Психологическая помощь детям в горе.

Работа с детьми,  переживающими горе очень сложна и неоднозначна. Многое зависит от физиологического и психологического возраста ребенка. У детей еще слабо развит сознательный компонент, поэтому работа на осознание и принятие с ними проводится в меньшей степени чем со взрослыми. Более эффективной с детьми нам видится работа, направленная на бессознательные механизмы, на символическую проработку происходящего (элементы арт-терапии, сказкотерапии, игротерапии) на косвенную проработку с помощью осведомления (предоставления информации) у детей часты заблуждения относительно чувств, некоторые родители, по – своему переживая горе навязывают это переживание и детям. Хотя на самом деле ребенок просто по-своему это переживает и надо дать ему эту возможность по-своему пережить горе. Так же работа с детьми во многом составляет работу с чувствами. В работе с детьми важно дать ребенку понять, что чувства у него могут возникать самые разные в ответ на самые разные события жизни и что это нормально, при этом необходимо показать, что можно с ними делать, как проявлять, как справляться, если это необходимо. Работа со страхами. Как следствие и реакция на утрату у детей могут возникать различные страхи. Мы предлагаем две программы работы со страхами. Однако необходимо помнить, что все дети разные и в работе с детьми, пережившими утрату необходимо быть предельно осторожными и подбирать свой метод работы с каждым отдельно взятым ребенком. Невозможно дать рецепт по каждому случаю, главное - исходить из потребности ребенка в любви и внимании. Агрессия и аутоагрессия. Как правило, обусловлены более глубокими внутренними переживаниями. Поэтому в работе по данному направлению могут быть использованы тренинги по работе с эмоциями. Однако проработка агрессивных и аутоагрессивных тенденций может быть выделено и в самостоятельный тренинг. Важный компонент в работе с детьми в горе является создание ресурса. Это завершающий этап в работе с детьми. Поскольку, во-первых, мы (психологи) не можем находиться с детьми постоянно, необходимо показать ребенку, что он и самостоятельно может при необходимости справиться с похожей ситуацией или справляться с последствиями ситуации уже происшедшей, во-вторых ребенок должен учиться постепенно сам справляться с похожими ситуациями. (ПРИЛОЖЕНИЕ 4)

 

Болезнь. Умирание. Смерть

Смерть, как это ни парадоксально звучит, — явление жизнен­ное. В том смысле, что все мы (за исключением умерших по той или иной причине грудных младенцев) на протяжении своей осмысленной жизни время от времени сталкиваемся со смер­тью других людей, в том числе и своих близких. Кто-то сталки­вается с этим чаще (большая семья или широкий круг друзей и знакомых), кто-то реже; но все равно — смерть сопутствует на­шей жизни до тех пор, пока мы сами не окажемся в положений оплакиваемых (и хорошо, если скорбь по нам будет искренней). Нельзя сказать, что само слово «смерть» нас пугает целой вере­ницей сопутствующих явлений (тлен, распад, небытие...), но, тем не менее, внутри себя мы выстраиваем некую психологи­ческую защиту, пытаясь заменить это грубое слово более изящ­ными словосочетаниями.[37] Так, приятнее звучит для наших ушей (а значит, и для нашего внутреннего мироощущения): «Вышли, как говорится, в мир иной...» или: «Ваши пальцы пахнут лада­ном...» В этом мы полностью солидарны с поэтами, так как мыс­ленно примеряем эти строки к себе, своей смерти, и нам под­сознательно хочется быть как можно дальше от неизящных су­хих слов исходного официального документа: «Смерть наступила в результате...», хотя прекрасно понимаем, что от этой неизящности никуда не деться.

Понимание неизбежности смерти должно компенсировать­ся чем-то другим. В литературе мы можем найти различные классификации смертей. 

 «Если смерть растения — это отделение от него растительной силы и поступление во власть законов неживой природы (то есть просто переход от организованного одним образом состояния к состоянию, орга­низованному другим образом), то уже для животного смерть не только разложение плоти, но и конец бытия его с возвраще­нием жизненных сил в общий источник (разговор идет уже о некотором круговороте жизненных сил). Что касается челове­ка, то его смерть рассматривается как конец плотской жизни, разлучение души с телом и переход к вечной, духовной жизни. Если сделать еще один маленький шажок и объединить общий источник жизненных сил с возможностью их воссоединения с душой, то возникает очень греющее наш разум понятие реин­карнации».

