дифференцировка условных рефлексов. В острой форме возможен срыв в сторону возбуждения или торможения.

В то же время многие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение.

Связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями, находят авторы В.Д. Тополянский, М.В. Струковская.

Таким образом, нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине: "Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая" (Э.Берн).

Концепция «субъективной картины болезни» как психологическая основа соматопсихических расстройств. В рамках соматопсихического направления в советской клинической психологии разрабатывалась концепция «субъективной картины болезни», автором которой стал отечественный психолог А.Р. Лурия. Он развил идеи А. Гольдшейдера об «аутопластической картине болезни», сделав акцент на зависимости формирования устойчивости к заболеванию и характера течения болезни от активности отношения больного к своему заболеванию, к собственному внутреннему миру и к окружающей реальности.

В.В. Николаева предлагает выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни:

– сензитивный (болезненные ощущения и состояния);

– эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

– интеллектуальный (знания о болезни и оценка своего состояния);

– мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во внутренней картине болезни также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью.

Содержание субъективной картины болезни зависит от влияния ряда факторов:

– характер расстройства (острое или хроническое, наличие или отсутствие боли, косметических дефектов, сохранение или ограничение прежних возможностей в поведении и деятельности и т. п.);

– обстоятельства жизни с расстройством (появление новых проблем, стигматизация, дискриминация и т. д.);

– личностные особенности пациента;

– социальный статус до развития расстройства.

С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления.

В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию, среди которых наиболее часто выделяют следующие (табл. 1).

Таблица 1

Тип отношения	Краткая характеристика отношения
Адекватное	Отношение соответствует объективному состоянию: без преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности.
Пренебрежительное	Недооценка своего состояния
Отрицающее	Активное игнорирование наличия расстройства.
Аггравирующее	Преувеличение степени тяжести своего состояния.
Ипохондрическое	Погружение, «уход» в болезнь, сосредоточенность только на своем расстройстве.
Рентное	Использование своего состояния для манипулирования другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод.
Безразличное	Пассивное принятие своего состояния, утрата интереса ко всему, что интересовало ранее.

Знание структуры внутренней картины болезни позволяет выбрать адекватную программу психокоррекционных мероприятий, направленную либо на снятие дискомфортных ощущений, либо на изменение модальности переживаний, либо на активизацию усилий по конструктивному приспособлению к болезненному состоянию, либо на коррекцию когнитивных установок и способов рационализации своего состояния.

Общими целями психологического сопровождения ребенка с хроническим соматическим расстройством выступают:

– предоставление адекватной информации о болезни;

– эмоциональная поддержка (родственников, специалистов, сверстников, «товарищей по болезни»);

– развитие и поощрение навыков самообслуживания в различные моменты и этапы болезни для избегания «выученной беспомощности»;

– постановка новых адекватных текущему и прогнозируемому состоянию жизненных целей и задач.