Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга.

Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они участвуют в реализации разнообразных форм поведения (устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.). В современной психологии проблемой движений и действий занимались И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, но важнейшая роль, вне всякого сомнения, принадлежит Н.А. Бернштейну и П.К. Анохину. Физиологический подход к построению движений, разработанный Н.А. Бернштейном, исходит из особенностей афферентных систем. Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, на каждом из которых имеют свой характер и опосредуют различные типы движений и действий. При выполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентным системам, сигнализирующим как о положении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая «модель потребного будущего». Эта система обратной афферентации включает зрительную афферентацию (зрительно-пространственные координации), систему кинестетических сигналов (общий тонус мышц, равновесие, положение в пространстве), контроль над выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. В результате поступления афферентных сигналов происходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия по П.К. Анохину).

На ранних этапах развития млекопитающих существовала единая сенсомоторная область, содержащая афферентные (кинестетические) и двигательные клетки, но постепенно эти элементы подготовки и реализации движений разделились. У человека задние отделы сенсомоторной коры, обеспечивающие эфферентную организацию движений, выделились в постцентральную область (второй функциональный блок мозга). А передние, участвующие в эфферентной организации движений, – в моторную и премоторную области (третий функциональный блок мозга).

А.Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации движений и действий, и включил в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и эфферентную стороны в организации движений.

Афферентная организация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кинестетическими) отделами коры, расположенными кзади от центральной извилины и состоящими из первичных и вторичных зон. Для первичных зон характерно мелкоклеточное строение (с преобладанием шестого афферентного слоя), соматотопическая организация (нижние конечности представлены в верхних отделах, верхние – в средних, а лицо, губы, язык – в нижних отделах первичных зон теменной коры противоположного полушария) и функциональный принцип организации. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:

– выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;

– афферентный парез: больной не может производить тонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;

– двигательные импульсы теряют дифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.

Вторичные отделы постцентральной коры надстроены над первичными, сохраняют модальную специфичность, но теряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Под апраксиями понимают такие нарушения движений и действий, которые не сопровождаются частными элементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами:

– отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);

– астериогноз (не узнает на ощупь предъявляемые предметы в контралатеральной руке);

– афферентная апраксия – нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом «рука-лопата»);

– афферентная моторная афазия – если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.

Постцентральные отделы коры оказывают модулирующее влияние на первичные проекционные зоны двигательной коры больших полушарий. Первичные зоны (моторная кора) расположены в пределах передней центральной извилины, состоят из гигантских пирамидных клеток Беца (пятый эфферентный слой), которые являются началом двигательного пирамидного пути и имеют соматотопическое строение.

Вторичные зоны (премоторная кора) обеспечивают превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные «кинетические мелодии». В основе движения лежит цепь сменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоит из серии изолированных импульсов, но постепенно они объединяются в целые кинетические структуры или «кинетические мелодии» (одного импульса достаточно, чтобы вызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих друг друга звеньев – двигательный навык). Премоторная кора состоит из мелких пирамид, не имеет соматотопического строения, раздражение, как правило, распространяется на большие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении последовательной, временной организации двигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертность двигательных стереотипов, отмечена персеверация движений.

Произвольные движения и действия – это целый набор двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) и управляемых разного рода афферентными импульсами и ведущими афферентациями. Рассматривая движения и действия как сложную функциональную систему, состоящую из нескольких компонентов, А.Р. Лурия описал структуры мозга, обеспечивающие выделенные компоненты:

Лобные отделы мозга – аппарат, обеспечивающий формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Они поддерживают и регулируют общий тонус коры больших полушарий, обеспечивают создание, сохранение, выполнение программы действий и контроль над ее протеканием. При поражении лобных долей, как правило, нет дефектов в исполнительном звене двигательного акта, но распадается программированная целенаправленная деятельность. Возникает регуляторная апраксия, проявляющаяся в том, что выполнение намеченной программы заменяется бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, больные не замечают своих ошибок, утрачивают контроль над результатами действий.

