Синдром церебрастенического инфантилизма

Основным содержанием этого синдрома у детей с ПНР было сочетание явле­ний психической незрелости с относительно легкой психоорганической симп­томатикой: церебрастеническим и гипердинамическим синдромом. Повышен-'

146

щи истощаемооть, нарушения произвольной концентрации внимания, гипера* fiiiuiocTb накладывали специфический отпечаток на явления психическою ин финтилизма. Эмоциональные реакции наряду с незрелостью характеризовались мы раженной лабильностью, неустойчивостью. У многих детей отмечались не­глубокие спонтанные колебания настроения, связанные с флюктуациями урон Ни работоспособности и психического тонуса. В периоды снижения последнего у детей заметно падала дифференцированность эмоциональных реакций. В НО Ной обстановке дети легко терялись, давали реакции тормозного типа. Недо< та Точность волевых процессов сопровождалась истощаемостыо побуждений И выстрой пресыщаемостью интересов. При усилении астении интеллектуальная продуктивность детей значительно снижалась, что усугублялось «инфантильно И к пическими» нарушениями памяти. У детей, учившихся в школе, успевае­мость была очень неровной: двойки чередовались с пятерками. Усвоенные на-|ыки (школьные или речевые) очень медленно автоматизировались, ДОЛГО Ь(i а вались непрочными.

Примеры

Саша М., 8 лет 6 мес, обследован в специальной школе для детей с задерж­кой психического развития. Учится в 1-м классе. Предшествующий год учился в 1-м классе массовой школы: не успевал по письму и чтению, слабо успе­вал по математике.

Из анамнеза: родители здоровы, отец —- переученный левша, злоупотреб­ляет алкоголем, имеет образование 7 классов. У матери среднее специаль­ное образование. Мальчик от первой физиологической беременности, вто­рых родов, протекавших стремительно (3 часа). При рождении закричал сразу. Вес при рождении — 3400,0 г. Раннее развитие протекало с задер­жкой: первые слова появились в 1 год 2 месяца, фразовая речь — с 3 лет, сидеть начал с 7 месяцев, ходить — с 1 года 2 месяцев. До года не болел, после года перенес корь, скарлатину. По характеру всегда был застенчи­вый, очень обидчивый, неуравновешенный, болезненно самолюбивый. С детьми общается избирательно. До поступления в школу был левшой, но с 7 лет родители начали переучивать его.

Клинико - психологическое исследование. В контакт вступает, но отвечает односложно. Ребенок держится скованно, крайне нерешительно. В пове­дении несамостоятелен, малоинициативен. Эмоционально лабильный: лег­ко меняется настроение, быстро переходит от смеха к слезам. В игровой ситуации становится намного активнее, живее, инициативнее. Речь корот­кими фразами, бедная по словарному составу. При построении высказыва­ния испытывает затруднения в подборе слов и их согласовании. Звукопро-изношение дефектное: искажает С, Ш и Щ (межзубные), заменяет Р и Л на полумягкое Л. Слоговая структура без грубых нарушений. В речи встреча­ются немногочисленные аграмматизмы: в падежных окончаниях путает скло­нения, допускает ошибки в согласований с числительными («пять ведра», «шесты стулов»).

Запас знаний ограничен. Владеет простыми обобщающими понятиями (до­машние животные, овощи, фрукты). Самостоятельно подбирает аналогии, выделяет общие признаки, предметов с опорой на помощь взрослого (кош-

147

ка ~ мышка, рояль — скрипка). При определении различии затрудняется. Складывает рассказ из 4 картинок, но составить по ним устный расскЦ самостоятельно не может: только с опорой на наводящие вопросы. Из BtpJ бально-логических субтестов методики ABM-WISC наиболее низкие резуль­таты мальчик получил в субтестах «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Воспроизвести даже простые звуковые ритмы (треху-дарные) мальчик не смог. Исследование вербализации пространственных представлений показало, что мальчхк не умеет оперировать речевыми кон«струкциями с предлогами НАД, ПОД, ПО, МЕЖДУ, ПЕРЕД, ПОЗАДИ, не понимает грамматических конструкций с предлогами ПОД, НАД, ПЕРЕД, Из прилагательных, обозначающих протяженность предметов, в активном словаре ребенка имеются только слова ТОЛСТЫЙ и ТОНКИЙ, а остальные недифференцированно заменяются наименованиями БОЛЬШОЙ/МАЛЕНЬ­КИЙ.

Во время исследования мальчик быстро астенизировался, с видимым уси­лием концентрировал внимание на заданном вопросе. Особенно быстро утомление нарастало при выполнении вербальных заданий. Количествен­ные представления сформированы. Прямой порядковый счет до 18. В об­ратном счете затрудняется. Выполняет счетные операции только в преде­лах первого десятка. Чтением и письмом не владеет совсем.

Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:

NN субтестов:       1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Шкальные оценки: 5 8 6 9 4 3 8  10 17 10 8 8

Общий интеллектуальный показатель — 85, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 101.

Неврологически: без очаговой симптоматики. Моторно неловок. Оральная диспраксия.

Клинический диагноз. Тотальное недоразвитие речи, параалалический вариант. Синдром артикуляционной диспраксии. Дисграмматизм. Алексия, дисфазический вариант. Аграфия. Синдром церебрастенического инфан­тилизма.