Поэтому смерть как таковая — это некоторое обобщенное понятие, которое можно структурировать самым различным (можно даже сказать, произвольным) образом.[7] И здесь могут воз­никать разнообразные сочетания психологических и социоло­гических факторов. Вспомним, например, Ильфа и Петрова:

«- Умерла Клавдия Ивановна, — сообщил заказчик.

- Ну, царствие небесное, — согласился Безенчук. — Пре­ставилась, значит, старушка... Старушки, они всегда преставляются... Или Богу душу отдают, - это смотря какая старушка. Ваша, например, маленькая и в теле, — значит преставилась. А, например, которая покрупнее да похудев -та, считается, Богу душу отдает...

- То есть как это считается? У кого это считается?

- У нас и считается. У мастеров. Вот вы, например, мужчи­на видный, возвышенного роста, хоти и худой. Вы, считается, ежели, не дай Бог, помрете, что в ящик сыграли. А который че­ловек торговый, бывшей купеческой гильдии, тот, значит, при­казал долго жить. А если кто чином поменьше, дворник, например, или кто из крестьян, про того говорят: перекинулся или ноги протянул. Но самые могучие когда помирают, железнодорожные кондуктора или из начальства кто, то считается, что дуба
дают. Так про них и говорят: "А наш-то, слышали, дуба дал».

Потрясенный этой странной классификацией человеческих смертей, Ипполит Матвеевич спросил: - «Ну, а когда ты помрешь, как про тебя мастера скажут?»

- Я — человек маленький. Скажут, гигнулся Безенчук, а больше ничего не скажут.

И строго добавил:

- Мне дуба дать или сыграть в ящик — невозможно: у меня комплекция мелкая...»

 

Если внимательно проанализировать этот диалог, то мож­но сделать ряд выводов. Оставляя в стороне социальную спе­цифику (чин, положение, состояние), а также, как говорят технари, массогабаритные характеристики покойников, об­ратим внимание на четкую психологическую градацию под­хода к свершившемуся факту перехода в загробный мир. За­комплексованность Безенчука (и комплекция — мелкая, и че­ловек — маленький) перешла в уверенность, что он именно «гигнется», хотя из последней фразы приведенного диалога ясно, что ему хотелось бы, в худшем случае, «сыграть в ящик», а еще лучше — «дать дуба».

Любопытно было бы проанализировать, что говорится об этом в воспоминаниях людей, вернувшихся из состояния кли­нической смерти (временно оказавшихся по ту сторону жизни). Кроме того, здесь напрашивается множество других не менее интересных вопросов: если временно покинувшая человека душа (или что-то подобное ей) видит свое бренное тело со сто­роны, то чем именно она видит, как обрабатывает и запоминает полученную при этом информацию? Это же относится и к миру звуков. А как насчет запахов? Насчет осязания ясно — бесте­лесность, связанная с отсутствием тактильных ощущений; но отсутствие таковых — это тоже информация, которую необхо­димо обработать и запомнить.[3] И так далее, и так далее.

В «Толковом словаре» В. Даля существует интересная классификация смертей. [17]