Третичные зоны второго блока мозга (зоны ТРО) участвуют в пространственной организации движений. При их поражении возникают нарушения в построении движений в пространстве – конструктивная апраксия (или пространственная апраксия). Больные не могут выполнить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют сложные движения, не требующие таких координат (например, выстукивание ритма).

Постцентральные отделы коры больших полушарий мозга обеспечивают кинестетическую афферентацию движений. Только постоянное поступление кинестетических импульсов от двигательного аппарата обеспечивает сигналы о положении суставов и состоянии мышц, что приводит к четкой адресации эфферентных импульсов. При поражении возникают афферентный парез и афферентная апраксия.

Премоторные зоны коры больших полушарий обеспечивают организацию серии движений, денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта, плавное переключение на последующие звенья.

Моторные зоны коры больших полушарий являются началом двигательного пирамидного пути и передают возбуждение к отдельным мышечным волокнам.

Стриопаллидарная система (подкорковые узлы) обеспечивает постоянное изменение тонуса мышц, регуляцию медленных плавных движений и поддержание позы.

Передние отделы мозолистого тела обеспечивают координацию движений обеих рук.

Таким образом, произвольные движения и действия человека представляют собой сложную функциональную систему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

А.Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга.

При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е.Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин).

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на «конструктивный интеллект» (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс «развертывания» речевого замысла и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых «умственных действий» (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.

Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга. Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю.А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций. Однако исследования А.Н. Леонтьева, В.К. Вилюнаса, О.К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке.

Т.А. Доброхотова и Н Н. Брагина выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга.

Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению «эмоционального безразличия», «эмоционального паралича» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе, показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е.Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А.Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др.

Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния.

Основные термины и понятия:

агнозии, акустико-мнестическая афазия, амнезия, астериогноз, аритмия, афферентная апраксия, афферентная моторная афазия, буквенная агнозия, верхнетеменной синдром, гемеанопсия, гипермнезия, гипомнезия, динамическая афазия, зоны ТРО, зрительная агнозия, лицевая агнозия; модально-неспецифические патология внимания, модально-специфическая патология внимания, нарушение интонационной стороны речи, нижнетеменной синдром, оптико-пространствен-ная агнозия, оптико-мнестическая афазия, парамнезия, предметная агнозия, речевая акустическая агнозия, семантическая афазия, сенсорная амузия, сенсорная афазия, симультанная агнозия; синдром височной афазии, синдром Герштмана, скотома, слуховая агнозия, тактильная алексия; цветовая агнозия, эфферентная моторная афазия.

 

Вопросы и задания для самопроверки

1. Перечислите элементарные функции зрения.

2. Что является общим для всех видов зрительных агнозий?

3. Особенности симультанной агнозии.

4. Симптомы зрительной предметной агнозии.

5. Какой вклад вносят лобные отделы в организацию зрительного восприятия?

6. Какой квалификационный признак лежит в основе выделения агнозий?

7. Почему человек редко замечает нарушения первичных зон височной области коры?

8. Назовите элементарные функции слуха.

9. Что общего между слуховой предметной агнозией и амузией?

10. Изменяется ли интонационно-мелодическая сторона речи при сенсорной афазии?

11. Особенности нарушения слухо-речевой памяти при поражении средне-височных отделов левого полушария.

12. Синдром сенсорной афазии.

13. В чем проявляется системное влияние нарушения речевого слуха на другие психические процессы?

14. Приводит ли нарушение речевого слуха к дефектам музыкального слуха?

15. Из каких компонентов состоит кожная чувствительность?

16. Перечислите составные компоненты кинестетической чувствительности.

17. Что такое астериогноз, механизмы его возникновения.

18. Как проявляется функциональный принцип в организации работы кожно-кинестетического анализатора?

19. Когда возникают чувствительные скотомы?

20. В чем суть тактильной алексии?

21. Охарактеризуйте особенности импрессивной речи.

22. Охарактеризуйте особенности экспрессивной речи.

23. Перечислите элементы лингвистической структуры речи.

24. Что такое афазия?

25. В чем отличие афферентной моторной афазии от эфферентной?

26. Отражается ли на речевой функции поражение правого полушария мозга?

27. Каковы основания классификации афазий по А. Р. Лурия?

28. Роль лобных отделов в организации речи.