Синдромы невропатоподобного и органического инфантилизма у детей с неосложненными формами ПНР встречаются, по нашим наблюдениям, весь­ма редко. Среди наших испытуемых они составляли 23%. Значительно чаще они имелись у детей, первичное недоразвитие речи которых было осложнено выраженным психоорганическим синдромом или умственной отсталостью.

Невропатоподобный вариант органического инфантилизма

Данный синдром по клинической картине весьма приближалсяк «органи­ческой невропатии» С. С. Мнухина (1968). Характерным для таких детей было сочетание инфантильных черт личности с аффективной неустойчивостью, по­вышенной раздражительностью, упрямством, негативизмом, явлениями гипер­динамического синдрома (Исаев Д, Н., Каган В. Е., 1978, Ковалев В. В., 1979)/

некоторых ДвТвЙ ИЗ ЭТОЙ подгруппы, наоборот, преобладали тормозные pe­ll ции со снижением побуждений, некоторой отгороженностью, фобически-ш переживаниями. Именно у таких детей мы встречали особенно резко выра-i еиную логофобию, «фобию чтения» или «школьную фобию». В ряде случаев ипцобные состояния осложнял элективный мутизм. У многих в раннем или напкольном возрасте наблюдались невропатические или неврозоподобиые р.нстр.ойства: диссомнии (затруднения засыпания, извращение цикла «сон— | || шретвование», снохождения), ночной энурез, заикание, ночные страхи, гики и мр. В конфликтных ситуациях дети давали реакции отказа, пассивного про­пета или агрессии. Дети с неврозоподобным вариантом инфантилизма были | i ионны фиксации на патологических поведенческих реакциях. Нередко это провоцировалось репрессивной тактикой воспитания дома или в школе.

П римеры ______________________________ ^______________________________________

Игорь О., 5 лет 5 мес. Поступил в речевое отделение ДПБ № 9 в связи с. нарушениями звукопроизношения.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Мальчик от первой беремен­ности, в первую треть которой у матери неоднократно повторялись присту­пы бронхиальной астмы! Роды в 38 нед., по темпу стремительные. Ребенок родился с весом 3400,0 г. Закричал сразу. Раннее психомоторное и рече­вое развитие протекало без отклонений. В 2 года перенес сотрясение го­ловного мозга.

Клинико - психологическое исследование. Мальчик легко вступает в кон­такт. Эмоциональные реакции живые, но недостаточно дифференцирован­ные, несколько уплощенные. Неусидчив. Все время находится в движении-. Речевая активность высокая. Речь развернутыми фразами, грамматически правильная (по требованиям возраста). Дефектно произношение звука Р — увулярное. Слоговая структура не нарушена. Задание «Повторение фраз» выполняет лучше средней возрастной нормы (повторил фразу длиной в 22 слога при норме 19±4,9). При подборе антонимов трудностей не испыты­вал (83% правильных ответов). При неудачах замыкается, перестает отве­чать. При общении со взрослыми недостаточно проявляется чувство дис­танции. Недостаточно критичен к собственным ошибкам. Склонен к пере­оценке своих возможностей.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена»: интеллектуальное развитие соответствует уровню 90 центиля (то есть выше среднего).

Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:
NN субтестов:       1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Шкальные оценки: 11 17 14 11 7 12 10 12 8 7 9; 7 Общий интеллектуальный показатель — 103, вербальный интеллектуаль­ный показатель— 113, невербальный интеллектуальный показатель— 92. Неврологическое обследование: сглаженность носогубной складки справа. Мышечная сила в правой руке меньше левой. Сухожильные рефлексы D > S.

 

148

149

| ' II I | II I Ц И Ч' И Ч Г. I i 1\ И I • II ivi и | VI4PI " WfMlrtl........

Оральный праксис нарушен: заданные движения и позы цыполняет неточ­но, плохо удерживает позу.

Клинический диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи. Синд ром артикуляционной диспраксии, дисфонетический вариант. Синдром не­вропатического инфантилизма.

Приведенный случай иллюстрирует наиболее легкие варианты невропати­ческого инфантилизма. Наряду с ними у наших испытуемых встречались и зна­чительно более тяжелые.

Примеры

Лена М., 8 лет 1 мес, обследована в специализировнной школе № 3 для детей с тяжелыми нарушениями речи. Девочка начала обучение в этой школе в связи со значительным отставанием в речевом развитии. Из анамнеза: у матери и брата девочки речевые расстройства. Девочка родилась от второй физиологической беременности, вторых родов, проте­кавших без осложнений. Вес при рождении — 4000,0 г. Закричала сразу. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Первые слова появи­лись с 1 года, фразы — после 4 лет. Перед школой 1 год посещала рече­вую группу детского сада.

Клинико - психологическое исследование. Девочка в контакт вступает, но держится скованно, очень робко. Эмоционально депримирована. В играх с детьми активна, эмоциональна. Очень стеснительна. Речевая активность значительно снижена, избегает пользования речью.