Поговорим немного о старости (по Далю). Симптомы ее известны — ги­стологические (уменьшение содержания воды в тканях и уве­личение доли оформленного вещества), соматические (умень­шение регенерационной способности костного вещества и кож­ных покровов, пониженная сенсомоторика) и еще целый ряд других. С психологической точки зрения, говоря о том, что че­ловек состарился, имеется в виду, что он стал невосприимчив к новому, у него сузился круг интересов, недостатки и особенно­сти его характера приобрели утрированный вид, у него ослабе­ла память... И еще одно существенное обстоятельство — ста­рость сегодня не в моде, хотя это очень важный, вероятно, даже главный этап жизни. Человек, доживший до старости, состо­ялся. После многих прожитых лет виден конец жизни, ему от­пущенной, видны ее результаты. Именно поэтому старые люди меньше боятся, а то и вовсе не боятся смерти. Так задумано и реализовано Богом/Природой. Однако отношение к старости всегда было двойственным: эту пору жизни можно восприни­мать как итог развития (то есть как благо) или как увядание (то есть как зло). Такая раздвоенность приводит к парадоксу — все хотят дожить до глубокой старости, но никто не хочет быть старым.[24] Старость вызывает у людей деятельного возраста ужас и отвращение, однако человек изо всех сил (даже в самой без­выходной ситуации) старается выжить, то есть любой ценой достичь того самого состояния, которого так страшится. И для этого проявляет чудеса изворотливости вплоть до отказа от приятных (но вредных) привычек, мучает себя гимнастикой и диетой. Тут появляется еще одно противоречие — между куль­том молодости, продлеваемой всеми правдами и неправдами, и «непротивлением злу». Ведь Ветхий Завет трактует долголе­тие как дар Божий, как проявление Высшей милости. В любом случае, старости не нужно бояться, ибо у нее есть свои преиму­щества. Карл Ясперс пишет по этому поводу: «Способности угасают и их заменяют обширнейшие богатства накопленного опыта. Сдержанность, житейская упорядоченность, самообла­дание придают духовному существованию оттенок чего-то при­глушенного, незыблемого».

Старость может быть по-настоящему прекрасной. Человек физически слаб и уже не может предаваться радостям плоти, но зато он свободен от их диктата, что помогает избавиться от суеты предшествующих фаз жизни. Он скован телесной немо­щью, но более духовен. И главное — в нем уже нет того страха перед смертью, который отравлял его существование раньше. Для него смерть — естественное продолжение жизни.

Продолжим классификацию смертей по В. Далю.[17] Существу­ет и такая их разновидность, как внезапная (наглая) смерть, то есть человек умирает неожиданно и вдруг. Такую смерть назы­вают еще скоропостижной. Чаще всего она собирает дань не среди людей преклонного возраста (хотя именно в таком воз­расте некоторые просто жаждут о таком варианте, страшась медленного разрушения со всеми вытекающими из этого по­следствиями), а среди людей самого деятельного и даже мла­денческого возрастов. Из причин такой смерти можно назвать: отсутствие внимания к своему здоровью вкупе с медицинской инфантильностью (люди не обращаются к врачам при наличии симптомов острого заболевания); не последнюю роль играет и надежда на русское «авось да небось» (само рассосется); в по­следнее время к этому прибавилась еще и такая причина, как дороговизна квалифицированной медицинской помощи (сла­ва Богу, что хоть «скорая» пока бесплатна, но и здесь уже объем и качество услуг становятся прямо пропорциональны финан­совым возможностям позвонивших по телефону 03) — поэто­му заболевшие охотнее прибегают к бесплатным советам род­ственников и друзей, что, сами понимаете, весьма чревато.

Гораздо хуже, в нашем понимании, болезненная немощная смерть от долгой немочи, хвори. Действительно, чувствовать постепенное угасание своих сил и возможностей, постоянную (а то и усиливающуюся) боль в пораженных болезнью органах, знать (несмотря на все ухищрения родственников и врачей) о неизлечимости своего заболевания, быть всем в тягость — та­кой конец существования венца творения вряд ли приемлем для нашего сознания. В таких случаях больной часто склонен об­манывать самого себя байками о чудодейственной силе нового импортного лекарства, о новом методе лечения, разработанном новоявленным медицинским светилом. И, наконец, именно та­кие больные (правда, если они финансово состоятельны) отда­ют свои средства многочисленным «специалистам по нетрадиционной медицине». С одной сторо­ны, все это успокаивает и отвлекает больного от своего недуга, но, с другой стороны, отравляет его последние дни, когда боль­ному становится предельно ясно, что все то, на что он еще надеялся, не только не принесло облегчения, но и подорвало бла­гополучие его близких. Не исключен, правда, вариант, что свой­ственный большинству длительно болеющих неизлечимых больных эгоизм дает им индульгенцию на бессмысленное раз­базаривание семейных средств.