29. Какую роль играет в организации речи правое полушарие мозга?

30. При каких поражениях головного мозга искажается, нарушается ориентировочная реакция?

31. Какой вид внимания нарушен при поражении лобных отделов мозга — произвольное или непроизвольное?

32. Особенности ориентировочных реакций при поражении лобных отделов мозга.

33. Какая структура мозга обеспечивает избирательность внимания?

34. В чем разница между модально-специфическими и модально-неспецифическими формами внимания?

35. Выделите основные элементы функциональной системы «внимание».

36. Что такое «нейроны внимания»?

37. Как скажется поражение ретикулярной формации на организации внимания?

38. Почему при поражении лобных отделов мозга больного нельзя заставить выполнять какое-либо задание?

39. Механизм модально-неспецифических нарушений памяти.

40. Характеристика модально-специфических нарушений памяти.

41. Структура нарушения памяти как мнестической деятельности.

42. Роль первого, второго и третьего блоков мозга в организации процессов памяти.

43. Перечислите виды нарушений памяти.

44. Чем отличаются модально-специфические нарушения памяти от модально-неспецифических?

45. При каком виде нарушения памяти возможны грубые расстройства сознания?

46. В каком случае возникают нарушения слухо-речевой памяти?

47. В чем суть амнестической афазии?

48. Какую роль в организации памяти играет гиппокамп?

49. В чем суть афферентной организации движений?

50. В чем суть эфферентной организации движений?

51. Какие отделы мозга обеспечивают синтез отдельных двигательных импульсов в кинетические мелодии?

52. Мозговые механизмы элементарных двигательных персевераций.

53. Опишите явление афферентного пареза; каковы его механизмы?

54. Что нового внес Н.А. Бернштейн в представления об организации движений?

55. Какую роль в организации движений играют лобные отделы мозга?

56. Перечислите уровни организации движений и действий.

57. За что отвечают задние третичные зоны коры больших полушарий в организации движений?

58. Является ли моторная кора единственным источником произвольного движения и активного действия?

59. Наглядное (конструктивное) мышление и факторы его нарушения.

60. Вербально-логическое мышление и факторы его нарушения.

61. Особенности нарушения мышления при поражении лобных долей мозга.

62. Что общего и в чем различия в мозговой организации вербально-логического и наглядно-образного типов мышления?

63. Особенности нарушения интеллектуальных процессов при поражении премоторных отделов левого полушария.

64. Способен ли лобный больной замечать свои ошибки; ошибки, допускаемые другими людьми?

65. Особенности нарушения мышления при поражении теменно-затылочных отделов.

66. Особенности нарушения мышления при поражении левой височной области.

67. Перечислите основные характеристики эмоций.

68. Как проявляются нарушения эмоций при поражении гипофизарно-гипоталамической области?

69. Какие нарушения эмоций возникают при поражении височной области?

70. В чем разница нарушения эмоций при поражении левого и правого полушарий мозга?

71. Какие нарушения эмоциональной сферы возникают при поражении лобных отделов мозга?

Тематика рефератов

1. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

2. Сенсорные и гностические слуховые расстройства.

3. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства.

4. Нарушения речи при локальных поражениях мозга.

5. Нарушение внимания при локальных поражениях мозга.

6. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

7. Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга.

8. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.

9. Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга.

Тема 7. Возможности практического применения нейропсихологии

7.1. Проблема восстановления высших психических функций.

7.2. Нейропсихология в школе.

7.3. Нарушение и восстановление функций письма, чтения и счета.

 

Проблема восстановления высших психических функций. В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций. Эта проблема имеет долгую историю. Л.С. Выготский справедливо отметил, что решение проблемы восстановления ВПФ всегда находилось в зависимости от тех представлений о строении и распаде ВПФ и их механизмах, которые имели место в соответствующий период. Так, узкие локализационисты утверждали, что пострадавшая функция не восстанавливается, а антилокализационисты, наоборот, рассматривали возможность спонтанного восстановления ВПФ. В период Великой Отечественной войны возникла реальная необходимость помочь тысячам людей с травмами мозга вернуться к нормальной жизни. Вопрос о возможности восстановления высших психических функций был принципиально пересмотрен А.Р. Лурия, который заложил основы восстановительного обучения с помощью перестройки функциональных систем. Он опирался на положение о дезинтеграции психических процессов, выдвинутое английским неврологом X. Джексоном еще в XIX в. Согласно этому положению при локальных поражениях мозга функция не выпадает полностью, а наступает ее дезинтеграция, выпадает (или нарушается) лишь одно звено (фактор), распад которого и ведет к системному дефекту функции. Очаговое поражение, разрушая лишь какое-либо одно звено функциональной системы, приводит к нарушению работы всей системы. Однако функциональная система может восстанавливаться, если в нее будут включены новые, сохранные звенья.