Выражена логофобия. Внушаема, несамостоятельна. Эмоциональные ре­акции недостаточно дифференцированы. В речи пользуется короткими, аграмматичными фразами: «Кошка побежала мышки», «Бегает на коньки». В потоке речи много нерегулярных звуковых замен. Изолированно все зву­ки произносит правильно. В многосложных словах грубо искажает слого­вую структуру. Не может повторить серии из 3 слогов: МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА. Понимание речи существенно не страдает, но оценить правильность деформированных грамматических конструкций и найти ошибки не может. Словарный запас беден (дефицит — 24%). Подбор антонимов значительно затруднен: 30% верных ответов. Скрытый смысл сюжетных картинок и их 1 серий понимает, но сама составить рассказ по серии картинок не может: нуждается в,наводящих вопросах. Расположить серию (рассказ) из 3 кар­тинок в правильной последовательности может самостоятельно, а из 4 — только с организующей помощью.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена» (детский вариант): результат превышает 90 центиль, что соответствует ин- ] теллектуальному развитию «выше средней нормы». Исследование интел­лекта по методике ABM-WISC:

NN субтестов:     1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Шкальные оценки: 3 10 6 4 5 7 11 7 14 12 10 11

Общий интеллектуальный показатель — 88, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 106.

Нсиролшнч!-' ки: девиация языка влево. Падун,им щеки хуже < Ирана. (,i п.\ женность правой носогубной складки. Зажмуривает глаза справа хуже. Иначе говоря, прослеживается слабость иннервации в зоне правого лицевого нерва. Сухожильные рефлексы: коленные — S > D, ахилловы —■ D = S, биципи-тальные — S > D. Выражена оральная апраксия (губ и языка). Пальцевой праксис и гнозис нарушены с обеих сторон, но хуже слева. Ведущая мо­торная рука — правая (по всем пробам), моторная нога — левая, опорная нога — левая, глаз — неустойчивая латерализация.

Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи, алалический вари­ант. Синдром моторной алалии. Синдром невропатического инфантилизма.

Ядерный вариант органического инфантилизма

Дети с органическим инфантилизмом, как уже отмечалось выше, были весь-ми редки среди тех, кто страдал первичным недоразвитием речи. В основном мы наблюдали этот синдром у умственно отсталых детей-логопатов или у «мик-• щи», в клинической картине которых явления ПНР сочетались с тяжелым in ихоорганическим синдромом. Как отмечала еще Г. Е. Сухарева (1965), по-Юбные состояния особенно затрудняют дифференциальный диагноз парци-.ни.пых форм дизонтогенеза, таких как первичное недоразвитие речи или за-цержки психического развития с олигофренией.

У данной категории детей психоорганический синдром был представлен в |цде наиболее тяжелых своих разновидностей. Эмоциональный фон характе­ризовался преобладанием мрачного настроения с раздражительностью и гнев-пиюстью или, наоборот, имел вид благодушно-веселого, эйфоричного состо­яния. У всех таких детей эмоциональные реакции отличались недостатком мшости, бедностью содержания, недифференцированностью, уплощеннос-i ыо. Мотивационная сфера также включала проявления дефицитарности: бед­ность, однообразие интересов и слабость побуждений. Наряду с этим изредка встречались такие расстройства влечений, как пиромания, клептомания или Оулимия. Они отличались ранним началом (в 4—5 лет), стойкостью и резис­тентностью к терапии. В других случаях у детей с ПНР и органическим инфан­тилизмом можно было наблюдать такие неврозоподобные синдромы, как се-иестопатически-ипохондрический и депрессивно-дистимический.

Дети с вышеописанной психопатологической картиной обычно были труд­ны в поведении: двигательно расторможены, аффективно неустойчивы, иног­да агрессивны. Их шалости нередко приобретали брутальный характер, а игры с другими детьми заканчивались конфликтами и драками. Отмечались спон­танные колебания аффекта, иногда достигавшие степени дисфории.

Мышление детей с органическим инфантилизмом характеризовалось инер­тностью, ригидностью, иногда персевераторностыо. Кроме несформирован-ности вербально-логических когнитивных функций в ряде случаев исследова­ние интеллекта обнаруживало западения ряда невербальных способностей. Данное обстоятельство значительно подрывало адаптационные способности детей и ухудшало компенсацию речевых расстройств.,

Обычно в таких ситуациях функциональный диагноз (то есть степень деза­даптации) о казы вался достаточ но тяжелы м.

 

150

151

ГЛЛМЛ ■!. Cl'.M I1W I II И.Л И 1'.ДИГЛ.1 МП (IWl IT,'III Г Д! 1'H

Примеры _____________________________________________________________ I

Алеша Г., 7 лет 8 месяцев. Обследован в областной речевой школе, куд|| поступил в связи с отставанием в речевом развитии. Учится в 1-м класса! Согласно школьной характеристике, на уроке непоседлив, крайне отвлека-1 ем. На уроках иногда громко разговаривает. В общении с детьми неураи новешен, иногда вспыльчив. На переменах возбужден, расторможен.

Анамнез: наследственность отягощена по речевой патологии: мать и отец а детстве имели речевые нарушения. Матери и сейчас при волнении стано­вится трудно строить устные высказывания. Мать и отец в школе слабо успевали. Образование у матери 7 классов, у отца — 8 классов. У мальчи­ка 2 брата, которые страдают умственной отсталостью и недоразвитием ' речи. Мальчик от третьей физиологической беременности, третьих стреми­тельных родов. Закричал сразу. Сидеть начал в 6 месяцев, ходить — в 11 ме­сяцев. Первые слова появились в 2,5 года, фразы — к 6 годам. На первом году был крикливый, беспокойный. Перенесенные заболевания: до 1 года острая пневмония, ОРВИ, после 1 года — 3 пневмонии, частые ОРВИ. По характеру всегда был нетерпелив, требователен, вспыльчив. Двигательно очень подвижный, моторно неловкий. При возбуждении махал кистями рук, как крылышкам,и.