Еще один вариант — умереть насильственною смертью, быть убитому, отравленному... Здесь наша жизнь подкидывает мно­жество примеров, начиная от жертв заказных убийств, сходов, «стрелок» и т. п. до жертв обычных бытовых разборок (причи­ной их часто оказывается пьянство). Самым страшным здесь является то, что насильственное лишение человека жизни из чрезвычайного происшествия превращается в нашем сознании в обыденное явление. И немалую вину в формировании имен­но такого подхода несут средства массовой информации. В пер­вую очередь, это касается телевидения. У здравомыслящих людей, обеспокоенных как настоящим, так и будущим нашей страны, иногда даже возникает крамольная (или нет?) мысль, что такая информационная политика является следствием чье­го-то заказа.

К этому же варианту относится смерть на войне. В наше вре­мя, когда ведение ограниченных военных действий стало непре­менной составляющей нашей внутренней политики, направлен­ной на сохранение целостности России при наличии огромных центробежных сил, число погибших стало исчисляться десятка­ми тысяч в год. Особенно прискорбным можно считать то, что при этом из жизни уходят люди самого деятельного и производительного возраста — наша мо­лодежь. И гибнут они, в основном, по причине некомпетентно­сти нашего генералитета, несогласованности в действиях ру­ководства силовых структур. А как расценить продажу бое­припасов армейскими начальниками чеченским боевикам?.. Воистину, как справедливо говорил Хазанов, перефразируя из­вестное выражение «сила есть — ума не надо», нам не нужны сильные руководители, нам нужны умные руководители. Толь­ко при таком условии можно рассчитывать на достойное буду­щее России.

И, наконец, последняя причина смерти, по В. Далю, — уме­реть случайною, несчастною смертью; смертью от случая, приключения... От несчастных случаев не застрахован никто. Согласно статистике, на первом месте по «производительности» такого варианта смерти стоят бытовые случаи, на втором — ДТП (дорожно-транспортные происшествия), на третьем — произ­водственные... Здесь необходимо отметить неосторожность са­мих пострадавших, их веру в то, что «авось, пронесет». Мать, проносящая кастрюлю с кипятком над головой младенца; па­рень, лихо прыгающий с моста в воду; пешеход, перебегающий дорогу в неустановленном месте; автомобилист, солидно «при­нявший на грудь» и все-таки севший за руль; строитель, пре­небрегший каской; прораб, не проверивший подмостки... и т. д. и т. п. Все они — поставщики статистических единиц в печальную графу «несчастные случаи со смертельным исхо­дом». Так что здесь буквально все определяется «человеческим фактором», хотя и технический иногда имеет место быть.

                                       

                                              Проблема умирания

Вероятно, каждому, кто по долгу службы часто сталкивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти.

Прежде всего, следует отметить, что смерть также индивидуальна, как и жизнь. Хотя первоочередная задача врача снять боль, хотя понятно, что это не единственное, что можно сделать для больного.

Конечно, хороша та смерь, которая происходит в стадии принятия смерти, в так называемой стадии примирения. Действительно, чем больше больной боролся за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее боролся, тем труднее наступление смерти.

Известно также, что больному требуется получить так называемое разрешение психологическое разрешение на смерть. Умирающий должен «созреть» для принятия смерти и разрешить себе умереть.[14]

Близость смерти часто ставит вопрос о необходимости оповестить больного о ее приходе. Однако, по нашему мнению, больные сами получают информацию о своем состоянии от окружающих и во многих случаях скрывают ее от них же.

Больной должен получить разрешение от своих родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а трансситуативно. Родственники, казались бы смирившиеся с мыслью о потере, вдруг в последний момент, могут воспрепятствовать происходящему и попытаться «удержать» своего близкого, тем самым, затягивая агонию. В этом случае, необходимо попросить оставить умирающего на непродолжительное время одного, этого короткого времени хватает для того, чтобы больной умер.

Разрешение на смерть больной должен получить и от врача, и тот медсестер, находящихся рядом. Об этом не говорится вслух, но этому помогает последнее прикосновение, держание за руку, иногда чтение молитв (даже про себя, не вслух), что помогает почувствовать умирающему это прощальное разрешение принять свой уход.

Нередко больные должны получить разрешение от священника. Принятие святых даров, иной раз крещение, в последний момент позволяет больному получить прощение за жизненные ошибки и разрешение уйти.[15]

Наконец, самое главное, больной должен получить разрешение на смерть у самого себя.