В годы войны А.Р. Лурия с другими советскими психологами (А.В. Запорожцем, Б.Г. Ананьевым, А.Н. Леонтьевым и др.) были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций – двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д.

Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин (травм, опухолей, кровоизлияний) имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации – блокирования или торможения функциональной системы. В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.

Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А.Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению:

– если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде;

– перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними);

– переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария.

Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.

Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае – восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л.С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр.

Викариат. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Но практика показала, что он возможен только в тех случаях, когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей (Пенфилд, Робертс) отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.

Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает выполнять функции новыми средствами (причем спонтанно). Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А.Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л.С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким.

Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень.

Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию. Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу – чтение информации.

В ряде случаев устранить дефект можно, только изменяя установки личности. Торможение функций в результате возникновения щадящей установки были описаны А.Н. Леонтьевым и А.В. Запорожцем. Они указывают, что при контузиях может возникнуть психогенная реакция, в результате которой восстановление функции бывает чрезвычайно затруднено. Как правило, в этих случаях торможение захватывает целые функциональные системы. Лишь при изменении установки личности заторможенную функцию можно включить в систему активно действующих процессов.

Современные представления о высших психических функциях, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления позволили сформулировать главные задачи восстановительного обучения: восстановление нарушенной функции как психической деятельности, а не приспособление больного к дефекту и возвращение больного в нормальную, а не в упрощенную среду жизнедеятельности.

Л.С. Цветкова описывает ряд принципов восстановительного обучения, разработанных под руководством А.Р. Лурия. Их условно делят на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

К первым, психофизиологическим, можно отнести:

– принцип квалификации дефекта (нейропсихологический анализ нарушенной функции и выявление его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения);

– принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. В ряде случаев пораженное звено функциональной системы может быть заменено сохранным;

– принцип опоры на разные уровни организации психических функций. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы и использовать сохранные уровни нарушенных функций дляих восстановления;

– принцип опоры на сохранные психические функции,взаимодействующие с пострадавшей (например, на речь, память, интеллект);

– принцип контроля,исходящий из положения о том, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия).

К психологическим принципам относятся:

– принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления нарушенной функций у больного, а следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности;

– принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Опора на прошлый опыт больного позволяет перенести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный, уровень ее осуществления;

– принцип опоры на предметную деятельность. Как известно, психические процессы формируются в предметной, специально организованной деятельности. Естественно, что их восстановление должно идти в тех же условиях;

– принцип программированного обучения предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения.

Психолого-педагогические принципы – это:

– принцип «от простого к сложному». При этом главное – определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции. Например, для больного с сенсорной афазией гораздо сложнее выделить отдельный звук, чем понять большой текст;

– принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Объем не должен загружать внимание, поэтому он не может быть очень большим или слишком разнообразным;

– принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста;

– принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.

Л.С. Цветкова, опираясь на свой опыт, подчеркивает необходимость системного применения методов восстановительного обучения, обеспечивающих комплексное воздействие на дефект и восстановление поведения в целом. Практика показала, что изолированные метод или прием могут привести лишь к частичному и малоустойчивому эффекту, к восстановлению изолированной операции, а не функции в целом.

Нейропсихология в школе. Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что в помощи специалиста, владеющего методами нейропсихологии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализ особенностей их деятельности позволил выделить из круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детям с минимальными мозговыми дисфункциями и, наконец, теоретическое обоснование методических приемов обучения чтению, письму и счету.