Соматоневрологически: телосложение правильное, но инфантильно-гра-цильное. По росту отстает от возраста на 1 год. Череп гидроцефальной формы (несколько выдаются лобные бугры, сильно развита венозная сеть на висках). Окружность головы — 51,0.

Зрачки S>D. Язык по средней линии, беспокойный. Сглажена левая носо-губная складка. Перетягивает правый угол рта. При вытянутых руках и за­крытых глазах беспокойство пальцев. Сухожильные рефлексы: коленные —■'■'] S>D, ахилловы — D=S. Координационные пробы выполняет.

Прыгает на двух ногах хорошо, на одной — неловко. Пальцевая моторика грубо нарушена: не может без контроля зрения воспроизвести позы паль­цев по подражанию. Пробу «Кулак-ребро-ладонь» не смог выполнить. Пробу «Завязывание 5 пар нитей» выполнил за 2 мин. 42 с, то есть значительно дольше нормы. При исследовании моторики губ и языка обнаруживается оральная апраксия с трудностями воспроизведения поз как в статике, так и < в динамике.

Психопатологическое обследование. Легко вступает в контакт. Привет­лив. Эмоционально лабилен. Беспечен, из-за своих неудач не огорчается. Эмоциональные реакции стереотипны, недостаточно дифференцированы. При выполнении заданий легко соскальзывает на побочные ассоциации, начинает фантазировать. Склонен к рассуждательству.

Темп психической деятельности замедлен. Склонен к застреванию. Неусид­чив, отвлекаем, не может долго сосредоточиться на одном виде деятельно­сти. Пассивно подчиняем. С интересом относится к игровым заданиям, но контроль правильности их выполнения слабый.

Обращенную речь понимает в полном объеме. Собственная речь — корот­кими фразами. Нарушено произнесение почти всех мягких согласных. За­мены Б -+ П, Д..—► Т, Ч — * V, Р -+ Л'. Нарушено произнесение йотирован-

152

 

ных гласных. Изолированно исо туки нрои.икх.т праиилыт. И мпоих; ложных слонах многочисленные замены зпукои, пропуски слогов. Фразы грубо аграмматичны: «безали за мыськи» (побежали за мышкой), «хотели та кусают» (хотели ее съесть), «он привязал веевку к деево» (он привязал веревку к дереву). При выполнении теста на оценку правильности грамматических конструкций допускал от 23% до 40% ошибок. Макси­мальное число ошибок — при исправлении деформированных падежных конструкций. При составлении рассказа по серии из 3 картинок затруднял­ся при установлении логической и временной последовательности собы­тий.

Обобщающими понятиями владеет слабо: посуда (-), одежда (-), цветы (-), домашние животные: собака, конь, коза, овчарка, крокодил, слон. Количе­ственные представления сформированы. Количественным счетом владеет в пределах 5. Элементарными временными понятиями владеет. Обследование интеллектуальных способностей по методике Равена — IQ = 104, то есть уровень средней нормы. Исследование интеллекта по методи­ке ABM-WISC:

Общий интеллектуальный показатель — 78, вербальный интеллектуальный показатель — 75, невербальный интеллектуальный показатель — 86. Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи. Алалический вари­ант. Моторная алалия. Синдром органического психического инфантилиз­ма. Пограничная интеллектуальная недостаточность.

Кроме описанных выше облигатных психопатологических синдромов у де­тей с HP наблюдались и другие, факультативные синдромы. Их перечень при­веден в таблице 5. Мы не выявили каких-либо клинических особенностей про­явления этих синдромов у детей с недоразвитием речи по сравнению с классическими описаниями (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, Ковалев В. В., 1985,1995). Поэтому их клиническое описание мы считаем воз­можным опустить.

Приведенный обширный перечень специфических и неспецифических сим­птомов и синдромов свидетельствует о том, что форма психического дизонто-генеза, именуемая в обобщенной форме «недоразвитием речи», представляет собой сложное полисиндромное образование. Проявления незрелости, дефи-цитарности обнаруживаются на самых разных уровнях и в разных сферах со-матопсихической организации ребенка. Тот, что это обстоятельство до сих пор не стало для специалистов очевидным, объясняется, видимо, тем, что многие годы изучение патологии речи у детей велось исключительно в педагогичес­ком и психолого-педагогическом русле исследований.

Систематика недоразвития речи у детей

Глава 5

Без преувеличения можно сказать, что разработанность, степень дифферен­цированное™ систематики отражает зрелость научной дисциплины. Сложность разработки классификации речевых расстройств у детей заключается в том, что сам предмет изучения мультидисциплинарен, а развитие систематики ведется в рамках одной-двух научных дисциплин раздельно, независимо друг от друга. Последние полстолетия в России некоторое развитие претерпела только педа­гогическая классификация, созданная в русле логопедических исследований. Все существующие классификации аномалий речевого развития могут быть разделены на две категории: клинические и психолого-лингвистические, ко­торые иногда называют педагогическими. Иногда первые называют клинико-педагогическими, что не совсем верно. Два таких столь разных подхода, как педагогический (то есть ориентированный на практику воздействия, обучения) и клинический практически не соединимы. То, что в диагностическое заклю­чение могут входить дефиниции, взятые из разных классификаций, еще не оз­начает, что в этом случае происходит интеграция двух разных классификаций в некую третью, соединяющую признаки обеих.