В умирании необыкновенно важным становится понятие чистой совести. Вот когда прощание становится синонимом прощения. Неоплаченные долги, непрощенные обиды мешают спокойному уходу. Порой долгая и тяжелая агония, исполненная психологических переживаний, воплощает эту борьбу за «не так прожитую жизнь».

Стадия принятия смерти, ограниченно включающая так называемое разрешение на уход, может свидетельствовать о достаточно качестве ухода больного.

Для спокойной смерти больному в не меньшей степени необходимо ощущение чувства исполненного долга по отношению к близким людям, когда оно простился с родными, переговорил с близкими, отдал последние распоряжения, высказал последние просьбы., написал завещание. Понятие завещания здесь выходит за рамки простых распоряжений о наследстве. Само поведение умирающего, может являть собой своеобразное завещание, так как служит примером, моделью для близких. Укажем на еще одно чувство – это ложный стыд, присутствующий в отношениях родственников и уходящего. Конечно, разговор о завещании несет на себе весть о возможной близкой смерти, но, сталкиваясь со следствиями этого умолчания, сохранения приличий можем говорить о последующих печальных, необратимых последствиях для родных людей.[7]

Важно помнить еще об одном надежном критерии работы – это улыбка. В момент смерти очень важно чтобы не «уходили в себя», могли сосредоточиться не на себе, а на окружающих и …не были суровы по отношению к ним. Улыбка – это дар признательности, которого удостаиваются немногие.

Теперь попробуем описать тяжелую смерть.

 Ложь о диагнозе и прогнозе – это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном уме и понимании того, что с ним происходит.

Второй момент, делающий умирание тяжелым, а агонию мучительной, - это ожидание родственников, которые не приходят.

Третьим – является наличие боли, которую бывает невозможно снять. Следует отметить, что в момент умирания психологическая боль часто преобладает над физической, которая ослаблена интоксикацией и общим истощением организма.

Отчаянная борьба за жизнь у больного, который «не смирился» и не обладает информацией о смерти, также отягощает его уход.

Примерно в 40 – 50 случаях у больных отмечается предсмертная тоска. Она не купируется лекарствами, она не является эквивалентом боли. Ее нельзя отожествлять с депрессией, в ней – прощание и печаль расставания, в ней итог и оценка жизни.

Другим моментом, отягощаемым смерть, является одиночество. В этот момент приближающейся смерти человек нередко пытается вынести оценку не только самому себе, но и своим взаимоотношениям, а порой, гонит от себя и так называемых близких, поняв, что это чужие для него люди. Близкими остаются те, кто способен разделить с ним последнюю в жизни трапезу. И такими нередко остаются работники хосписа.

Очень важно дать почувствовать умирающему, что он не один. Здесь хочется привести пример служения больному из книги известного священника и врача.

«В начале войны я был хирургом в полевом госпитале, и в моем отделении умирал молодой солдат. Я его, конечно, посещал днем; а какой-то вечер подошел, взглянул на него, и мне стало ясно, что он не жилец. Я его спросил: «Ну, как ты себя чувствуешь?» Он на меня взглянул глубоко, спокойно (он был крестьянин, поэтому в нем была такая тишина полей, тишина лесов, тишина неспешной жизни) и мне сказал: «Я сегодня ночью умру». Я ответил: «Да, сегодня ты умрешь. Тебе страшно?», «Умирать мне не страшно, но мне так жалко, что я умру совершенно один. Умирал бы я дома- при мне были бы и жена, и мать, и дети, и соседи, а здесь никого нет…» Я говорю: «Нет, неправда, я с тобой посижу». - «Ты не можешь просидеть со мной целую ночь».- «Отлично могу!». Он подумал, сказал еще: «Знаешь, даже если ты будешь здесь сидеть, пока мы разговариваем, я буду сознавать твое присутствие, а в какой-то момент я тебя потеряю и уйду в это страшное одиночество в момент, когда страшнее всего умирать». Я ответил: «Нет, не так. Я с тобой рядом сяду. Сначала мы будем разговаривать, ты мне будешь рассказывать о своей деревне; дашь мне адрес своей жены. Я ей напишу, когда ты умрешь; если случиться, навещу после войны. А потом ты начнешь слабеть, и тебе будет уже невозможно говорить, но ты сможешь на меня смотреть. К тому времени я тебя за руку возьму. Ты сначала будешь открывать глаза, и видеть меня, потом закроешь глаза и уже меня видеть не сможешь, уже не будет сил открывать их, но ты будешь чувствовать мою руку в своей руке или свою руку в моей. Постепенно ты будешь удаляться, и я это буду чувствовать, и периодически буду пожимать твою руку, чтобы ты чувствовал, что я не ушел, я здесь. В какой-то момент ты на мое пожатие руки ответить не сможешь, потому что тебя здесь уже не будет. Твоя рука меня отпустит, я буду знать, что ты скончался. Но ты будешь знать, что до последней минуты не был один». Так и случилось».