Из литературы известно, что одной из возможных причин школьной неуспеваемости может быть недостаточная сформированность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательности на уроках, грубым ошибкам при письме, так как ребенок не выделяет те или иные фонемы из речевого потока, особенно на фоне шума. Он просто не слышит некоторые слова или фразы или слышит их с искажением. Недоразвитие слухо-речевой памяти также приводит к неграмотному письму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он не запоминает правила, условия задачи, требования учителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя.

Нейропсихологические исследования показали, что несформированность тех или иных высших психических функций может быть связана либо с задержкой созревания определенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л.С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм поведения, социальной дезадаптации детей в целом.

Нейропсихологическое исследование сформированности психических функций у старших дошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что, вследствие гетерохронности созревания мозга и формирования функциональных систем, у детей к моменту обучения могут оказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом.

Вторая группа школьников, находящихся в центре внимания нейропсихологов, — это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием.

Трудности обучения у детей с минимальными мозговыми дисфункциями могут быть связаны с множеством факторов. В свою очередь эти факторы отражают несостоятельность определенных звеньев психических функций вследствие их несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговой организации. В зависимости от того, какая именно функция мозга недостаточно сформирована, Л.С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и/или семейного левшества. Это функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга.

Для синдрома функциональной несформированности лобных отделов мозга характерна интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого без какой-либо критики к нему и к самому себе. К 12 годам речь у таких детей примитивна по синтаксису и выразительным средствам, носит в основном репродуктивный характер. Произвольное внимание сформировано недостаточно, любая учебная программа усваивается с трудом. Характерно стремление к упрощению программы вне зависимости от конечного задания.

Синдром функциональной несформированности левой височной области сопровождается трудностями речевого звукоразличения, что приводит к нарушениям чтения, безграмотному письму, снижению слухоречевой памяти. Нарушение фонематического слуха приводит к снижению успеваемости по всем предметам.

Функциональная несформированность межполушарного взаимодействия проявляется в несформированности координации движений рук, возникновении полных реверсий (зеркальности): восприятие и анализ перцептивного поля справа налево. Дети могут писать справа налево, наблюдается тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральных отличий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой. Кроме того, наблюдается явление аномии.

При функциональной несформированности правого полушария обнаруживается недостаточность пространственных представлений во всех формах, склонность к обильному фантазированию. Для речи и мышления характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное.

Функциональная дефицитарность подкорковых образований проявляется в неадекватных поведенческих реакциях на происходящее (ребенок излишне чувствителен, капризен, упрям), слишком большом количестве двигательных и жесто-мимических актов (постоянно гримасничает), несформированности тонкой моторики, резонерской речи.

Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга сопровождается дисгенетическим синдромом (лицевые ассиметрии, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, глазодвигательные дисфункции). Кроме этого выявляется грубая патология пространственных представлений, дефекты избирательности памяти, обедненность или несформированность речи.

Из литературы хорошо известно, что для успешной коррекции дефекта необходимо выявление механизма и причин имеющихся у ребенка трудностей в обучении. Необходимо системное нейропсихологическое обследование в результате, которого должен быть сделан качественный анализ полученных результатов. Он включает изучение состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, описание двигательных качеств и того вида праксиса, который нарушен более грубо, описание речи и выделение именно того фактора, который оказывает основное воздействие на речь, выявление тех психических функций, которые имеют в основе своего нарушения тот же фактор, а также описание и анализ интеллектуальной деятельности.

Еще одной сферой применения нейропсихологии в школе является совершенствование методического обеспечения учебного процесса. Методы обучения детей грамоте, а также методические разработки должны соответствовать сложной структуре и генезу формируемой функций (письмо, счет, чтение). Например, письменную речь необходимо рассматривать как деятельность построения письменных текстов. Об этом писали еще Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, А.К. Назарова и др. Они указывали, что письмо при обучении в школе чаще всего рассматривается как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму. Кроме того, не учитывались оптико-пространственное восприятие, мотивация, психологическая сложность письменной речи. При обучению чтению следует выбирать специальные методы, направленные на глубину понимания читаемого. Разработка методов обучения должна опираться на структуру высших психических функций, их психологическое содержание.