Клинические классификации базируются на нозологическом, синдромологи-ческом и патогенетическом принципах. В качестве самостоятельных единиц в таких классификациях выделяются состояния, имеющие патогномоничную симптоматику, известный механизм и патогенез, отличающие их от других со­стояний. Соответственно, клиническая классификация включает следующие виды нарушений речевого развития у детей: дислалию, ринолалию, дизартрию (в зарубежной литературе используют более точный термин — «дизартрия раз­вития»), моторную алалию, сенсорную алалию, дисграфию и дислексию. Следует признать, что не все из перечисленных диагностических категорий в полной мере отвечают вышеприведенным принципам клинической классифи­кации. Например, механизмы и патогенез дисграфии и дислексии до настоя­щего времени до конца неизвестны. Даже критерии отграничения от сходных состояний остаются предметом дискуссий. Клиническая классификация вклю­чает еще нарушения голоса и темпоритмической организации речевого акта -

шикание, тахнтншю, ирлдилалию. Последние виды расСХрОЙСТВ, строго ГОВО ря, не относятся к нарушениям речевого развития. Их симптоматика не имеет принципиальных отличий в случаях рано и поздно возникшего расстройства, Иге остальные перечисленные выше нарушения принципиально ОТЛИЧ8ЮТ! Я от приобретенных форм патологии речи у взрослых как по симптоматике, так И по механизмам.

Близкой по принципиальной основе является классификация, приведен пая в руководстве (Morley M., 1972). В ней выделены следующие рубрики: и) расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства ар тикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты арТи куляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубО-Чв люстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание, ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Как от­мечает автор, классификация носит исключительно рабочий характер. Од­нако она представляет интерес как показатель представлений о природе не­доразвития речи у детей. По существу, большинство случаев нарушений развития языковых способностей автор связывает с умственной отсталостью, хотя и рассматривает их в одном ряду с афазией развития, дислексией и дис-графией. На этом этапе развития логопатологии все случаи избирательного недоразвития речи, обозначаемые как афазия развития, делились на две ка-тегории: экспрессивные нарушения и импрессивные нарушения (Zangwill О., 1978, Rapin I., Wilson В., 1978). Случаи недоразвития экспрессивной речи некоторые авторы группировали следующим образом: а) дизартрии, б) нару­шения произношения недизартрического характера, в) нарушения языка и синтаксиса (Benton A., 1978). Здесь просматривается оппозиция «моторное» -«языковое», которая в явной или скрытой форме присутствует во многих бо­лее поздних классификациях. Дискуссионным считается вопрос о правом г р ности включения детей с фонологическим недоразвитием в группу SL1 (Leonard L., 1998). Подобное противопоставление по существу близко к тому, что породило оживленную полемику в афазиологии по вопросу о природе афферентной моторной афазии, проблеме дифференциации симптомов апракто-агностического и языкового уровней нарушения при афазиях (Лу-рия А. Р., 1969, 1975, Винарская Е. Н., 1971). На наш взгляд, такой патогене­тический, нейропсихологически ориентированный подход имеет принципи­альное значение для дифференциальной диагностики и классификации форм недоразвития речи у детей.

Еще одним примером клинических классификаций, в котором выделена речевая патология у детей, является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1994, содержащая раздел «Специфические рас­стройства развития речи» (шифр F80). В этой общей рубрике выделяются сле­дующие категории нарушений речевого развития:

F80.0. Специфическое расстройство артикуляции. В примечании указыва­ется синонимичность этого обозначения термину «специфическое фонологи­ческое расстройство». В качестве критериев диагностики приводятся следую­щие признаки:

 

154

155

ГЛАВА 5. СИСТИМАТИКА I i 1-Д о 1'Л 1 it 111II м 1ММИ У ДВТ8Я (вВЩЛЙ ЦЩ'ОИЛТОЛОГИЯ)

П артикуляционные (фонологические навыки), определяемые по стандан тезированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возрасти щ бенка;

П артикуляционные (фонологические навыки) по меньшей мере на 1 стаи дартное отклонение ниже невербального коэффициента интеллектуал!» ности (КИ) при определении по стандартизированным тестам;

□ экспрессивная речь и понимание, определяемые по стандартизирован ному тесту, находятся в пределах 2 стандартных отклонений для возраст ребенка;

□ отсутствие неврологических, сенсорных или физических нарушений которые прямо влияют на звуковую продукцию речи, нет и общего рас стройства развития (F84.-)¹⁶;

□ наиболее часто используемый — критерий исключения. Невербальный ко эффициент умственного развития по стандартизованному тесту ниже 70.