Хотелось бы упомянуть еще об одном наблюдении, которое закреплено в традиционных пословицах и поговорках, типа: «Рад бы в рай, да грехи не пускают», «Муки совести – это то, что невозможно исправить и от чего невозможно избавиться», «Спокойная совесть дает умиротворенную смерть» и т.п.

 Опираясь на народную мудрость, неминуемо приходишь к мысли о важнейшей необходимости умирающего – исповедоваться. Психотерапевтическая поддержка в лице священника является оптимальным шансом, который дает возможность умереть легко.

Хочется горько посетовать об утраченных традициях – причитаниях, песнях, молитвах, колокольном звоне, которые так смягчали тяжесть последней минуты умирающего. В не меньшей мере были целительны и для его близких.

 

                         Динамика психологических реакций умирающего.

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти (часто в результате неизлечимой болезни) можно подразделить на ряд этапов:

Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс.[14] Она описала следующие 5 (пять) психологических этапов умирающего:

Фаза отрицания болезни (анозогнозическая): - больной отказывается принять свою болезнь («Нет. Не я»). Самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным и родственником. В зависимости от того, насколько человек может взять событие под свой контроль, и на сколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче.

По мнению Хегарти, эта начальная стадия является начальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

Фаза протеста (дисфорическая): - вытекает из вопроса, который ставит себе больной («Почему именно я?»). Отсюда возмущение и гнев на окружающих и, вообще, на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства во вне.

Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень тяжело. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленных по сути дела не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

Фаза торга (аутосугестивная): - происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это, прежде всего, просьбы к врачам, относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к богу с обещаниями смирения и послушания. Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.

Фаза депрессии - больной с течением времени неизбежно становиться печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевания («Чем же я это заслужил?») Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функцией важных для целостного «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций. Другой вид депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается, как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном, воспринимаются как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. У родственников возникает чувство вины за свое поведение, и, даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Врачу и психологу стоит помочь ухаживающим за больным, преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающему. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнения по возможности любых желаний больного хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

Фаза принятия смерти (апатическая): - это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути.

Бывает, правда и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, и, смирившись с судьбой, вдруг все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. В этой фазе надо создавать уверенность у больного, что он не останется наедине со своей смертью. В зависимости от своего духовного потенциала, врач может привлечь на помощь религию.

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависит от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности и прочих обстоятельств. Фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Также наблюдалось реакции практически полное выпадение умирающего из реальности. Это может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающих интоксикаций, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть больных в терминальной стадии находится под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего, наркотиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь, психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми неожиданным горем родственниками. «Правдивость» у постели больного – есть всеобщая тенденция современности. Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него, как представителя научной школы, являются неприемлемыми. Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Желательно, чтобы больной и родственники находились на одинаковом информационном уровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи. Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциональным вопросам о свободе и ответственности, смысле жизни. Клиенты могут часто задавать себе этот вопрос от 30 до 40 лет. Такой вопрос может быть задан и консультанту. Однозначного ответа на этот вопрос не существует.

В. Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт не может указать больному, в чем заключается смысл жизни. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл, и, даже более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и в любых обстоятельствах, благодаря возможности найти смысл даже в страдании. В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативные стороны человеческого существования, в частности трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой».[45]