F80.1. Расстройство экспрессивной речи:

,□ навыки экспрессивной речи, определяемые по стандартизированном тесту, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

□ навыки экспрессивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклоне ние ниже невербального КИ при определении по стандартизированны тестам;

□ рецептивная речь, определяемая по стандартизированному тесту, нахо дится в пределах 2 стандартных отклонений от возраста ребенка;

□ использование и понимание невербального общения и функции имажи нативного языка" находятся в пределах нормы;

□ отсутствие неврологического, сенсорного или физического нарушения которое прямым образом влияло бы на разговорный язык, нет здесь общего расстройства развития (F84.-);

□ наиболее часто используемый критерий исключения: невербальный коэффициент умственного развития по стандартизированному тесту ниже 70.

F80.2. Расстройство рецептивной речи (это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи):

□ понимание речи, определяемое по стандартизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

□ павыки рецептивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклонение ниже невербального КИ при оценке по стандартизированным тестам;

¹⁶ Имеются в виду такие психические расстройства, как ранний детский аутизм и клинически
близкие состояния.

¹⁷ Имажинативный тык — имеется в виду любая система языковых символов неречевого харак­
тера (пиктограммы, жесты и др.).

ГЛЛНЛ 5, СИСТ1          Н1<Д<>гл:иш ПИЫ'ГЧП У Д»ТВИ (оыцлн иш мил шиш ни)

П отсутствует неврологическое, сенсорное или физическое нарушение, которое прямым образом влияет на рецептивную речь, не отмечаются критерии общего расстройства развития (F84.-);

□ наиболее часто используемый — критерий исключения: невербальный КИ по стандартизированному тесту ниже 70.

Психолого-лингвистические классификации построены на основе психологи-екого и лингвистического подходов к описанию нарушений речи у детей. В их снове лежат психолингвистические представления о процессе порождения речи ли структурные модели системы языка. Соответственно, принципом катего­ризации является выделение языкового уровня или предполагаемого нейролин-гнистического механизма, который нарушен в наибольшей степени или, с точки фения авторов, занимает центральное положение в структуре дефекта.

Первой попыткой систематизировать клинические формы недоразвития речи с нейролингвистических позиций стала лингвистическая классификация форм плалии В. К. Орфинской (1963). Поскольку в тот период термин «алалия» трак­товался очень широко, предметом этой классификации можно считать «общее» или тотальное недоразвитие речи. По структуре эта классификация является многоуровневой. Формы алалии группируются на основе таких таксономичес­ких признаков, как первичность/вторичность генеза, гностико-праксический/ языковой уровень ведущих механизмов, моторное/сенсорное звено речевой си­стемы, тотальность/избирательность структуры дефекта. Важным представля­ется взгляд автора на сложность структурной организации клинической карти­ны при недоразвитии речи. Автор первой поняла полифакторную природу механизмов, формирующих состояние недоразвития речи. Сложность построе­ния данной классификации, некоторая эклектичность в принципах системати­ки затрудняли ее использование, и к сожалению, она осталась невостребован­ной. Дальнейшего развития это направление в детской логопедии многие годы не получало. В классификации В. К. Орфинской были заложены идеи, которые в полной мере можно было бы развить лишь при современном уровне развития психолингвистики, когнитивной психологии, нейролингвистики.

Определенную преемственность (по отношению к методологии В. К. Ор­финской) демонстрирует исследование моторной алалии и классификация «аномалий речевого развития» Е. Ф. Соботович (1985, 1987). Эта классифика­ция тоже многоуровневая по своей структуре. Тот факт, что оба исследователя с интервалом в 20 лет обратились к многоуровневому принципу классифика­ции, свидетельствует о серьезных основаниях для этого. Оба автора поняли, что сложное и полиморфное по проявлениям недоразвитие речи у детей не­возможно классифицировать, ориентируясь на один какой-либо признак. Та­кое «стереоскопическое» видение состояния недоразвития речи усложняет как диагностику, дифференциальную диагностику, так и понимание механизмов. Поэтому многоуровневые или многоосевые классификации при' всем их совершенстве с трудом входят в практический обиход специалистов. Логопе­ды-практики предпочитают пользоваться упрощенными схемами. Эта тенден­ция к упрощению обнаруживается, к сожалению, даже в учебных пособиях по логопедии.

 

156

157

ГЛАВА 5. СИСТЕМАТИКА НВДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ.................. ШЛИ ЛОГОПАТОЛОГИ|Я)

Предметом классификации Е. Ф. Соботович стало первичное недоразвитие речи. По типу нарушений (в нейропсихологическом понимании) автор выделяв ет: а) нарушения, обусловленные «дефектами усвоения языковых знаков и спов собом оперирования ими» и б) нарушения, обусловленные «дефектами фор* мирования гностико-праксических навыков и реализации языковых знаковое По форме нарушения первый тип представлен «языковыми формами алалии»,Я второй — «недоразвитием речи (апраксической алалией)». Несмотря на неко«1 торые терминологические неточности («недоразвитие речи» — более широком в сложившейся традиции трактовки этого термина и менее определенное по-Я нятие, чем алалия), такое разделение представляется принципиально важными и логичным. Нельзя не отметить, однако, что в этой классификации наглядна проступает конфликт устаревшей трактовки термина «алалия» и нового понив мания природы этого расстройства, выраженного автором в термине «языко-1 вые формы алалии». Это чувствовал и В. А. Ковшиков (1985), предложивший иной термин — «экспрессивная алалия» для того, чтобы подчеркнуть отличия нового содержания диагностического понятия «моторная алалия» и устаревв шей трактовки этого термина как синонима «недоразвития речи». В современ* ном понимании «моторная алалия» является первично языковым нарушение ем. Поэтому термин «апраксическая алалия» представляется внутренне! противоречивым. Вслед за другими авторами (Белова-Давид Р. А., 1972, Гуров вецГ. В., 1975) Е. Ф. Соботович выделяет два варианта «апраксической алалии»: 1) вследствие кинестетической апраксии и 2) вследствие кинетической апрак-сии. Поскольку артикуляторная апраксия (точнее, диспраксия) проявляется в] нарушении звукопроизношения, то подобная дихотомия видится не вполнИ мотивированной: этот механизм не имеет отношения к лексико-грамматиче-и скому недоразвитию. Новым представляется выделение при «языковой форме $ алалии» двух вариантов: с парадигматическими нарушениями и с синтагматике ческими нарушениями. Оно базируется на различении в лингвистике двух ти-1 пов языковых операций: парадигматических и синтагматических и соответв ственно двух типов нарушений, впервые описанных при афазии вслед зав Фердинандом де Соссюром R. Jacobson (1971), а позже — А. Р. Лурия (1975Ш «Первичную задержку формирования речи» автор относит к языковым нару-я шениям и называет ее «параалалией». Таким образом, Е. Ф. Соботович выде-1 ляет три формы недоразвития речи: «языковая форма алалии», «параалалия» и 1 «апраксическая алалия».

Разработанная в 60-е годы сектором логопедии Института дефектологии! АПН СССР так называемая психолого-педагогическая классификация в прак-1 тическом отношении оказалась для логопедов весьма удобной (Левина Р. Е., | 1965, 1968). Она помогала им выбрать магистральные направления в коррек-ционной работе. С научной же точки зрения в сравнении с уже опубликован-1 ной классификацией В. К. Орфинской это был шаг назад. Принцип система- ] тизации в этой классификации предельно прост и описателен. Группировка I производится в соответствии с тем, какой уровень системы языка у ребенка \ нарушен. Соответственно выделяются следующие виды нарушений формиро-1 вания языковых средств: «фонетическое нарушение речи», «фонетико-фоне- j матическое недоразвитие речи» (ФФНР) и «общее недоразвитие речи» (ОНР).

ГЛАВА •,. < И1 ч.мши НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ (ОПЩАЯ.................................. ОПАТОЛОРИЯ1

дополнительной качественной характеристикой состояния речевой системы 1,1 точнее — лексико-грамматической сферы) и фактически показателем тяже-I in отставания в формировании этой сферы языка у детей с ОНР стала треху-I ювневая система оценки развития речи (или недоразвития речи). Из трех пер­вый — самый элементарный, затем идут второй и третий. Как показатель l гепени отставания в речевом развитии эти градации используются до сих пор. Однако реально они «работают» (то есть объективно отражают степень отста­вания в развитии лексико-грамматической сферы) только в возрастном диа­пазоне старше 5 лет. Например, у ребенка 5 лет с первым уровнем развития речи состояние расценивается как тяжелое. Однако тот же по качественным показателям уровень у детей в возрасте 2 лет будет являться нормой.

В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания представлена несколько дополнен­ная версия психолого-педагогической классификации. Выделены две большие группы состояний: нарушение средств общения и нарушение применения средств общения. Первая группа включает: 1) фонетико-фонематическое не­доразвитие речи, 2) общее недоразвитие речи. Вторая группа включает только одно расстройство — заикание. Следует отметить, что в данной версии клас­сификации отсутствует давно и широко употребляющаяся категория — «фо­нетическое недоразвитие речи». В последние годы в качестве дополнения была предложена еще одна рубрика — «лексико-грамматическое недоразвитие» (Корнев А. Н., 1994, Лалаева Р. И., 2000).

За рубежом психолого-лингвистическая систематика нарушений речи у де­тей развивалась неколько в другом направлении. В рамках группы состояний, обозначенных как «специфическое нарушение языка» (SLI), выделяются две его формы: а) с нарушением экспрессивной и импрессивной («рецептивной») речи (RE-SLI) и б) с нарушением преимущественно экспрессивной речи (E-SLI) (Leonard L., 1982). Из группы детей с последней формой SLI вычленя-яется подгруппа с резко выраженной тенденцией к использованию инфини­тивных форм глагола (без грамматического маркирования времени глагола) — SLI, who show Extended Optional Infinitives (SLI-EOI) (Rice M., Wexler K, 1998).

В качестве примера более комплексных систематик можно привести клас­сификацию I. Rapin и D. Allen (1988). Авторы делят популяцию детей с недо­развитием речи на следующие категории:

О фонологически-синтаксический синдром с оральной апраксией или без нее;

□ тяжелый экспрессивный синдром с сохранным пониманием речи; П вербальную слуховую агнозию;

□ аутистический синдром с мутизмом; О аутистический синдром с эхолалией;

□ синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма;

□ синдром синтаксически-прагматических нарушений.

Такая классификация, будучи лингвистической по форме, описательна по сути. Описательная характеристика производится на основе синдромологичес-кого подхода. В этом смысле данная классификация альтернативна классифи­кации L. Leonard — М. Rice. Последняя является конвергентной по логичес­кому принципу организации: варианты SLI должны сохранять основные

 

158

159

ГЛЛПЛ 1. СИСТЕМАТИКА НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДВТВИ см.шли qunniniw/iui nni

дефинитивные признаки SLI. Классификация Rapin — Allen дивергента и своей логической сути. Выделенные синдромы не объединяют какие-ли^-общие родовые характеристики (кроме принадлежности к классу «речевые и рушения»). Помимо этого, в последней классификации есть некоторая экл тичность: наряду с лингвистическими таксономическими признаками испо зуются и психопатологические (например, наличие аутизма или его отсутстви Она интересна тем, что в ней выделены формы недоразвития речи, неизве ные, не описанные в российской логопедии. Это такие расстройства, как «с дром семантически-прагматических нарушений без аутизма» и «синдром си таксически-прагматических нарушений».

Как уже было отмечено, при обилии разных классификаций речевых ра стройств у детей, ни одной из них не удалось вместить достаточно большо число значимых параметров, характеризующих состояние психоречевой сфе ры в целом. В большинстве классификаций используется одномерная шкале оценок, не создающая условий для междисциплинарного синтеза знаний о предмете. В результате одно и то же явление в разных классификациях обозна­чается по-разному, а некоторые состояния вообще могут не иметь адекватного обозначения. В связи с этим представители разных дисциплин (например, врач и логопед) нередко, обсуждая одно и то же явление, смешивают терминологи­ческие и содержательные различия. Иначе говоря, разные наименования не всегда означают смысловые различия. Подобное положение дел приводит к разобщенности как в рамках коррекционной педагогики, так и в ситуациях взаимодействия психологов, лингвистов, врачей в изучении этого круга про­блем, в принятии экспертных решений, при оказании практической помощи, Назрела необходимость создания классификации, построенной на принципи­ально иных позициях. Она должна стать основой междисциплинарного взаи­модействия. Для этого в ней должны быть соединены несколько разных про­странств признаков. Рассматривая ребенка с отклонением в речевом развита" как субъекта с широким кругом разнородным проблем (коммуникативных когнитивных, социальных, психопатологических, медицинских, соматопсихо логических), мы должны в рамках многоосевой классификации определить ег место в каждом пространстве признаков. В таком случае диагноз становитс не просто ярлыком, а моделью проблемной ситуации и одновременно сжато программой потенциальных направлений оказания помощи.

Попыткой создать такой прецедент является разработанная нами система тика состояний недоразвития речи у детей. Она построена на нескольких базо вых принципах: а) клинико-патогенетическом, б) многомерном подходе к ди­агностике, в) мультидисциплинарном подходе к характеристике явлений и г) системно-функциональном подходе в оценке состояния в целом.

Клинико-патогенетический принцип построения классификации означает, что симптоматика при недоразвитии речи рассматривается в контексте целостной картины патологии развития ребенка, с учетом этиологии и патогенеза, внут­ренне закономерной взаимосвязи речевых и неречевых симптомов (Сухаре­ва Г. Е., 1955, Ковалев В. В., 1985).

Многомерный подход к диагностике означает использование одновременно нескольких осей или категориальных пространств, что необходимо для много-

Горонней характеристики состояния психического дизоитогеи! и

чает М. В. Воловик (1977), необходимость преодоления одпостиротих m ■ушпико-психопатологического диагноза осознавалась и психиатрии панно Интересную концепцию многомерного диагноза предлагал еще Е. Kretschmoi (|'И9). Элементы многомерной диагностики содержатся в принятой ВОЗ в 1994 г. Международной классификации психических и поведенческих рае I i ройств¹ (МКБ, 10-й пересмотр). По мнению многих видных психиатров, мио 111мерная диагностика имеет несомненную эвристическую ценность (Воловик

М. В., 1977).

Мультидисциплинарный подход означает, что в диагностической характеристи­ке I IP будут использованы концептуальные средства и методы нескольких дис­циплин, имеющих отношение к изучению данной проблематики: клинической i кихиатрии, когнитивной психологии, возрастной психологии, нейропсихологии, ишопедии и психолингвистики. Это позволит интегрировать знания об изучае­мом предмете, накопленные во всех перечисленных научных дисциплинах.

Системно-функциональный подход к диагностике существенно дополняет вышеперечисленные принципы систематики. Он подразумевает оценку фун­кциональной системы языка и речи в, целом и отдельных подсистем с точки прения ее эффективности как средства коммуникации. Функциональный ди­агноз подразумевает системный анализ уровня и характера дисфункции, от которых зависит адаптивное поведение ребенка (Воловик М. В., 1977). Поня­тие функционального диагноза впервые в отечественной психиатрии было сформулировано Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947). Оно включает такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагиро­вания, вторичные психогенные образования (Ковалев В. В., 1985). Функции нальный диагноз особенно необходим для оценки состояния детей с недораз­витием речи, так как нередко степень отставания в развитии речевых функций не совпадает со степенью психологической дезадаптации.

Предлагаемая классификация систематизирует лишь нарушения экспрессив­ной речи и не охватывает расстройств голоса и темпо-ритмических характерис­тик речи, изучение которых не входило в задачи настоящего исследования.